王東升 陳海鵬 霍婧偉 張寧寧

小兒咳嗽為兒童常見臨床癥狀,初起多為外感咳嗽,感受六淫之邪,導(dǎo)致肺失宣肅,肺氣上逆,出現(xiàn)咳嗽,伴有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕等的一類外感病證;咳嗽日久,多轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷咳嗽,伴有痰白清稀,面白無華,語聲低微,手足冰涼等一類內(nèi)傷病證。 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)小兒咳嗽的認(rèn)識(shí)豐富,見解獨(dú)到,有的以衛(wèi)氣營血辨證,有的以臟腑辨證,有的以中醫(yī)分期辨證。 而臨床疾病非常復(fù)雜,變化多端,單用一種辨證方法,很難取得非常好的療效。 吳力群教授提出基于病證發(fā)展規(guī)律的時(shí)序辨證,可更好的適應(yīng)疾病的復(fù)雜性、變化性,可體現(xiàn)辨證的多元性以及治則的豐富性。

1 吳力群教授提出小兒咳嗽病證時(shí)序五階段辨證

1.1 小兒咳嗽的衛(wèi)氣營血辨證

衛(wèi)氣營血辨證是由清代葉天士在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)上,創(chuàng)立的一種論治外感溫病的辨證方法[1],尤其適用于小兒外感風(fēng)熱咳嗽的辨證。 外感風(fēng)熱咳嗽是兒童咳嗽最常見的原因。 閆永彬教授[2]認(rèn)為小兒咳嗽為邪氣干肺,肺失宣發(fā)肅降,治療應(yīng)祛邪復(fù)常、宣降相宜、注意清肅。 研究表明,桑菊飲加減治療風(fēng)熱型小兒咳嗽療效確切[3-4]。

1.2 小兒咳嗽的臟腑辨證

臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn),辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化,為治療提供依據(jù)的辨證方法[5],尤其適用于小兒內(nèi)傷咳嗽的辨證。 ?？私淌赱6]提出“咳嗽者,肺系之主病。 雖為肺之所主,卻不肺之獨(dú)生。 脾胃肝腎相關(guān),六經(jīng)六腑相連,三焦三部、皮毛腠理、血脈內(nèi)外,皆為發(fā)病之部位”的見解。 因此其治療小兒咳嗽的常用方法為復(fù)宣降、消痰氣、調(diào)寒熱、利咽喉,亦有利小便、泄腸熱、清肝熱之變法。 李乃庚教授[7]認(rèn)為小兒咳嗽病位多不離于肺,常涉及脾、肝、腎等他臟。 臨床治療咳嗽時(shí)需審證求因,不可見咳只治咳。 治療時(shí)注重辨新咳或久咳、辨病位、辨體質(zhì)之三辨相結(jié)合,用藥遵循“立足祛邪、注重護(hù)陽益陰”的原則。

1.3 小兒咳嗽的中醫(yī)分期辨證

中醫(yī)分期辨證是著眼于整個(gè)疾病過程,根據(jù)不同階段臨床表現(xiàn)及病機(jī)的不同,采用不同的治療方法,適用于分期相對(duì)明確的小兒外感咳嗽。 陳竹教授[8]認(rèn)為小兒咳嗽的病因主要為外因“風(fēng)”,內(nèi)因“虛”,病理因素“痰”,把小兒咳嗽分為初、中、后三期,指出小兒“脾常不足、肺常虛”因素應(yīng)該貫穿治療的始終,故以從脾治肺為總治則,初期以外感風(fēng)邪為主,治以運(yùn)脾宣肺祛風(fēng);中期以脾虛生痰為主,治以運(yùn)脾瀉肺化痰;后期以肺脾兩虛為主,治以運(yùn)脾補(bǔ)肺。

