曹琴英 韓思勤 張學(xué)敬 楊磊 高海燕 羅曉雷 嚴(yán)臻泉

2019年12月31日，武漢報道了首例非典型肺炎病例，該病致病病原體引起世界范圍的廣泛關(guān)注。2020年2月11日，WHO將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)，該病毒引起的疾病稱為新型冠狀病毒肺炎[1,2]。目前已有文獻(xiàn)總結(jié)了該病的臨床特征和流行病學(xué)特點(diǎn)，且描述性報道了兒童新冠肺炎患者的癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的改變[3-5]，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第8版)》[6]也闡述了兒童患者的癥狀較成年人輕，部分兒童及新生兒癥狀可不典型。但是兒童生長發(fā)育快，各階段生理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍與成人有所不同，目前尚無關(guān)于不同年齡階段新冠肺炎兒童患者臨床特征的差異分析。2021年1月，石家莊地區(qū)和邢臺地區(qū)新冠疫情爆發(fā)，該次疫情與以往疫情的不同之處為農(nóng)村集中爆發(fā)，石家莊市人民醫(yī)院為新冠患者診治定點(diǎn)醫(yī)院，截止到2021年2月10日，接診最小患者為出生后第12天。考慮到前期報道中兒童的診斷指標(biāo)均以成人正常值為參考，兒童發(fā)育不同階段的生理指標(biāo)正常值均有所不同[1, 4, 7]，本研究將兒童患者分為4個階段，統(tǒng)計4個階段新冠肺炎相關(guān)指標(biāo)的異常率及各組之間的差異，為新冠兒童患者的診治提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 連續(xù)性收集石家莊市人民醫(yī)院2021年1月11日～2月10日收治的新冠肺炎兒童患者，患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第8版)》[6]中對新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即實(shí)時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。所有確診患兒根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行臨床分型。共127例患兒入組，收集患者的一般資料和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，確診后臨床表現(xiàn)及首次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查等，進(jìn)行回顧性分組研究?；颊甙茨挲g分為4組，分別為 0～3歲組(嬰幼兒期，共21例)、4～6歲組(幼兒期，共16例)、7至12歲組(少兒期，共53例)、13～17歲組(青少年期，共37例)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18周歲；(2)病歷資料及流行病學(xué)資料不完整；(3)核酸檢驗(yàn)復(fù)陽；(4)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病。

1.3 疾病嚴(yán)重程度臨床分型 確診患者入院時均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第8版)》[6]和文獻(xiàn)[3，8]進(jìn)行臨床分型：(1)無癥狀：SARS-CoV-2核酸檢測陽性，無典型臨床癥狀，胸部X-射線和CT檢測無異常；(2)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；(3)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。部分兒童無任何臨床癥狀及影像學(xué)改變，為無癥狀型。本研究入組患者無重癥及危重癥患兒。

1.4 方法 獲取127例兒童患者的一般情況、流行病學(xué)數(shù)據(jù)、既往病史、臨床癥狀、確診后第1天(治療前)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生?和胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，分析兒童患者的臨床特征及流行病學(xué)特點(diǎn)，比較不同年齡段患者的各指標(biāo)差異。不同年齡段兒童實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的參考范圍參考文獻(xiàn)[9-12]。

2 結(jié)果

2.1 臨床和流行病學(xué)特征 127例兒童患者,男61例，女66例；年齡12 d～17歲，年齡中位數(shù)為9(6,13)歲。0～3歲、4～6歲、7～12歲及13～17歲組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。80例(63.0%)患者無任何典型癥狀，22例(17.3%)和8例(6.2%)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱或咳嗽，3例(2.4%)同時發(fā)熱和咳嗽，11例(8.6%)同時咳嗽和咳痰，3例(2.4%)發(fā)熱伴咳嗽和咳痰，各組間臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。127例患者中，7～12歲的發(fā)病率(41.73%)最高，與無癥狀組相比，普通型在13～17歲的青少年組更多見。127例患者中102例(80.3%)為家庭聚集性發(fā)病，其中，0～3歲組及7～12歲組的家庭聚集發(fā)病率分別為90.5%和 90.6%，顯著高于13～17歲組的家庭聚集發(fā)病率56.8%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)；24例(18.9%)來自藁城疫區(qū)，家人隔離中，核酸檢測結(jié)果均為陰性且無陽性癥狀；1例(0.8%)為疫區(qū)在校學(xué)生，同學(xué)有確診病例。見圖1，表1。

圖1 127例COVID-19確診兒童患者的癥狀、流行病學(xué)情況及年齡段分布

表1 不同年齡段新冠肺炎患兒的一般資料、流行病學(xué)資料、癥狀及影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 127例患者中，81例(63.8%)胸部CT檢查未見異常，其他46例患者均有不同程度的肺部感染，包括16例的肺單葉感染和30例肺雙葉病灶。其中，肺多葉感染率在13～17歲組(35.1%)最高，但是各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡段新冠肺炎患兒影像學(xué)指標(biāo)比較 例(%)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3.1 不同年齡段新冠肺炎患兒血?dú)夥治霰容^：127例兒童中20例(15.7%)患者的pH值小于參考值，4例(3.1%)大于參考值，且各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。0～2歲兒童二氧化碳分壓(PaCO2)的正常范圍為30.0～35.0 mm Hg，>2歲為35.0～45.0 mm Hg，本研究中，37例(29.1%)兒童的PaCO2低于正常值。其中，13～17歲組有3例(8.1%)低于正常值，顯著低于其他3個年齡組(P<0.01)。除此之外，69例(54.3%)患者的碳酸氫根離子濃度(HCO3-)低于正常參考值。127例患者中96例(75.6%)的陰離子間隙大于正常值，0例小于正常參考值，各年齡段組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.76)。見表3。

