劉洋 郭璐萱 郝娜

蛋白尿是多種腎臟疾病的臨床表現(xiàn)之一,也是加快腎功能受損的重要危險因素[1]。 持續(xù)或大量蛋白尿可導致腎小球基底膜增厚,系膜基質增多和腎小球硬化,最終導致腎衰竭的發(fā)生[2]。 中醫(yī)古籍中并無腎性蛋白尿的相關記載,但根據氣短乏力、水腫腰痛等臨床表現(xiàn),將其歸屬于“虛勞”“腰痛”“水腫”等范疇[3]。 “虛氣流滯”的概念首次記載于宋代楊士瀛的《仁齋直指方論·脹滿》:“虛者,時脹時減,虛氣流滯,按之則濡,法當以溫藥和之?！焙髞硗跤姥自菏吭谄淅碚摰幕A上,結合多年臨床經驗,提出“虛氣流滯”病機學說,并指出由于元氣虛損,氣化乏力,氣血失和,進而導致氣血津液等運行不暢而瘀滯體內形成氣滯、痰濕、血瘀等病理過程[4]。 “虛氣流滯”理論高度契合腎性蛋白尿的病因病機,因虛生滯,因滯致虛是疾病發(fā)生發(fā)展的重要過程,臨床治療的關鍵在于“補虛”和“祛滯”并行,力圖恢復肺脾腎三臟正常功能,祛除“風、痰、瘀”等病理產物,避免蛋白尿的外溢,進而延緩腎臟病的發(fā)生進展。 文章結合“虛氣流滯”理論探討腎性蛋白尿的病因病機變化,以期為臨床腎性蛋白尿的診治提供新的視角,提高臨床療效。

1 “虛氣流滯”乃腎性蛋白尿發(fā)病的核心病機

“虛氣流滯”強調以虛為本,以滯為標,因虛而流滯的動態(tài)病理特點[4],蛋白質是人體生命活動過程中必不可少的物質基礎,從中醫(yī)看來,蛋白質屬于人體的“精微”[5],而蛋白質等精微的外溢與“虛氣”即肺脾腎虧虛有關,尤其與脾腎關系密切,在“虛氣”的基礎上,引起氣血失和,致使氣血津液輸布運行失常,導致“風痰瘀”等病邪“流滯”于人體。系統(tǒng)地講,腎性蛋白尿的基本病機歸結于本虛標實,本虛以肺、脾、腎三臟“虛氣”為主,標實以“風痰瘀”等邪氣“流滯”為甚。

1.1 “虛氣”為發(fā)病的內在因素

1.1.1 肺氣虛則宣肅無常 “肺主氣,氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治,故曰治節(jié)出焉”(《類經·三卷·臟象類》)。 肺通過宣發(fā)肅降的方式來發(fā)揮主治節(jié)的功能,治理和調節(jié)氣血津液運行及臟腑功能的正?；顒覽6]。 倘若久病耗傷肺氣,導致“虛氣”內生,肺氣虧虛則氣機不暢,宣發(fā)無力,肺氣郁閉,失其治節(jié),則氣血津液布散失常,不能輸布于臟腑百骸,致使精微下走腎關,徑達膀胱,而產生蛋白尿。 肺氣虛與風邪侵襲密切相關,“天地之寒熱傷人也,感則肺先受之”(《育嬰家秘·五臟證治總論》),肺居高位而合皮毛,肺氣虛更容易招致風邪,肺為腎之母,肺氣虧虛,則母病及子,風邪入腎,擾亂精關,致使精關不固,精微下泄而發(fā)生或加重蛋白尿。 因此,肺對于人體蛋白質等精微物質的正常調控具有重要作用。