1.4 小兒咳嗽病證時(shí)序五階段辨證

中醫(yī)病證發(fā)展規(guī)律是指致病因素在一定條件下作用于人體后,在致病因素與機(jī)體反應(yīng)的相互作用下,機(jī)體的臟腑、氣血、津液會(huì)發(fā)生一系列的病理變化。 這種病理變化隨著疾病的發(fā)展、演變以及個(gè)體抗病能力的強(qiáng)弱,會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的、特有的證候表現(xiàn),即癥狀與體征;經(jīng)過某種治療后,癥狀、體征會(huì)得到緩解或變化,疾病出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸、結(jié)局。 任何一種疾病,都有著它特定的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,具有科學(xué)性、普遍性、客觀性等特點(diǎn);認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,是有效防治疾病的關(guān)鍵[9-10]。

吳力群教授根據(jù)小兒咳嗽的傳變規(guī)律,結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn),經(jīng)過長期臨床實(shí)踐,吸收前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,總結(jié)出該病的病證發(fā)展規(guī)律,提出基于病證發(fā)展規(guī)律的時(shí)序辨證。該辨證體系具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)病證時(shí)序清晰,體現(xiàn)疾病變化性:小兒咳嗽疾病發(fā)展規(guī)律清楚,證型時(shí)序確定,分為五個(gè)階段:肺衛(wèi)失宣—痰熱犯肺—痰濕壅肺—肺脾氣虛—肺脾陽虛。 (2)臨床表現(xiàn)多樣,體現(xiàn)疾病復(fù)雜性:對(duì)于某個(gè)小兒咳嗽患兒,可有多階段疾病特征。 比如痰濕壅肺患兒再次罹患外感,痰濕壅肺與肺衛(wèi)失宣階段特征共現(xiàn)。 (3)辨證方法多元,體現(xiàn)辨證的靈活性:對(duì)于某個(gè)小兒咳嗽患兒,不同階段可采用不同辨證方法。 比如肺衛(wèi)失宣階段可采用衛(wèi)氣營血辨證,肺脾氣虛階段可采用臟腑辨證。 (4)治療方法多樣,體現(xiàn)治療方案豐富性:對(duì)于某個(gè)小兒咳嗽患兒,可聯(lián)合采用汗、清、消、補(bǔ)、溫等多種治則。 比如痰濕壅肺患兒再次罹患外感,可汗法和消法并用。

2 吳力群教授從病證時(shí)序五階段辨治小兒咳嗽

2.1 外邪犯表,肺衛(wèi)失宣,肺氣上逆,當(dāng)宣肺止咳(汗法)

吳力群教授認(rèn)為,肺為嬌臟,不耐寒熱;肺為華蓋,易感外邪。 而小兒肺常不足,常寒暖不能自調(diào),易感外邪。 風(fēng)為百病之長,常兼夾寒邪、熱邪,從皮毛或口鼻而入,首犯肺衛(wèi),肺衛(wèi)失宣,肺氣上逆,發(fā)為外感咳嗽。 正如《醫(yī)門法律》曰:“風(fēng)火熱濕燥寒,皆能乘肺,皆足致咳?！盵11]

此類患兒臨床常表現(xiàn)為咳嗽頻作,咽癢聲重,惡寒、發(fā)熱、咽癢、鼻塞、流涕等癥狀,舌淡紅,苔薄白或薄黃,脈浮或指紋浮紅。 對(duì)于本證,吳力群教授以惡寒、發(fā)熱、咽癢、流涕為辨證要點(diǎn)。

筆者認(rèn)為,此階段為祛邪外出的最佳時(shí)期,可通過汗法截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳。 外邪犯表,肺衛(wèi)失宣,肺氣上逆,當(dāng)宣肺止咳。 對(duì)于風(fēng)寒犯表者,采用六經(jīng)辨證,解表散寒宣肺;對(duì)于風(fēng)熱犯表者,采用衛(wèi)氣營血辨證,疏散風(fēng)熱宣肺,分別選用杏蘇散及桑菊飲加減。 方中以蘇葉、荊芥、防風(fēng)、麻黃疏風(fēng)散寒宣肺;桑葉、菊花、薄荷、連翹、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)解熱宣肺,前胡、苦杏仁、紫菀、百部止咳。 筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),對(duì)于風(fēng)熱犯肺者,僅用疏散風(fēng)熱之藥,可減輕病情,但不能截?cái)嗖∏?而使用辛溫解表中藥可起到截?cái)嗖∏橹πА?/p>

2.2 痰熱犯肺,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)清熱化痰止咳(清法)

