□ 李俠

一、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景分析

普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)是指在地方政府及相關(guān)主管部門指導(dǎo)下，由各類保險(xiǎn)公司進(jìn)行商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，俗稱“惠民?！?。自2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）以來，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，成為保險(xiǎn)業(yè)最受矚目的熱點(diǎn)。

(一)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)生是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的需要

商業(yè)健康保險(xiǎn)一直是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，2009年《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出的多層次醫(yī)療保障體系，即是“以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充”。2015年，深圳推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，是國(guó)內(nèi)首個(gè)真正意義上的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，突破了傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)在門檻和覆蓋范圍等方面的限制，為豐富和健全補(bǔ)充醫(yī)療保障體系作出了有益探索。2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出“要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”；2020年《意見》明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”?！兑庖姟愤€首次對(duì)政府的醫(yī)療保障責(zé)任給出了相對(duì)清晰的界定，即政府“保障基本”，在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之下，只能提供“公平適度”的醫(yī)療保障?！兑庖姟烦雠_(tái)后，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要性更加凸顯，緊迫性前所未有，因此要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”，以盡快形成對(duì)基本醫(yī)療保障的有效補(bǔ)充，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來快速發(fā)展期。

(二)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)有助于提升廣大人民群眾醫(yī)療保障水平

2021年，國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度正式建立，明確了醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍等，且各地原則上不得再出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策，至此，“公平適度”保障的基本水平已經(jīng)給定。那么，廣大群眾在基本之上的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)如何解決？這種風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，每個(gè)人都可能面對(duì)，甚至陷入困境。在政府責(zé)任定位及清單制度的約束下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以完全承擔(dān)高額費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，中央提出的民生保障“七有”目標(biāo)中，“病有所醫(yī)”對(duì)保障人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生健康的需求提出了新的要求，特別是要解決好因病致貧、因病返貧的問題。這就需要政府及主管部門從更高層面考慮，統(tǒng)籌利用好市場(chǎng)及社會(huì)資源，使政府、市場(chǎng)跟社會(huì)組合起來形成合力。因此，在第一層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上，需要一個(gè)盡量普惠的商業(yè)健康保險(xiǎn)來補(bǔ)充，幫助化解不確定的高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，并整體規(guī)劃、協(xié)同發(fā)展，最終共同實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

(三)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)體現(xiàn)了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展方向

盡管普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)仍屬于商業(yè)保險(xiǎn)，但是已超越了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的范疇，其覆蓋的群體是屬地范圍內(nèi)的基本醫(yī)保參保人，且采取團(tuán)體承保和團(tuán)體一致費(fèi)率的定價(jià)方式，保費(fèi)低廉，因此具有鮮明的公共性和普惠性，包含了普惠金融、普惠保險(xiǎn)的要素，體現(xiàn)了“金融向利”與“金融向善”的融合。因此，在多層次醫(yī)療保障體系中，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)可以發(fā)揮與其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同的作用，是助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”和共同富裕的重要嘗試，也是當(dāng)前最具中國(guó)特色的、和基本醫(yī)保緊密銜接的創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)生和保險(xiǎn)科技的發(fā)展密不可分?；ヂ?lián)網(wǎng)及平臺(tái)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展促使商業(yè)保險(xiǎn)出現(xiàn)了很多變化，傳統(tǒng)的代理人銷售模式也逐漸改變，最終出現(xiàn)了普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)這種新的形態(tài)。參保人可以通過互聯(lián)網(wǎng)投保，極為便利，保險(xiǎn)公司可以減少代理人展業(yè)，縮減渠道成本，再加上政府的信用背書，得以迅速推廣。尤其是在2021年保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入大幅下滑的背景下，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展也說明其是加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的創(chuàng)新之舉，是盡快完善全民大病保障需求的有效手段，也代表了新時(shí)代中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)明確方向。

二、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀及特點(diǎn)

(一)發(fā)展現(xiàn)狀

自2015年深圳首次試點(diǎn)，到目前在全國(guó)大部分城市上線，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速，并呈現(xiàn)“多地開花、逐步下沉”的態(tài)勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2021年底，已有近60家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27個(gè)省參與了100余個(gè)“惠民?！表?xiàng)目，保障人數(shù)超過8000萬，保費(fèi)規(guī)模超過80億。以江蘇省為例，現(xiàn)有“惠民?！碑a(chǎn)品多達(dá)27種，除淮安市以外，其他12個(gè)地市均推出了城市定制的“惠民?！碑a(chǎn)品。2021年12月，江蘇省推出了省內(nèi)首個(gè)省級(jí)層面的“惠民保”產(chǎn)品——“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”，受到廣泛關(guān)注。

