劉連濤 戎帥 李浩 甄可培 周曉彬 李鋒 馮建書 李克偉

肱骨外髁骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺骨折，主要由肱骨外髁帶肱骨小頭、肱骨外上髁和部分滑車骨骺引起的肘部骨折，發(fā)病人群常見(jiàn)于5～12歲兒童，發(fā)病率約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的17%[1]，是僅次于肱骨髁上骨折的的第二大常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)骨折[2,3]。兒童肱骨外髁骨折有Jakob、Milch和Weiss等多種分型方法，但Jakob分型在臨床上應(yīng)用較多，而根據(jù)肱骨外髁骨塊位移和旋轉(zhuǎn)情況，Jakob分型又可細(xì)分為JakobⅠ型(骨折塊移位<2 mm，軟骨鉸鏈完整)、JakobⅡ型(骨折塊移位2～4 mm，骨折累及到關(guān)節(jié)面，骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn))和JakobⅢ型(骨折塊移位>4 mm，存在骨折塊翻轉(zhuǎn))。肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈的完整性決定了JacobⅠ型肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性[4]，雖然Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折位移最小(骨折移位<2 mm)，但即使采用石膏充分制動(dòng)，也可能出現(xiàn)骨折的二次移位，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，11%的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折患者在接受石膏固定后出現(xiàn)了移位，之后采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)予以治療[5]。為減少這種情況的出現(xiàn)，醫(yī)生需要采用不同的檢測(cè)方法明確骨折情況。據(jù)報(bào)道，骨折的真正移位程度常會(huì)高于標(biāo)準(zhǔn)的X線檢查[6]；在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)斜位片上，骨折的移位程度明顯高于標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片[7]。此外，單純X線檢查無(wú)法顯示兒童肱骨遠(yuǎn)端的軟骨，更無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估軟骨鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?，難以確定Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折是否需要手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)造影憑借操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，在兒童膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病的診斷過(guò)程中被廣泛應(yīng)用[8,9]。基于此，本研究借助手術(shù)中關(guān)節(jié)造影技術(shù)評(píng)估肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈的完整性，為選擇更合理、有效的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入2017年1月至2018年4月就診于我院且具有完整資料的Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折患兒40例。根據(jù)患兒的性別、年齡以及骨折部位對(duì)其進(jìn)行分類：其中男28例，女12例；年齡1～9歲，平均年齡(5.2±1.0)歲；左側(cè)19例，右側(cè)21例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 患兒納入標(biāo)準(zhǔn)為Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折患兒，且術(shù)前均拍攝標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位片，測(cè)量骨折移位為0～2 mm，就診時(shí)間在傷后1周以內(nèi)，排除陳舊骨折、病理性骨折及二次骨折的患兒。

1.3 方法 患者術(shù)中均為全身麻醉，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，前臂旋前屈肘45°，于后外側(cè)橈骨頭及肱骨外髁之間觸及關(guān)節(jié)間隙，垂直于關(guān)節(jié)間隙進(jìn)針，進(jìn)針無(wú)阻力且回抽有血吸出說(shuō)明穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，將血腫吸出，避免因血腫填充無(wú)法注入造影劑，對(duì)關(guān)節(jié)造影結(jié)果產(chǎn)生的影響[10]。推注碘海醇1.5～3.0 ml，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查，觀察軟骨鉸鏈的完整性及肘關(guān)節(jié)面的平整性。根據(jù)關(guān)節(jié)造影結(jié)果將患兒分為3組：A組(21例)：骨折線從干骺端延伸至骺板，未通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈存在；B組(10例)：骨折線從干骺端穿過(guò)骺板并通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，關(guān)節(jié)面平整；C組(9例)：骨折線從干骺端穿過(guò)骺板并通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，關(guān)節(jié)面不平整。3組患者均先采取保守治療，給予長(zhǎng)臂石膏屈肘90°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位固定，應(yīng)用前臂懸吊帶掛于胸前，石膏固定后的第3天、第7天、2周、3周、4周和6周分別進(jìn)行復(fù)查，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查石膏松緊及服帖程度，對(duì)于消腫后石膏不服帖的患者在復(fù)查時(shí)更換石膏重新牢固固定。根據(jù)骨折愈合情況，對(duì)保守治療中無(wú)再移位的患兒于4～6周進(jìn)行石膏拆除，漸行功能鍛煉；對(duì)于骨折出現(xiàn)移位的患兒，改用手術(shù)治療，采取Kocher切口，沿肱橈肌和肱三頭肌間隙進(jìn)入，顯露骨折端，仔細(xì)辨認(rèn)骨折線并清除血腫，于直視下復(fù)位肱骨滑車關(guān)節(jié)面至解剖復(fù)位，于肱骨外髁向肱骨內(nèi)上髁方向及上方打入3枚1.5～2.0 mm骨圓針至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，在骨折線平面最大程度散開(kāi)，牢固固定骨折。術(shù)后石膏前臂旋轉(zhuǎn)中立位固定6周，再根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，取出內(nèi)固定，功能鍛煉。見(jiàn)圖1～3。