吳力群教授指出,痰熱犯肺是肺衛(wèi)失宣的進(jìn)一步發(fā)展,此類患兒多惡寒、發(fā)熱、咽癢之癥減輕,但咳嗽頻次增多,咳嗽深度加重,黃痰增多。 外感咳嗽,若遷延未愈,小兒為純陽之體,外邪易化熱入里(肺經(jīng)及肺臟),煉液為痰,痰熱相結(jié),阻于氣道,肺失宣肅,發(fā)為痰熱咳嗽。

肺經(jīng)痰熱較盛者臨床常表現(xiàn)為咳嗽,痰色黃黏稠,不易咯出,常伴有鼻塞、流涕等癥,舌質(zhì)紅,苔黃,脈浮數(shù)或指紋紫;肺臟痰熱較盛者臨床常表現(xiàn)為咳嗽痰多,色黃黏稠,不易咯出,口渴,小便黃少,大便干結(jié)等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)或指紋紫。 正如《雜病廣要》曰:“因火者,咽喉干痛,面赤,鼻出熱氣,其痰嗽而難出,色黃且濃,或帶血絲,或出腥臭。”[12]對(duì)于本證,吳力群教授以咳嗽重、痰多、色黃黏稠、脈數(shù)為辨證要點(diǎn)。

筆者認(rèn)為,此階段為防止疾病轉(zhuǎn)重的時(shí)期。 痰熱犯肺,肺失宣肅,肺氣上逆,治以清熱化痰止咳。 我們常根據(jù)疾病所在部位肺經(jīng)及肺臟不同,采用六經(jīng)辨證及臟腑辨證,選用麻杏石甘湯及清金化痰湯加減。 方中以麻黃、生石膏、苦杏仁、甘草清宣肺經(jīng)之熱,桑白皮、黃芩、蘆根、魚腥草清泄肺臟之熱,浙貝母、瓜蔞、膽南星清熱化痰,枇杷葉、紫菀、百部、前胡止咳化痰,橘紅、枳殼、桔梗理氣化痰止咳。 筆者指出,清熱化痰藥性味多寒涼,量小或使用時(shí)間過短不足以熱者寒之,疾病進(jìn)展;量大或使用時(shí)間過長會(huì)損傷脾胃,延長疾病時(shí)間,故清熱化痰藥的使用應(yīng)以平為期。

2.3 痰濕壅肺,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)燥濕化痰止咳(消法)

吳力群教授指出,痰濕壅肺是痰熱犯肺的進(jìn)一步發(fā)展,此類患兒多咳嗽頻次減少,咳嗽深度減輕,但痰液增多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》云:“壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。 壯火散氣,少火生氣……寒傷形,熱傷氣?！盵13]吳力群教授認(rèn)為,熱邪不僅傷肺陰,更傷肺氣;肺氣不足,肺津失布;子盜母氣,脾氣受損,失于健運(yùn),釀濕生痰,上貯于肺,發(fā)為痰濕咳嗽。

此類患兒臨床常表現(xiàn)為咳嗽痰多清稀、納呆、困倦乏力等癥狀,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈滑或指紋滯。 正如《幼幼集成·咳嗽證治》曰:“有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也。”[14]對(duì)于本證,吳力群教授以痰多、清稀,因痰而咳,脈滑為辨證要點(diǎn)。

筆者認(rèn)為,此階段為防止疾病轉(zhuǎn)氣虛的時(shí)期。 痰濕壅肺,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)燥濕化痰止咳,選用六安煎加減。方中半夏、陳皮燥濕化痰,凈貯痰之器,茯苓健脾滲濕杜生痰之源,白芥子利氣豁痰,杏仁降氣止咳,甘草止咳化痰,調(diào)和諸藥。 本方體現(xiàn)了肺脾同治的基本思想:其一,健脾氣以實(shí)肺衛(wèi),衛(wèi)強(qiáng)則外邪不易侵,健脾可生金固本,即培土生金法;其二,運(yùn)脾化痰以祛生痰之源頭,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,如此肺脾同治則痰消咳止。 筆者認(rèn)為,此階段患兒可適當(dāng)加用太子參增強(qiáng)健脾益肺之功,先病而治,可縮短病程。