本文選取深圳“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”、蘇州“蘇康?！比齻€(gè)產(chǎn)品，簡(jiǎn)要比較在政府不同的參與程度下，“惠民?！碑a(chǎn)品運(yùn)行模式的具體實(shí)踐差異。

1.制度設(shè)計(jì)不同。深圳的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”是由深圳市人社部門通過政府采辦、合同委托的方式進(jìn)行，政府部門深度參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)及全過程管理，是典型的政府主導(dǎo)型產(chǎn)品。“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”則由江蘇省醫(yī)保局指導(dǎo)、江蘇省銀保監(jiān)局監(jiān)督、11家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承保，屬于政府指導(dǎo)型產(chǎn)品，政府部門指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)并參與宣傳推廣。蘇州“蘇康?！?020年12月發(fā)布，2021年進(jìn)行了產(chǎn)品升級(jí)優(yōu)化，政府僅在網(wǎng)站發(fā)布了信息，是一款較為純粹的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司獨(dú)立承保運(yùn)營(yíng)。

2.籌資機(jī)制不同。三個(gè)產(chǎn)品保費(fèi)具有一定差異性，深圳最初年收費(fèi)僅為20元/人，2019年后調(diào)整為30元/人，“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”為158元/人/年，“蘇康?！睘?9元/人/年。從參保繳費(fèi)方式看，深圳具有一定的“半強(qiáng)制性”，對(duì)基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額在一定標(biāo)準(zhǔn)以上的居民，由社保部門直接從個(gè)人賬戶中扣劃，余額不足的居民可向承保公司自行繳納，不愿參保的居民則需要另行申請(qǐng)，享受低保的居民由民政等部門統(tǒng)一辦理，保費(fèi)由基本醫(yī)保支付；“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶余額或個(gè)人自愿購買兩種方式繳費(fèi)；“蘇康?！眲t僅通過個(gè)人自愿購買方式參保。

3.保障內(nèi)容不同。從保障范圍看，深圳僅保障醫(yī)保目錄內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)和特藥費(fèi)用，“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”“蘇康?！钡谋Ｕ戏秶鷦t更為廣泛，除醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付部分報(bào)銷外，還包括醫(yī)保目錄外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、特定藥品保障及增值服務(wù)等。從免賠額和報(bào)銷比例看，深圳免賠額統(tǒng)一設(shè)置為1萬元，報(bào)銷比例均為70%，且住院醫(yī)療費(fèi)未設(shè)置報(bào)銷封頂線；而另兩個(gè)產(chǎn)品則區(qū)分醫(yī)保內(nèi)、外及是否有既往癥等作出差異化規(guī)定，醫(yī)保內(nèi)免賠額一般低于醫(yī)保外，醫(yī)保內(nèi)的報(bào)銷比例高于醫(yī)保外，非既往病患者報(bào)銷比例高于既往癥患者，且都設(shè)置了最高賠付額。

(二)主要特點(diǎn)

從目前已經(jīng)推出的產(chǎn)品看，普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的普惠性和創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.覆蓋全，保費(fèi)低。一般只要是屬地范圍內(nèi)基本醫(yī)保的參保人員都可以自愿參保，不區(qū)分年齡、戶籍、職業(yè)、健康狀態(tài)等?！盎菝癖！钡亩▋r(jià)通?！耙怀且宦省保粋€(gè)城市統(tǒng)一一個(gè)保費(fèi)水平，且整體較低，地域性鮮明，屬于典型的“城市定制型”商業(yè)保險(xiǎn)。如江蘇省各市產(chǎn)品價(jià)格約在100元/年左右，且部分產(chǎn)品支持個(gè)人醫(yī)保賬戶余額支付，提高了投保和繳費(fèi)的便利性。

2.多重保障、杠桿率高。相比于“百萬醫(yī)療”等產(chǎn)品，“惠民?！钡母軛U率更高。以“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”為例，參保人可享受醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分65%-77%的賠付比例，醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材55%-67%的賠付比例，還可額外享受重特大疾病45%的二次報(bào)銷和罕見病用藥保障，累計(jì)保障額度最高可達(dá)320萬元。