1.1.2 脾氣虛則精微不升 中醫(yī)認為,蛋白質等精微的正常輸布與脾臟的升清作用密切相關[7]。 脾胃調節(jié)人體氣機,是氣機升降的樞紐[8]。 葉天士指出“脾宜升則健”,脾氣將水谷精氣經其升清作用上輸于肺,同時以其“居中土以灌四傍”的作用為臟腑肌肉轉輸營養(yǎng),正如清代王維德《外科全生集》所云:“脾健則肌肉自生?！比羲伢w脾胃虧虛,或情志不舒,肝木克土,或飲食不節(jié),損傷脾胃,都會導致脾胃“虛氣”的發(fā)生,脾氣虧虛會影響其升清作用,水谷精微不尋常道進而輸布失調致使精微隨尿液下流而出[9],正如《靈樞·口問》所云:“中氣不足,溲便為之變?！蓖瑫r蛋白尿也可因脾氣虧虛,清濁不分,濁者留于臟腑,日久及腎,影響腎臟功能而產生。 因此,蛋白尿的產生與脾氣虧虛,精微不升有關。

1.1.3 腎氣虛則精關不固 《素問·六節(jié)藏象論篇》記載:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”《素問·上古天真論篇》:“腎氣足則精關固守,精微自能內守?！蹦I臟具有封藏和固攝陰精的作用,腎的封藏作用有賴于腎(陽)氣的固攝,其作用主管人體精微的開闔藏泄[10]。 倘若先天腎元虧虛,或久病及腎,腎(陽)氣虛損,腎失固攝,則蛋白質等精微物質隨尿而排出人體[11],正如《諸病源候論·虛勞病諸候》所云:“勞傷腎虛,不能藏于精,故因小便而精微出也?！薄稘健ぱa真丸》:“腎氣若壯,丹田火經上蒸脾土,脾土溫和?！蹦I(陽)氣具有溫養(yǎng)脾土的作用,若腎(陽)氣虧虛累及到脾臟,導致脾臟“虛氣”內生,影響其升清作用,從而加重蛋白尿的外溢。 先天腎臟充實同樣依賴于后天脾胃的持續(xù)滋養(yǎng),脾腎乃先天與后天相互資生,在病理上也存在互為因果,相互影響等關系。

1.2 “流滯”乃發(fā)病的重要條件

1.2.1 因“虛”致風 衛(wèi)氣具有防御外邪、固護肌表及充實腠理等作用,誠如《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》所言:“衛(wèi)氣者,為言護衛(wèi)周身,溫分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也?！薄鹅`樞·本藏》:“衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣?！毙l(wèi)氣在一定程度上可以決定疾病的進展與轉歸。 衛(wèi)氣固護于體表依賴于腎(陽)氣的氣化、脾氣的運化,肺氣的宣發(fā)的正常,若肺脾腎的虧虛,即臟腑“虛氣”的產生,則會影響衛(wèi)氣固護體表的作用,邪之所湊,其氣必虛,衛(wèi)表不固。 風邪是腎性蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要誘因之一[12]。 外風自皮毛腠理口鼻侵入,其性輕揚開泄,病位多在于表,易使腠理疏松不固,同時外風易侵襲肺臟,肺與腎通過經絡和臟腑密切聯(lián)系,誠如《靈樞·經脈》所言:“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈,入肺中。”風邪自肺臟而入腎中,進而影響腎臟功能,腎關不固遂致蛋白尿。 內風主要是由臟腑氣血陰陽失調所引起,葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風》言:“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起。”肝腎陰液不足可發(fā)展為內風。 血虛亦可生風,腎性蛋白尿患者脾腎虧虛,氣血生化不足,加之大量蛋白質的流失,可引起血虛生風,同時外風亦可引動內風,內外風相互發(fā)作,加重病情,導致蛋白尿的反復發(fā)作[13]。

