周紅俠 吳偉利 薛玲 賈小倩 段金生

慢性心力衰竭(CHF)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺瘀血和外周水腫)[1]。為臨床上心臟疾病發(fā)展到終末期的一種疾病，常見于老年人。此病有著較高的致死率以及致殘率，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2，3]，導(dǎo)致患者住院次數(shù)增加，同時(shí)對于患者的經(jīng)濟(jì)和精神壓力、家庭負(fù)擔(dān)造成很大危害[4]。有效控制患者疾病發(fā)展、進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，不失為治療CHF患者的有效方法[5]，所以有效的護(hù)理干預(yù)很重要。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的護(hù)理行動設(shè)計(jì)用以確保患者在不同的健康照護(hù)場所受到連續(xù)性及協(xié)作性的照護(hù)，通常是從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，持續(xù)的隨訪與指導(dǎo)[6]，為此，本研究對184 例老年CHF患者展開了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年6月至2020 年12 月在本院心內(nèi)科住院的CHF急性發(fā)作的老年患者184 例，住院時(shí)心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級，入選對象均符合第8版內(nèi)科學(xué)心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)過住院治療病情穩(wěn)定后出院做為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組(n=91)與觀察組(n=93)。上述患者滿足研究標(biāo)準(zhǔn)，征得患者知情同意，服從研究安排。研究對象均排除精神狀況不好、認(rèn)知或活動障礙者、或合并惡性腫瘤、近期感染及其他重大疾病患者。該研究具備倫理審核標(biāo)準(zhǔn)。2組間性別比、年齡、冠心病、高血壓、腦卒中、高脂血癥、吸煙史、糖尿病等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較 例(%)

1.2 護(hù)理方法 本研究開展前，組建了CHF患者延續(xù)護(hù)理小組，共10名成員，其中醫(yī)生2名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師4名、護(hù)師3名。小組內(nèi)成員至少有1年以上延續(xù)性護(hù)理隨訪工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生負(fù)責(zé)擬訂治療方案，護(hù)士長及護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施。對延續(xù)護(hù)理小組工作人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，確定健康教育內(nèi)容，規(guī)定指導(dǎo)方法、家訪時(shí)機(jī)，對6 min步行實(shí)驗(yàn)測試、Barthel指數(shù)評分等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。