3.既往癥可?？少r?！盎菝癖！痹趨⒈?duì)象和保費(fèi)定價(jià)方面一般不對(duì)既往癥人群作特別限定，無需健康告知、無需體檢，部分產(chǎn)品甚至對(duì)既往癥人群給予了優(yōu)惠政策。如“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”對(duì)既往癥被保人與非既往癥人群賠付比例差異只有10%，且若首次購買本產(chǎn)品時(shí)為非既往癥患者，之后連續(xù)參保的，即可按非既往癥人群享受賠付待遇。

三、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

目前，大多數(shù)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品啟動(dòng)時(shí)間相對(duì)較短、經(jīng)驗(yàn)積累少，運(yùn)營(yíng)模式、保障責(zé)任、資金管理、費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)、增值服務(wù)等仍處于探索階段，在如何保持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與積極性、提高群眾的參保率，如何有效地控制風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展等方面，仍面臨諸多值得關(guān)注的問題。

(一)政府職能定位有待進(jìn)一步明晰

普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)多在地方醫(yī)保部門或地方政府支持下推動(dòng)落地，有一定的政府信譽(yù)背書，但是對(duì)于政府在其中究竟承擔(dān)何種職能和作用，并無定論。當(dāng)前，各地政府在“惠民?！敝械膮⑴c程度并不相同，有的介入較深、占據(jù)主導(dǎo)地位，由政府部門直接采購或者發(fā)布正式指導(dǎo)文件，中標(biāo)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)、自負(fù)盈虧；也有的政府參與甚少，僅發(fā)布相關(guān)信息或掛名，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)市場(chǎng)化運(yùn)作。政府角色的不明晰也給了部分保險(xiǎn)公司假借政府名義進(jìn)行宣傳之機(jī)，騙取消費(fèi)者信任。從國(guó)家層面看，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于是否支持“惠民?！钡陌l(fā)展并沒有明確表態(tài)，說明“惠民保”自身仍有很大的改進(jìn)空間。

普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的商業(yè)健康險(xiǎn)，政府在其中的角色定位及職責(zé)邊界是什么？政府是否有參與甚至主導(dǎo)的必要性？如果政府強(qiáng)力主導(dǎo)、動(dòng)員參保，是否會(huì)導(dǎo)致和基本醫(yī)保的邊界混淆？如果政府僅為參與者，如何參與，是以醫(yī)保局為主參與還是銀保監(jiān)系統(tǒng)主導(dǎo)參與，抑或是兩個(gè)部門協(xié)同參與？這些問題都需要進(jìn)一步研究明確。

(二)法律法規(guī)和指導(dǎo)政策有待進(jìn)一步完善

目前，各地“惠民?！碑a(chǎn)品尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的運(yùn)作模式，為了搶占市場(chǎng)，部分城市甚至出現(xiàn)了“一城多保”，即多家保險(xiǎn)公司在同一個(gè)城市推出不同的普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，特別是在待遇保障政策方面，出現(xiàn)了無序競(jìng)爭(zhēng)的跡象。如人群劃分有的按在職、退休劃分，有的按有無病史劃分；有的產(chǎn)品只保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)的，有的只保障目錄外，且起付線、封頂線、報(bào)銷比例都不一樣；特殊藥品目錄制定范圍不一，有的是黑名單，有的是白名單等。

2021年，銀保監(jiān)會(huì)針對(duì)“惠民?！碑a(chǎn)品快速增長(zhǎng)過程中出現(xiàn)的問題，發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），主要從強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律四個(gè)方面作出了原則性規(guī)定。但對(duì)于政府部門特別是醫(yī)療保障部門的職責(zé)作用、“惠民?！碑a(chǎn)品未來的發(fā)展等，并沒有做出明確規(guī)定，頂層制度的設(shè)計(jì)依然相對(duì)滯后，實(shí)操層面的具體指導(dǎo)政策也依然不夠明確。

(三)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力有待進(jìn)一步增強(qiáng)

1.定價(jià)不充分。大部分“惠民保”產(chǎn)品定價(jià)都在百元以內(nèi)，有些地區(qū)出臺(tái)制定的保障方案缺乏充分的數(shù)據(jù)積累和科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未將經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、基本醫(yī)保政策、保險(xiǎn)費(fèi)率水平、投保人群規(guī)模等基本要素考慮在內(nèi)，也未深入開發(fā)、利用各類醫(yī)療數(shù)據(jù)資源進(jìn)行精算定價(jià)。低保費(fèi)和低門檻可能會(huì)帶來嚴(yán)重的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，即帶病體大規(guī)模進(jìn)入，風(fēng)險(xiǎn)敞口大，存在虧損與不可持續(xù)的隱患。