1.2.2 因“虛”生濕 《素問·水熱穴論篇》云:“水腫其本在腎,其末在肺。”《素問·至真要大論篇》載:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！碧禎袼嫷漠a生與肺脾腎三臟關系密切。 肺主行水,肺虛則水道不利;腎者主水,腎虛則膀胱開闔失司;脾作為人體臟腑的中樞,可將津液上輸于肺,下輸于膀胱,若脾虛則津液聚濕生痰。 濕邪本為陰邪,易損傷陽氣,損傷脾陽則脾氣不升、腎陽受損則腎失固攝,均導致精微下陷引發(fā)蛋白尿。 濕性重濁,易流注下焦,擾亂精關,清濁不分,精微外溢,發(fā)為蛋白尿[14]。 “下焦之病,責于濕熱”(《醫(yī)方考》),濕性久居人體郁而化熱,濕熱阻滯中焦,影響升清降濁功能,同時濕熱易阻滯氣機,氣不行津,熱邪煎熬津液,煉液成石,砂石阻于脈道,損傷腎絡而引發(fā)蛋白尿[15]。

1.2.3 因“虛”生瘀 國醫(yī)大師張大寧教授認為瘀血貫穿于慢性腎臟病的始終[16]。 《壽世保元·血氣論》所云:“氣有一息之不運,則血有一息之不行。”氣能行血,血液的運行必須借助氣的推動來實現(xiàn),若肺脾腎三臟“虛氣”內生,肺氣虛則百脈不通,脾氣虛則血液不攝,腎氣虛則氣不固攝,均會導致血液停滯,誠如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》所云:“氣虛不足以推血,則血必有瘀?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》:“血不利則為水?！别鲅退疂裣嗷ゲY,瘀阻氣結,氣滯水停,最終瘀血水濕傷及脾腎,脾失升清,腎失封藏,精微外泄,使尿中蛋白量增加。 王耀光教授認為慢性腎炎蛋白尿的病機責之于脾腎虧虛,氣機不行而致血液運行不利而成瘀,同時瘀血阻滯,氣血不運,臟腑失養(yǎng),繼而加重臟腑損傷[17]。 張昱教授認為由于正氣不足,腎絡瘀阻,瘀血不去,新血不生,導致腎絡失養(yǎng),氣虛不攝而致使精微物質下泄,從而引發(fā)蛋白尿[18]。

2 基于“虛氣流滯”理論論治腎性蛋白尿

2.1 “虛氣”與“流滯”互為因果

在腎性蛋白尿發(fā)生發(fā)展的過程中,“虛氣”與“流滯”相互影響,互為因果,肺脾腎虧虛則易生痰濕瘀血,易受外邪侵襲,而痰濕瘀血停聚體內,影響氣機運行,導致新血不生,日久耗傷正氣,損傷臟腑。 基于腎性蛋白尿具有虛實夾雜的病機特點,對其治療,應根據其具體病機,合理地進行辨證論治,達到“補虛”與“祛滯”并行,根據臟腑虛損的程度靈活地培補肺、脾、腎三臟,同時對于風邪、痰濕、瘀血等病邪流滯,采用相應的祛風利水、祛濕化痰、活血化瘀等相關治法。

2.2 培補肺、脾、腎以補其虛

2.2.1 補益肺氣則宣發(fā)肅降有常 肺氣虛則肺氣閉,宣降失司,精微不能輸布于臟腑百骸而下走腎關,徑達膀胱,而生蛋白尿。 金水相生,若肺氣虧虛,久病及腎,導致肺腎氣虛,氣不固攝,更加重蛋白尿的產生。 治療時應以補益肺氣為主,力圖恢復肺的宣發(fā)肅降功能,同時應兼顧補脾之法,以期“培土生金”。 脾氣虧虛則肺氣不足,正如李東垣所云:“脾胃一虛、肺氣先絕?！迸R證常用玉屏風散加減治療,其中黃芪甘溫以補肺脾之虛,白術健脾益氣,防風走表而散風邪,三者內可補肺脾之氣,外可固表以御邪,同時體現(xiàn)“培土生金”之策。 因蛋白尿屬于人體精微物質,不可過度外溢,臨證可配伍五味子、芡實、金櫻子、龍骨、牡蠣等收斂固澀之品。 名醫(yī)應用玉屏風散加減治療腎性蛋白尿較為普遍,如馬進教授認為慢性腎炎蛋白尿是以脾腎虧虛為本,濕濁瘀血為標,提出“益腎健脾、活血化濁、調暢氣機”之法治療蛋白尿,臨證以玉屏風散加減治療[19]。 相關的臨床研究亦證實玉屏風散的療效,如孟歡歡等[20]臨床研究發(fā)現(xiàn),相比于單純西藥治療,加味玉屏風散聯(lián)合西藥可顯著提升脾腎氣虛型慢性腎炎蛋白尿患者臨床療效、改善臨床癥狀和降低24 小時蛋白尿定量。