圖1 骨折線從干骺端延伸至骺板，未通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈存在

圖2 骨折線從干骺端穿過(guò)骺板并通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，關(guān)節(jié)面不平整

圖3 骨折線從干骺端穿過(guò)骺板并通過(guò)關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，關(guān)節(jié)面不平整

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線，評(píng)估骨折移位情況；肘關(guān)節(jié)功能參照Dhlion 評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)，其中9分為優(yōu)，7～8分為良，5～6分為中，≤4分為差；評(píng)估內(nèi)容包括是否伴有疼痛或無(wú)力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提攜角測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 3組患者骨折情況比較 患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～21個(gè)月，平均時(shí)間為15個(gè)月。隨訪發(fā)現(xiàn)，A組20例骨折無(wú)移位，予石膏固定，1例(4.76%)發(fā)生位移，給予手術(shù)治療；B組有7例骨折未發(fā)生移位，繼續(xù)給予石膏固定，3例(30.00%)骨折發(fā)生移位，給予手術(shù)治療；C組有5例骨折無(wú)移位，給予石膏固定，4例(44.44%)骨折發(fā)生移位，給予手術(shù)治療。與A組比較，B、C 組經(jīng)非手術(shù)治療后骨折移位率明顯增高(χ2值為3.839、7.143,P<0.05)，而B(niǎo)組和C組的骨折移位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為0.425,P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者骨折情況比較 例(%)

2.2 3組患者Dhillon肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分占優(yōu)率比較 最后一次隨訪過(guò)程中對(duì)3組患者進(jìn)行Dhillon肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。其中A組評(píng)優(yōu)者20例(95.23%)，良1例；B組評(píng)優(yōu)者7例(70.00%)，良3例；C組評(píng)優(yōu)者2例(22.22%)，良7例。3組均未出現(xiàn)骨骺早閉，肱骨頭壞死，感染及皮膚壞死，僅C組中有1例出現(xiàn)魚尾狀畸形。B、C組骨折的Dillion評(píng)分占優(yōu)率均明顯低于A組(χ2值為3.839、17.175，P<0.05)，B組Dillion評(píng)分占優(yōu)率高于C組(χ2值為4.339，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者Dhillon肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分占優(yōu)率比較 例(%)

2.3 典型病例 患者，女，4歲。主因摔傷致右肘部疼痛活動(dòng)受限4 h入院，拍攝標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片后確診為右肱骨外髁骨折，測(cè)量骨折移位<2 mm，為Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折，關(guān)節(jié)造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)軟骨鉸鏈破壞，關(guān)節(jié)面平整，給予長(zhǎng)臂石膏前臂旋轉(zhuǎn)中立位屈肘90°固定，石膏固定后第7天復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折出現(xiàn)移位，改為手術(shù)治療，術(shù)中直視下復(fù)位肱骨滑車關(guān)節(jié)面至解剖復(fù)位，3枚克氏針固定，術(shù)后6周拆除石膏功能鍛煉，術(shù)后2個(gè)月取出內(nèi)固定，功能恢復(fù)良好。見(jiàn)圖4。

圖4 患者，女，4歲，給予石膏固定(A)，隨訪中骨折出現(xiàn)移位(B)，手術(shù)過(guò)程中手臂影像(C)，手術(shù)1周后復(fù)查影像(D)，術(shù)后2個(gè)月取出內(nèi)固定(E、F)