從近兩年江蘇“惠民保”運(yùn)營(yíng)情況來看，參保覆蓋率和市場(chǎng)推廣情況并不盡如人意，以省內(nèi)最早的“惠民?！碑a(chǎn)品“南京惠民?！睘槔?，2018年推出，年保費(fèi)為49元/人，2019年投保人數(shù)為39.5萬，總保費(fèi)收入為1935.5萬元。上市一年內(nèi)，共受理了3185單理賠案件，總賠款接近1420萬元，賠付率為73.4%。較高的賠付率再加上本身的運(yùn)營(yíng)成本，保險(xiǎn)公司可能收支相抵，或者是保本微利。深圳“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”一直處在虧損邊緣，上海“滬惠保”也出現(xiàn)了幾個(gè)月就賠付幾個(gè)億的情況，“惠民保”的賠付可能面臨賠不出去和賠穿底兩個(gè)極端。

另一方面，若保險(xiǎn)公司為規(guī)避自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)而提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)迫使低風(fēng)險(xiǎn)投保人群逐漸退出市場(chǎng)，相反地，高風(fēng)險(xiǎn)投保人群將會(huì)占領(lǐng)市場(chǎng)，“惠民?！睒I(yè)務(wù)將陷入高保費(fèi)—高賠付的惡性循環(huán)，擾亂市場(chǎng)秩序，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)公司退出。

2.保障程度有限。從保障程度看，由于具有普惠性質(zhì)，“惠民?！钡谋Ｕ铣潭认啾乳T檻更高的百萬醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)而言，仍顯不足。有限的保障力度再加上與預(yù)期不匹配的實(shí)際理賠金額會(huì)讓投保人對(duì)“惠民?！钡男Ф扰c信度產(chǎn)生疑慮，致使參保人獲得感不強(qiáng)，續(xù)保意愿下降，也會(huì)影響其可持續(xù)發(fā)展。

3.服務(wù)能力不足。相對(duì)于其他類型的商業(yè)保險(xiǎn)而言，“惠民?！睒I(yè)務(wù)受眾基數(shù)大、范圍廣，這要求承保公司投入成本建設(shè)完善的信息系統(tǒng)，打通與醫(yī)保系統(tǒng)之間的信息通道，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，同時(shí)，對(duì)投保客戶咨詢、理賠處理效率和服務(wù)能力也提出了更高的要求。在實(shí)際運(yùn)作過程中，相當(dāng)一部分承保公司還存在政策宣傳不到位、業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)欠缺、風(fēng)控能力不足等諸多問題，行業(yè)服務(wù)水平參差不齊，服務(wù)能力可持續(xù)性難以保障。

(四)不同區(qū)域發(fā)展程度有待進(jìn)一步平衡

目前“惠民?！碑a(chǎn)品以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，但是又不具備同以市地級(jí)統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)保制度框架一致的特點(diǎn)，導(dǎo)致“一城一策”，難以規(guī)范。不僅在籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍和比例等基本要素設(shè)計(jì)方面可能出現(xiàn)權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，也導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)有限的參保人員呈分散化趨勢(shì)，大數(shù)法則的作用難以充分發(fā)揮，加重了保險(xiǎn)公司的賠付成本壓力，個(gè)別產(chǎn)品甚至上線僅一個(gè)月就宣布下限，不僅浪費(fèi)了保險(xiǎn)資源，也損害了消費(fèi)者權(quán)益。

此外，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府的支持力度和居民保險(xiǎn)意識(shí)、居民年齡結(jié)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用分布等多種因素的不同，“惠民?！钡陌l(fā)展呈現(xiàn)一定的區(qū)域不均衡性。如江蘇蘇南地區(qū)目前在售的產(chǎn)品較多，保障水平普遍較高，有些還做了市場(chǎng)細(xì)分，推出了普通款、升級(jí)款、全面款的差異化產(chǎn)品，而蘇北地區(qū)“惠民?！碑a(chǎn)品市場(chǎng)發(fā)展則相對(duì)滯后。