2.2.2 健脾益氣則脾氣升清得利 《素問·經脈別論篇》言:“脾氣散精。” 脾氣健則清氣得升,脾氣虛則清氣下陷,精微物質失于升清而下漏于腎,也會表現(xiàn)為蛋白尿。 針對因脾氣不足所產生腎性蛋白尿的患者,臨證常選用補氣健脾的四君子湯進行治療,同時應加入黃芪、升麻、防風、葛根等益氣升清之品,諸藥助脾氣向上升舉精微,防止精微下漏;同時部分脾虛之人源于情志不舒,木雍土郁,木旺乘土,正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》所云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！敝委煏r應該配伍舒肝健脾的方藥,可加用柴胡、香附、陳皮、枳殼,同時配伍芍藥和當歸以柔肝防止舒肝太過,耗傷肝陰。 陳志強教授認為早期膜性腎病蛋白尿患者以脾腎氣虛為主,常出現(xiàn)神疲氣短乏力、易感風寒等癥狀,陳教授臨證重用生黃芪,配伍桂枝以達溫陽化氣行水,同時配伍黨參、白術、茯苓健脾祛濕,從而達到培土制水的目的[21]。

2.2.3 溫腎納氣則精關封藏得固 《素問·六節(jié)藏象論篇》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I臟具有封藏精微的作用,腎氣充足則精微封藏有權,若腎氣虧虛,精氣失于封藏則精微下泄,形成蛋白尿。 針對腎氣不足所導致的蛋白尿,臨證可選用金匱腎氣丸進行合理的加減,達到溫補腎氣,固攝精微的目的。 腎陽不足亦可導致肝氣郁滯,腎陽為一身陽氣之根本,肝氣無腎陽的推動,容易氣機郁滯,肝氣郁則樞機不利,三焦元氣通行不暢,水液運行失常,痰濕瘀血叢生,加重正氣的損傷,所以臨證亦配伍柴胡和黃芩等調達樞機之品,以期恢復少陽樞機,三焦通利,避免痰濕瘀血內生。 付濱教授指出腎性蛋白尿患者以腎陽不足者多見,治療時多選用仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子溫補腎陽、培補元氣,同時稍佐滋陰之品,如女貞子、墨旱蓮等,以期陰中求陽,同時少佐煅牡蠣、金櫻子等收斂固攝之品以減少蛋白尿[22]。 臨床研究亦發(fā)現(xiàn),金匱腎氣丸聯(lián)合常規(guī)西藥相比單純西醫(yī)常規(guī)治療更能提升腎性高血壓伴蛋白尿患者的臨床有效率、降低24 小時尿蛋白定量,改善高血壓狀態(tài)[23]。

2.3 祛除風、濕、瘀以治其實

2.3.1 治風兼顧內外 臨床針對單純內風或者外風引動內風者,臨證多選用祛風解表之品,外風首辨寒熱,風寒甚則選用荊芥、防風、羌活、白芷、紫蘇等祛風以散寒;風熱甚則選用金銀花、連翹、薄荷、桑葉以辛涼以解表;在此基礎上,尤為注意內風的存在,針對風邪內擾者多選用搜風通絡之品,如僵蠶、全蝎,蜈蚣、地龍以平息內風。 名醫(yī)基于風邪治療腎性蛋白尿的經驗為今后其臨床治療指明了方向,傅曉駿教授認為引起腎風的主要致病邪氣為風邪,臨證時適當加入獨活、防風、青風藤等風藥以祛風解表,同時對于反復性或難治性蛋白尿,傅教授常給予僵蠶、地龍等蟲類藥用以祛除內風,效果顯著[24]。 張大寧教授認為腎性蛋白尿的反復發(fā)作多與外邪侵襲密切相關,臨證多給予防風、金銀花、桑白皮、炒杏仁等藥物加減延緩疾病的發(fā)生發(fā)展[25]。