2.4 肺脾氣虛,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)健脾補(bǔ)肺止咳(補(bǔ)法)

吳力群教授指出,肺脾氣虛是痰濕壅肺的進(jìn)一步發(fā)展,此類患兒痰液未化的基礎(chǔ)上,增加咳嗽無力,痰白清稀癥狀。吳力群教授認(rèn)為,咳嗽日久,其氣必虛,肺脾氣虛可引起痰濕,而痰濕病理產(chǎn)物可進(jìn)一步加重肺脾氣虛,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。 若治療不當(dāng),假以時(shí)日,痰濕咳嗽可進(jìn)一步發(fā)展為氣虛咳嗽。

此類患兒臨床常表現(xiàn)為咳嗽無力,以清晨為主,痰白清稀,面白無華,語聲低微等癥狀,舌質(zhì)淡嫩,邊有齒痕,脈細(xì)無力或指紋淡。 正如《幼幼集成·咳嗽證治》曰:“咳而久不止,并無他證,乃肺虛也?！盵14]對(duì)于本證,吳力群教授以咳嗽無力,痰白清稀,面白無華,語聲低微,脈細(xì)無力為辨證要點(diǎn)。

筆者認(rèn)為,此階段為防止疾病的轉(zhuǎn)陽虛及預(yù)防外感的時(shí)期。 肺脾氣虛,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)健脾補(bǔ)肺止咳,選用人參五味子湯加減。 方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,黃芪、人參、麥冬、五味子補(bǔ)肺益氣固表,橘紅、枳殼、桔梗理氣化痰止咳。 筆者認(rèn)為,此階段患兒可適當(dāng)加用細(xì)辛、干姜增強(qiáng)溫肺化飲之功,先病而治,可縮短病程。

2.5 肺脾陽虛,水飲壅肺,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)健脾溫肺化飲止咳(溫法)

吳力群教授指出,肺脾陽虛是肺脾氣虛的進(jìn)一步發(fā)展,它既有脾胃功能減退的病理基礎(chǔ),又有陽虛寒盛的病理特點(diǎn)。 此類患兒在原有的癥狀上,增加痰涎清稀而量多,頭面四肢冰涼浮腫,肺部濕啰音顯著等癥狀。 吳力群教授認(rèn)為,小兒咳嗽,若過服寒涼清苦之品,肺脾氣虛日久,素體陽虛均可導(dǎo)致陽虛咳嗽。

此類患兒臨床常表現(xiàn)為喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干嘔,或痰飲喘咳,不得平臥,或身體疼重,頭面四肢浮腫,肺部濕啰音顯著,舌苔白滑,脈滑而無力,指紋淡。 正如《難經(jīng)·四十九難》:“形寒飲冷則傷肺?！盵15]對(duì)于本證,吳力群教授以痰涎清稀而量多,頭面四肢冰涼浮腫,肺部濕啰音,舌苔白滑,脈滑而無力為辨證要點(diǎn)。

筆者認(rèn)為,此階段為患兒易出現(xiàn)復(fù)感的時(shí)期。 肺脾陽虛,水飲壅肺,肺失宣肅,肺氣上逆,當(dāng)健脾溫肺化飲止咳,選用苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減。 方中茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫中化飲,干姜、細(xì)辛、五味子、茯苓、甘草溫肺化飲,麻黃、杏仁止咳化痰。 筆者認(rèn)為,此階段患兒可加用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表防外感。

另外,在臨床診治過程中,患兒情況更加復(fù)雜,如痰熱咳嗽未愈又遭外感,痰濕咳嗽未愈又遭外感,氣虛咳嗽未愈又遭外感,陽虛咳嗽未愈又遭外感,素體氣虛患兒遭外感,素體陽虛患兒遭外感,痰濕咳嗽錯(cuò)用清熱化痰藥,陽虛咳嗽錯(cuò)用寒涼藥,陽虛咳嗽過用溫陽藥等情況,需要細(xì)心審辨,靈活采用多種大法方能取得滿意療效。