四、普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的建議

普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社商融合型創(chuàng)新普惠金融產(chǎn)品，是健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的新生業(yè)態(tài)，尚未形成成熟穩(wěn)定的業(yè)務(wù)模式，因此，要進(jìn)一步完善制度政策框架、產(chǎn)品設(shè)計(jì)及運(yùn)營(yíng)服務(wù)，促進(jìn)普惠補(bǔ)充醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

(一)明確政府的職能定位

1.政府指導(dǎo)監(jiān)督。從普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生的宏觀背景及政策意義分析，其本意是政商合作的具有中國(guó)特色的商業(yè)保險(xiǎn)，既不能把其險(xiǎn)定義為政策性保險(xiǎn)，限制定價(jià)，抽空利潤(rùn)空間，打擊保險(xiǎn)公司的積極性，也不能由保險(xiǎn)公司任意定價(jià)，以至無法實(shí)現(xiàn)普惠性的基本定調(diào)。因此，要把握政府介入的尺度，明確政府指導(dǎo)、監(jiān)督的角色和定位，通過政府部門的指導(dǎo)、背書和監(jiān)督，打破投保人的信任壁壘，擴(kuò)大參保規(guī)模，避免消費(fèi)者權(quán)益和政府公信力受損。

2.多部門協(xié)調(diào)配合。建議協(xié)調(diào)多部門職責(zé)，建立健全普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)管理監(jiān)督體系。醫(yī)保局作為建立和完善多層次醫(yī)療保障體系的主管部門，應(yīng)發(fā)揮管理責(zé)任，聯(lián)合其他相關(guān)政府部門，牽頭對(duì)“惠民?！碑a(chǎn)品進(jìn)行統(tǒng)籌指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)服務(wù)等進(jìn)行相對(duì)統(tǒng)一和規(guī)范，并作為“惠民?！敝Ц抖俗h價(jià)主體，與保險(xiǎn)公司進(jìn)行議價(jià)，確定雙方的職能職責(zé)、支付內(nèi)容和方式，以及超支分擔(dān)機(jī)制等。此外，銀保監(jiān)會(huì)應(yīng)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作，制定具體可行的保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入資格和監(jiān)管規(guī)則，建立健全風(fēng)險(xiǎn)研判和監(jiān)控體系，促進(jìn)其健康發(fā)展。

(二)完善政策設(shè)計(jì)及監(jiān)管措施

1.明確市場(chǎng)定位。在多層次醫(yī)療保障體系中，大病保險(xiǎn)、普通商業(yè)健康險(xiǎn)與普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)都屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而且在保障內(nèi)容上應(yīng)形成互補(bǔ)銜接的的關(guān)系。大病保險(xiǎn)本質(zhì)上仍屬于社會(huì)保險(xiǎn)，籌資和運(yùn)作均依托基本醫(yī)保進(jìn)行，主要對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的大病設(shè)定一定報(bào)銷比例，對(duì)目錄外費(fèi)用則保障不足。普通商業(yè)健康險(xiǎn)則是完全商業(yè)性質(zhì)，投保人按照合同約定的費(fèi)率、保障范圍投保，通常保費(fèi)高、賠付條件嚴(yán)格。而普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)雖然本質(zhì)上仍是商業(yè)保險(xiǎn)，但在參保對(duì)象、參保條件、保費(fèi)和保障范圍等方面更具有普惠性，因此需要專門的制度政策予以指導(dǎo)和監(jiān)管。建議首先在政策層面明確普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位，著力強(qiáng)化其區(qū)別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和普通商業(yè)健康保險(xiǎn)的錯(cuò)位保障屬性，適當(dāng)控制其附加保障屬性，達(dá)到有效補(bǔ)充基本醫(yī)療不足的目的。

2.完善指導(dǎo)政策和運(yùn)行機(jī)制?？偨Y(jié)各地“惠民保”的實(shí)施與成效，歸類分析存在的問題與成因，基于政府、保險(xiǎn)公司、投保人等視角，制定、調(diào)整、完善配套政策。制定明確的市場(chǎng)總體設(shè)計(jì)和科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，堅(jiān)持保本微利、便民利民的運(yùn)營(yíng)原則和政策導(dǎo)向，指導(dǎo)行業(yè)自律，引導(dǎo)參與主體形成有序競(jìng)爭(zhēng)的良性循環(huán)。進(jìn)一步完善經(jīng)營(yíng)主體的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，引進(jìn)更多的優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)公司以“共保體”“聯(lián)保體”模式開展承保業(yè)務(wù)，有效分散和均衡保險(xiǎn)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)造穩(wěn)健發(fā)展的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。要細(xì)化市場(chǎng)行為監(jiān)管要求，對(duì)銀保監(jiān)會(huì)《通知》列示的“保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)”等9個(gè)重點(diǎn)查處的問題進(jìn)一步明確，突出產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