1.2.1 對照組：出院時(shí)給予常規(guī)的出院宣教，其中包括：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，按時(shí)服藥，講解疾病注意事項(xiàng)，告知復(fù)診時(shí)間，并發(fā)放紙質(zhì)告知單等。出院1個(gè)月后常規(guī)電話隨訪一次并提供針對性指導(dǎo)。醫(yī)院定期組織的心衰教育講堂及時(shí)通知患者參加。常規(guī)門診隨訪一年，出院后1、3、6、12個(gè)月來院復(fù)查，有問題可以隨時(shí)打電話咨詢等。復(fù)查內(nèi)容有常規(guī)檢查如血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)、腹鈉肽(BNP)水平、心電圖、心臟超聲，6 min步行距離，Barthel 指數(shù)評分，根據(jù)情況給予針對性指導(dǎo)。滿1年復(fù)查時(shí)增加護(hù)理滿意度問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組：延續(xù)護(hù)理小組醫(yī)護(hù)人員除了給予對照組的常規(guī)護(hù)理外，還針對觀察組每一位患者疾病特點(diǎn)及恢復(fù)情況，考慮其生活背景及家庭支持等因素，認(rèn)真分析評估后制定出為期1年的具體的個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理方案。主要以定期電話隨訪，出院第1個(gè)月每周1次、時(shí)間15～20 min，第2～3 個(gè)月每半月1次，3 個(gè)月后每月1次；家庭訪視為出院半年內(nèi)每2個(gè)月1次，1年內(nèi)如發(fā)現(xiàn)有心理問題，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隨時(shí)進(jìn)行家訪。另外還建立醫(yī)護(hù)患三者的微信聊天群，積極進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。具體干預(yù)措施:①合理生活方式干預(yù)。要求患者低鹽低脂飲食，要增加高維生素及高蛋白質(zhì)飲食，少量多餐，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素[8]。根據(jù)患者心功能情況，控制液體攝入量。鼓勵患者進(jìn)行散步、打太極拳等有氧運(yùn)動，指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動量、心率等數(shù)據(jù)，避免劇烈運(yùn)動[9]。②用藥干預(yù)。出院時(shí)認(rèn)真仔細(xì)指導(dǎo)患者藥物注意事項(xiàng)，并且發(fā)放口服藥單[10]。隨訪中護(hù)士應(yīng)對患者用藥劑量及時(shí)間等反復(fù)強(qiáng)調(diào)并進(jìn)行評價(jià)[4]。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，保證患者用藥安全[9]。③疾病預(yù)防。要求患者注意休息，加強(qiáng)保暖、防止感冒。如有心衰加重癥狀，且體重在1 d內(nèi)增加 >1 kg，告知患者及時(shí)就醫(yī)[11]；預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，多食粗纖維食物。④心理護(hù)理。針對患者因疾病產(chǎn)生的不良情緒，以熱情的態(tài)度進(jìn)行針對性疏導(dǎo)[11]。對患者的行為意識進(jìn)行指導(dǎo)，使患者掌握行為訓(xùn)練、放松訓(xùn)練(積極想象、腹式呼吸)、音樂療法等技術(shù)，建議家屬與患者共同進(jìn)行，使患者獲得安全感，以積極態(tài)度面對疾病[12]。⑤家訪與電話隨訪穿插進(jìn)行。家訪時(shí)重視患者心理因素調(diào)節(jié)，對患者進(jìn)行日常生活行為評價(jià)和干預(yù)，進(jìn)行有效的健康宣教等，電話隨訪時(shí)需多次強(qiáng)調(diào)以上健康指導(dǎo)內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能評定指標(biāo)：①超聲心動圖:采用多普勒超聲心動圖檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVESD)、E/A，由超聲科工作人員做完檢查后，延續(xù)護(hù)理小組護(hù)士統(tǒng)計(jì)。LVEF正常值50%～70%。②血漿BNP濃度 由護(hù)士采取患者外周靜脈血1～2 ml，使用熒光免疫儀進(jìn)行快速檢測。采血管為乙二胺四乙酸鹽抗凝管，血漿BNP濃度正常值<100 pg/ml。③ 6 min 步行距離(6MWT)每一位患者在醫(yī)護(hù)監(jiān)督下病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行測試，要求患者在6 min之內(nèi)以最快的速度行走，測試出患者行走的距離。延續(xù)護(hù)理小組護(hù)士在旁監(jiān)測并記錄，如果患者出現(xiàn)胸痛、出冷汗、呼吸困難、面色蒼白等癥狀時(shí)立即終止測試[13]。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：“1993 年 Bittner根據(jù)病情將 6 MWT 的結(jié)果分為 4 級：1 級< 300 m，2 級為 300～375 m，3級為 375～450 m，4 級> 450 m，級別越低表明心肺功能越差[14]。”

1.3.2 Barthel指數(shù)：由延續(xù)護(hù)理小組護(hù)士根據(jù)量表評價(jià)得分并統(tǒng)計(jì)。Barthel指數(shù)是評定日常生活能力的指標(biāo)，包括10項(xiàng)內(nèi)容共計(jì)100分，分為4個(gè)功能等級，根據(jù)他人的幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

1.3.3 再住院次數(shù)發(fā)生情況 患者首次出院后，延續(xù)護(hù)理小組護(hù)士統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)2組患者因心力衰竭再次住院的總次數(shù)，如果同一位患者出院之后，7 d內(nèi)再次因同病種住院，則統(tǒng)計(jì)為1次。再次住院的總次數(shù)除以組內(nèi)總?cè)藬?shù)等于人均再住院次數(shù)。

1.3.4 護(hù)理滿意度：患者出院滿1年來復(fù)診時(shí)，護(hù)理小組護(hù)士發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷并統(tǒng)計(jì)。滿意度總分 100 分；80～100 分為非常滿意、60～79分為比較滿意、<60 分為不滿意。護(hù)理滿意度≥60分人數(shù)除以本組內(nèi)總?cè)藬?shù)再乘以100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能評定指標(biāo)比較 出院時(shí)觀察組各項(xiàng)心功能評定指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院12個(gè)月后觀察組各項(xiàng)心功能評定指標(biāo)，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表 2、3。

表2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)12個(gè)月后2組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較

表3 2組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月、出院后12個(gè)月BNP水平

2.2 2組患者Barthel指數(shù)評分對較 出院時(shí)2組Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院12個(gè)月后觀察組Barthel指數(shù)評分[(82.3±7.2)分]，明顯高于對照組[(74.5±6.1)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 4。

表4 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)12個(gè)月后2組患者6 min 步行距離、Barthel 指數(shù)評分比較