3 討論

目前，Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折的治療方案尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Marcheix等[11]認(rèn)為對(duì)于移位<1 mm的骨折，可以采用長(zhǎng)臂石膏固定，患肢懸吊；對(duì)于移位>1 mm的患者，均予手術(shù)治療。但是二次移位的多發(fā)導(dǎo)致一些醫(yī)生建議所有患者均采用手術(shù)治療，盡管一些患者并不需要手術(shù)來(lái)預(yù)防移位的發(fā)生[12]。由于不能確定肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈?zhǔn)欠裢暾谥委熯^(guò)程中沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，如果所有Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折給予長(zhǎng)臂石膏固定保守治療，會(huì)引起二次移位的可能性增加，處理不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[13]；相反，如果所有Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折均給予手術(shù)治療，兒童患者則會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈的完整性是Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折是否穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。Jakob等[15]在尸體模型中觀察到，非移位性骨折通常軟骨鉸鏈?zhǔn)峭暾?，此時(shí)可將肱骨外側(cè)髁骨折固定在肱骨上，一旦這個(gè)軟骨鉸鏈被破壞，骨折就會(huì)變得不穩(wěn)定。Horn等[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)于軟骨鉸鏈完整的患者給予保守治療，患者不會(huì)承擔(dān)二次移位的風(fēng)險(xiǎn)。從這些研究中，我們不難發(fā)現(xiàn)如何確定軟骨鉸鏈完整性是決定治療方案的前提，因而也就產(chǎn)生了不同的檢測(cè)手段。Temporin等[17]報(bào)道核磁共振可以清晰顯示骨折線范圍，為鑒定軟骨鉸鏈?zhǔn)欠裢暾峁┲笇?dǎo)。也有醫(yī)生運(yùn)用肘關(guān)節(jié)鏡來(lái)直接觀測(cè)損傷的軟骨鉸鏈并且精準(zhǔn)的評(píng)估肱骨外髁骨折穩(wěn)定性[18]。這些技術(shù)雖被應(yīng)用于臨床研究，但都不同程度的存在著局限性，如核磁共振需要提前預(yù)約，無(wú)法快速做出判斷，也無(wú)法在手術(shù)中應(yīng)用查證；超聲則對(duì)操作者有非常高的要求以避免誤判，對(duì)于非?？漆t(yī)生而言學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)；而肘關(guān)節(jié)鏡通常需要全身麻醉，有一定的神經(jīng)損傷、感染、筋膜間室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。與以上檢測(cè)手段相比，關(guān)節(jié)造影術(shù)操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短，能夠清晰的顯示關(guān)節(jié)鉸鏈的完整性及關(guān)節(jié)面的損傷程度，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的手術(shù)，并且價(jià)格低廉，便于術(shù)中應(yīng)用。

本研究借助關(guān)節(jié)造影技術(shù)，對(duì)40例Jacob Ⅰ型肱骨外髁患者進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，將患者分3組給與不同治療。結(jié)果表明，軟骨鉸鏈破壞的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折保守治療出現(xiàn)二次移位的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，肘關(guān)節(jié)Dillon評(píng)分占優(yōu)率明顯減低。因此，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈破壞的兒童Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折建議及時(shí)給予手術(shù)治療，避免骨折出現(xiàn)二次移位或門診缺少隨訪而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此外，本研究中，B組肘關(guān)節(jié)Dillon評(píng)分占優(yōu)率顯著高于C組，考慮到B、C組的患者出現(xiàn)二次移位后均給予切開(kāi)復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面，克氏針固定，評(píng)分差異可能主要來(lái)自于B、C組中無(wú)二次移位的患者，這類患者若進(jìn)行保守治療，如骨折沒(méi)有出現(xiàn)二次移位并愈合，可能會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能減低。因此，對(duì)于軟骨鉸鏈破壞且關(guān)節(jié)面平整的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折，應(yīng)直接經(jīng)皮克氏針固定；而對(duì)于軟骨鉸鏈破壞但關(guān)節(jié)面不平整的，建議切開(kāi)復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面，克氏針固定。

綜上所述，關(guān)節(jié)造影能夠清晰顯示肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈的完整性，充分評(píng)估Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性，為Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折的臨床治療提供依據(jù)。