(三)科學(xué)精準(zhǔn)制定費(fèi)率

1.堅(jiān)持精算定價(jià)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)由純保費(fèi)和附加保費(fèi)構(gòu)成，其中純保費(fèi)主要由歷史賠付額決定，附加保費(fèi)則是保險(xiǎn)公司招攬?jiān)摌I(yè)務(wù)的渠道成本和承保、理賠及其他各類客戶服務(wù)等管理成本的總和，“惠民?！蹦壳皢我毁M(fèi)率的做法顯然不符合精算原理。建議定價(jià)時(shí)充分考慮既往醫(yī)保數(shù)據(jù)，相應(yīng)人群未來索賠率和平均索賠額等規(guī)律，針對(duì)不同年齡段、不同風(fēng)險(xiǎn)人群的特點(diǎn)采取差異化定價(jià)。此外，建議通過引入科技平臺(tái)、政府動(dòng)員宣傳、與社保信息共享等“互聯(lián)網(wǎng)+”“科技+”“政府+”方式，盡可能降低渠道成本，有效降低附加保費(fèi)。

2.控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。在費(fèi)率精算的基礎(chǔ)上，還要建立費(fèi)率逐年調(diào)整機(jī)制和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，才能始終保證其費(fèi)率的充足與合理性。如根據(jù)投保人上一年的出險(xiǎn)狀況，采用經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率方式?jīng)Q定次年的投保費(fèi)用；對(duì)參保人中的特定個(gè)體實(shí)行嚴(yán)格的個(gè)案管理；從嚴(yán)審核相關(guān)資料，減少過度醫(yī)療、保險(xiǎn)欺詐問題等。此外，應(yīng)盡快建立并動(dòng)態(tài)調(diào)整能夠適應(yīng)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄，規(guī)范賠付責(zé)任范圍，并將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用等動(dòng)態(tài)納入保障范圍，使高額醫(yī)療費(fèi)用賠付的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)始終可控。

(四)優(yōu)化產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)模式

1.鞏固提高統(tǒng)籌層次。建議探索逐步鞏固提高普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)階段可通過推廣“共保體”“聯(lián)保體”模式，在提升保障的同時(shí)分散賠付風(fēng)險(xiǎn)。條件成熟后，鼓勵(lì)相關(guān)省份更多的推出省級(jí)“惠民?！碑a(chǎn)品，加強(qiáng)責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑，提高資金籌集、管理和使用的效率，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。

2.建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制。精確、有效的數(shù)據(jù)是產(chǎn)品設(shè)計(jì)和健康管理的有力支撐，對(duì)差異化的產(chǎn)品、服務(wù)設(shè)計(jì)及控費(fèi)優(yōu)化至關(guān)重要，建議加快推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，不斷完善社保數(shù)據(jù)與商保數(shù)據(jù)的共享機(jī)制。一方面，醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等聯(lián)合加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，探索建立數(shù)據(jù)對(duì)接系統(tǒng)，提升數(shù)據(jù)獲取能力。另一方面，逐步加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)多渠道合作方式，推動(dòng)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)共享，以支持基于醫(yī)保數(shù)據(jù)的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

3.提高服務(wù)能力。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，積極參與普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保有利于樹立品牌形象，擴(kuò)大客戶基礎(chǔ)，承接更多項(xiàng)目，也便于獲取大量投保數(shù)據(jù)，完善精算基礎(chǔ)。因此，建議保險(xiǎn)公司抓住“惠民?！钡陌l(fā)展契機(jī)，進(jìn)一步提高服務(wù)能力，一方面因地制宜，探索研發(fā)差異化、個(gè)性化、有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，破除供給端與需求端之間的壁壘，達(dá)到產(chǎn)品有市場(chǎng)、需求有對(duì)接的效果，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。另一方面，不斷提升穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)能力，暢通咨詢和投訴舉報(bào)渠道，建立健全跟蹤回訪制度，依法保護(hù)消費(fèi)者個(gè)人信息安全，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，以滿足消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。