2.3 2組患者再住院次數(shù)比較 觀察組1年內(nèi)因心力衰竭再住院次數(shù)，較對照組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者12個(gè)月內(nèi)再入院情況比較 例

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 患者出院滿1年后，來院復(fù)查時(shí)發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者出院12個(gè)月后滿意度調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

3 討論

CHF是因多種降低心肌收縮力的疾病所導(dǎo)致，該病致死率和致殘率均較高，需及時(shí)進(jìn)行治療[2,15]。CHF的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢[16]。研究顯示，CHF具有治療復(fù)雜、并發(fā)癥多、容易造成患者多次反復(fù)住院的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17]。雖然CHF的治療效果日趨良好，但醫(yī)院傳統(tǒng)的護(hù)理模式多數(shù)止步于患者出院，出院后遇到問題若疏于引導(dǎo)和糾正，其不遵醫(yī)囑用藥，生活習(xí)慣差、飲食及運(yùn)動不科學(xué)，均會致使患者病情反復(fù)[9]。調(diào)查顯示，心力衰竭患者文化程度及病程的差異，導(dǎo)致其對疾病知識認(rèn)知上存在差異，且存在顯著性(P<0.01)。據(jù)報(bào)道，34.15%的CHF患者，對于疾病知識的認(rèn)知是通過護(hù)士獲取的[18]，因此護(hù)士采取有效的護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)階段，護(hù)理工作越來越引起社會的關(guān)注，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也或多或少開展了延續(xù)性護(hù)理模式，針對性的護(hù)理方法有助于改善心力衰竭患者的預(yù)后[19]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是連接著醫(yī)院和家庭的紐帶，能提高患者治療出院后的身心健康及生活質(zhì)量[20]。

本研究于患者出院后，由科室專門延續(xù)性護(hù)理小組，通過上門家訪、電話隨訪、門診復(fù)查、微信平臺、健康大講堂等延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式定期指導(dǎo)患者，及時(shí)了解患者疾病恢復(fù)情況，指導(dǎo)合理的生活方式及健康的心理狀態(tài)，監(jiān)督其按時(shí)復(fù)查等?？剖覍⑦M(jìn)一步實(shí)施患者出院后延續(xù)性護(hù)理工作，使患者及家屬自我護(hù)理意識和能力不斷提高，改善預(yù)后效果。

臨床上，護(hù)理CHF患者前應(yīng)先評價(jià)患者的心功能情況，提前做好與醫(yī)生對病情的溝通了解。CHF患者疾病嚴(yán)重程度是醫(yī)生按NYHA分級(Ⅰ～Ⅳ級)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，心功能分級程度不同，制定的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施的護(hù)理措施也不同。本研究結(jié)果顯示，觀察組的超聲心動圖、BNP、6MWT這幾項(xiàng)心功能評定指標(biāo)都明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理有效。反復(fù)住院治療的慢性心力衰竭患者，不僅存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因活動受限而需他人照顧，加之對疾病產(chǎn)生的焦慮，很容易產(chǎn)生消極悲觀的心態(tài)，從而影響疾病治療效果，因此在住院期間，護(hù)士給予患者有效的宣教指導(dǎo)，出院后再加上針對性的延續(xù)性護(hù)理，會使患者走出心理誤區(qū)，提高其自護(hù)能力和日常生活自理能力，降低再住院次數(shù)，本研究顯示，觀察組的Barthel指數(shù)評分和再住院次數(shù)都比對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在觀察組研究過程中，延續(xù)性護(hù)理小組護(hù)士與患者及家屬長時(shí)間的溝通交流，做到幫助患者有效解除或減少病痛，使其真正受益，因此出院1年后的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷結(jié)果令人滿意，觀察組滿意度達(dá)顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，CHF的治療是長期而艱巨的，在積極治療原發(fā)病，對癥控制心力衰竭的基礎(chǔ)上，結(jié)合延續(xù)性護(hù)理，給予有效的健康教育和針對性心理護(hù)理，樹立患者對抗疾病的信心，教會患者合理生活方式，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，注意飲食結(jié)構(gòu)，使其達(dá)到輔助藥物治療的作用[18]；老年CHF患者通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，不僅能幫助患者改善心功能指標(biāo)，提高其日常生活自理能力評分，減少再住院次數(shù)，還能幫助患者保持良好生活方式及心態(tài)；護(hù)理人員在與患者溝通過程中，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系更加和諧，提高護(hù)理滿意度。