2.3.2 祛濕不忘化瘀 肺脾腎三臟功能失調是導致濕邪產生的關鍵因素,臨證除補益肺脾,溫腎納氣等治本之策外,還需要配伍行氣化濕,利水消腫等治標之品,如五皮飲加減;同時濕邪難去,久停體內化為濕熱,所以臨證常選用豬苓湯配伍車前子、茵陳、通草等清熱利濕的藥物治療;濕邪易阻滯氣機,導致血液運行不利,應針對瘀血之輕重,合理選用活血化瘀的藥物。 孔薇教授認為慢性腎炎及糖尿病腎病患者舌苔多黃膩,并伴齒痕舌,常提示濕熱壅盛,臨證常給予土茯苓、白花蛇舌草、六月雪、生槐花等清利濕熱,降低尿蛋白[26]。周文祥教授認為濕熱證是慢性腎炎蛋白尿的主要證型,濕熱多由于嗜食肥厚或長期服用皮質醇類藥物而產生,臨證常給予四妙散加減進行治療[27]。

慢性腎臟病患者病程較長,久病入絡可致血瘀,瘀血是加重蛋白尿、損害腎功能及導致病情遷延的重要因素[28]。臨證治療多采用當歸、赤芍、川芎、丹參、鬼箭羽等活血化瘀通絡之品,同時因“血不利則為水”,針對水液運行不暢溢于肌膚而致水腫,要相應的配伍黃芪、防己、白術、茯苓以及薏苡仁等健脾利水消腫之品。 劉光珍教授[29]治療瘀阻腎絡型腎性蛋白尿患者,臨床靈活地選用補腎健脾方加當歸、川芎、赤芍、豬苓、防己、冬瓜皮等活血化瘀利水方藥進行治療。 金偉民教授認為脾腎虧虛為腎性蛋白尿的發(fā)病根本,在治療過程中尤為重視瘀血證的存在,常采用具有活血通絡功效的丹參、川芎、 三棱、莪術等進行治療,對于日久不愈的頑固性瘀血者,常加以地龍、地鱉蟲、水蛭等搜風破血之品以祛頑血,療效顯著[30]。

3 小結

文章基于中醫(yī)基礎理論的指導,探討了“虛氣流滯”理論與腎性蛋白尿病因病機之間的關系以及相應的治則治法。腎性蛋白尿發(fā)病過程中,肺脾腎三臟“虛氣”是發(fā)病的內在基礎,風濕瘀等邪氣“流滯”為發(fā)病的重要條件,腎性蛋白尿患者由于久病肺脾腎虧虛,導致衛(wèi)外不顧,風邪侵襲,津液不行,痰濕內生,血行不利,瘀血叢生等“流滯”的產生,同時風邪、痰濕、瘀血等病邪“流滯”體內,不但會影響氣血津液運行,而且損傷臟腑陽氣,使肺脾腎三臟“虛氣”進一步加重,最終形成惡性循環(huán),所以“虛氣流滯”更符合腎性蛋白尿的病機特點。 臨床針對腎性蛋白尿的治療,應該統(tǒng)籌兼顧,虛實都要照顧,在培補肺脾腎以補“虛氣”的同時,應該根據具體情況采取分別采取祛風、祛濕、利濕、活血通絡等“祛滯”相應治法,做到標本兼顧。 “虛氣流滯”理論比較完整全面地概括了腎性蛋白尿的病機特點,在疾病治療中要發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的優(yōu)勢,深入探討“虛氣流滯”與腎性蛋白尿的關系,為臨床腎性蛋白尿的診治提供行之有效的方法。