表3 不同年齡段新冠肺炎患兒的血?dú)夥治霰容^

2.3.2 不同年齡段新冠肺炎患兒的血常規(guī)與血生化分析比較：17例(13.4%)患者白細(xì)胞(WBC)計數(shù)低于正常值，10例(7.9%)高于正常值，但4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.79)。0～3歲組的C-反應(yīng)蛋白(CRP)異常比例(14.3%)高于其他3組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。共39例(30.7%)患者的血小板(PLT)計數(shù)大于正常值，未檢測到低于正常值患者，且PLT數(shù)量的中位數(shù)隨著年齡的增長而下降，其異常率也隨著年齡的增長而下降，且13～17歲組PLT異常率顯著低于0～3歲和4～6歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。63例(49.6%)患者的β2-微球蛋白(β2-MG)高于正常值，且13～17歲組和7～12歲組異常率顯著高于4～6歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。62例(48.8%)患者前白蛋白(PALB)低于正常值，0例高于正常值，組間差異顯著(P<0.01)。119例患者(93.7%)的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常；11例(8.7%)患者的門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)高于正常值，且AST異常率隨著年齡的增大而降低，0～3歲組顯著高于7～12歲及13～17歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同年齡段新冠肺炎患兒的血常規(guī)與血生化分析比較

2.4 新冠肺炎確診患兒基本情況匯總分析 本研究匯總已有文獻(xiàn)[1, 4, 7, 13-15]報道的新冠患兒的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括山東省、武漢市、北京市、青島市和土耳其的患兒。見表5。

表5 新冠肺炎確診患兒基本情況匯總分析 %

3 討論

2021年1月份，河北省石家莊地區(qū)疫情爆發(fā)，與以往不同的是此次疫情集中于防控資源相對薄弱的農(nóng)村地區(qū)，為疫情防控工作帶來警醒和新的挑戰(zhàn)。已有研究報道，雖然兒童患者的癥狀比成人輕，但是各年齡段兒童對新冠病毒均易感且無性別差異[16]。目前，關(guān)于不同年齡階段新冠確診兒童臨床癥狀的差異筆者尚未見相關(guān)報道。本研究中，根據(jù)兒童的生長發(fā)育特征將患兒分為0～3歲組、4～6歲組、7～12歲組和13～17歲組，根據(jù)各階段各生理參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，統(tǒng)計新冠肺炎相關(guān)指標(biāo)的異常人數(shù)/比率及各年齡組間差異，分析不同年齡段新冠確診兒童的臨床特征差異，為臨床診療提供理論參考。

本研究中，確診男童及女童分別為61例和66例，無顯著性別差異，與Stower等[16]報道一致，一項(xiàng)來自中國2 143例大樣本報道也指出新冠確診患兒無顯著性別差異[17]。與張一等[5,18]報道的男性(男童)患兒多于女性(女童)不同，考慮增大樣本量可進(jìn)一步明確性別與新冠易感性的相關(guān)性。13～17歲兒童的家庭聚集發(fā)病率最低(56.8%)，考慮該年齡段兒童為中學(xué)生，與家人相處時間相對較少有一定關(guān)系。本研究127例兒童的發(fā)燒、咳嗽、咳痰發(fā)生率分別為22.05%、18.9%和11.0%，低于文獻(xiàn)報道[1]成人的60.4%、54.7%和37.7%，且各年齡段的發(fā)生率均低于成人，提示兒童的癥狀輕于成人。除此之外，0～3歲兒童的發(fā)熱和咳嗽發(fā)病率高于其他3組，這與文獻(xiàn)報道的新冠幼兒患者更易感且癥狀比大齡兒童更重[16,17,19]相一致。各年齡段兒童確診時的首發(fā)癥狀與肺部影像學(xué)特點(diǎn)均未檢測到顯著性差異，提示肺部感染情況及呼吸道癥狀與兒童發(fā)育階段無關(guān)。

4組間CRP的異常增高率無顯著性差異，0～3歲組高于其他組，提示臨床需要關(guān)注低齡兒童的炎性反應(yīng)。所有患者中，30.7%的病例出現(xiàn)PLT升高情況，且0～3歲和4～6歲(分別為52.4%和56.3%)的PLT升高率顯著高于13～17歲兒童(16.2%)，且高于成人的2.8%[1]，提示臨床工作中需要特別關(guān)注0～6歲患者的PLT情況并及時進(jìn)行抗炎治療，必要時采用抗凝治療。

127例患者中96例出現(xiàn)陰離子間隙增高, 另外，49.6%的患者出現(xiàn)β2-MG水平異常增高，特別是13～17歲兒童，且有文獻(xiàn)報道了新冠病毒攻擊腎臟，提示臨床需及時觀測新冠兒童的腎功能指標(biāo)[20，21]。本研究中，PALB水平的異常降低也提示臨床工作要關(guān)注兒童的肝腎受損功能情況。0～3歲兒童的AST異常增高比例為38.1%，顯著高于7～17歲，提示0～3歲嬰幼童更容易發(fā)生肝損傷。

綜上所述，石家莊地區(qū)此次疫情確診兒童患者的性別比例、影像學(xué)表現(xiàn)無年齡差異，各年齡段患兒的臨床癥狀、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞分析和血生化均有不同程度的異常，嬰幼兒童的發(fā)燒/咳嗽癥狀、PaCO2、PLT計數(shù)、AST的異常率均高于青少年，嬰幼兒癥狀更明顯。