總之,后學(xué)者應(yīng)通過結(jié)合咳嗽患兒發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀及體征、治療過程、平素體質(zhì)等維度,認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,精準(zhǔn)定位患兒病證的階段,采用不同治療大法,選用相應(yīng)的方藥,達(dá)到理想療效。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 疏風(fēng)解熱,宣肺止咳法治小兒咳嗽

患兒,男,4 歲。 2019 年 8 月 3 日初診,主訴:咳嗽 2 天。刻下癥見:咳嗽頻作,咽癢聲重,惡寒、低熱、咽癢、鼻塞、流涕,納差,眠可,二便調(diào)。 查體:體溫37.5℃,咽紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音正常;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。 中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)熱咳嗽)。 辨證:風(fēng)熱犯肺,肺衛(wèi)失宣。 治法:疏風(fēng)解熱,宣肺止咳。 方予桑菊飲化裁,處方:桑葉10 g、菊花10 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g、連翹10 g、蘆根15 g、薄荷后下10 g、淡豆豉 10 g、蘇葉 10 g、枇杷葉 10 g、麻黃 3 g、甘草 6 g,3 劑,水煎服,日 1 劑。

2019 年8 月6 日二診:患兒咳嗽減輕,有痰,納增,眠可,二便調(diào)。 查體:咽紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音正常;舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。 辨證為痰熱壅肺,治療以清熱化痰止咳,選用清金化痰湯加減,處方:桑白皮10 g、黃芩 10 g、蘆根 15 g、魚腥草 15 g、浙貝母 10 g、瓜蔞10 g、膽南星 4 g、前胡 10 g、枳殼 10 g、桔梗 10 g、甘草 6 g,3劑,水煎服,日1 劑。

2019 年8 月9 日三診:患兒偶咳,晨起重,痰多,納眠可,二便調(diào)。 查體:咽不紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音正常;舌質(zhì)淡紅,苔白厚,脈滑。 辨證為痰濕壅肺,治療以燥濕化痰止咳,選用六安煎加減,處方:半夏6 g、橘紅10 g、茯苓 10 g、杏仁 10 g、百部 6 g、紫菀 10 g、蘇子10 g、白芥子 6 g、萊菔子 10 g,3 劑后,病愈。

按 吳力群教授認(rèn)為本病系感受風(fēng)熱之邪所致。 故首先予疏風(fēng)解熱,宣肺止咳之法,選桑菊飲化裁。 二診外感已去,痰熱之象已現(xiàn),故選清金化痰湯化裁。 三診熱象已去,痰濕之象已現(xiàn),故選六安煎健脾化痰恢復(fù)脾胃之機(jī)。 本患兒平素體質(zhì)好,診治及時(shí),根據(jù)病證發(fā)展規(guī)律(肺衛(wèi)失宣—痰熱犯肺—痰濕壅肺),分階段論治,故取得較好療效。

3.2 解表散寒,溫肺化飲法治小兒咳嗽

患兒,男,2 歲 8 個(gè)月。 2019 年 10 月 17 日初診,主訴:咳嗽間斷發(fā)作1 年,加重2 天。 刻下癥見:喘咳,痰涎清稀而量多,不得平臥,惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕,舌苔白滑,脈滑而無力。 查體:體溫37.5 ℃,咽不紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及大量細(xì)濕羅音及干啰音;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。 既往史:平素陽虛體質(zhì),表現(xiàn)為面色蒼白,氣息低微,畏寒肢冷。 中醫(yī)診斷:咳嗽(外寒內(nèi)飲)。 辨證:水寒射肺。 治法:解表散寒,溫肺化飲。 方予小青龍湯化裁,處方:麻黃 5 g、芍藥 10 g、細(xì)辛 3 g、干姜 6 g、炙甘草 6 g、桂枝 6 g、五味子6 g、半夏 6 g、地龍 6 g、桑白皮 10 g、代赭石10 g,7 劑,水煎服,日 1 劑。

2019 年10 月24 日二診:患兒咳嗽減輕,喘止,痰量大減,無惡寒、發(fā)熱,無流涕,納增,眠可,二便調(diào)。 查體:咽不紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕羅音;舌苔白,脈滑有力。 辨證治法同上,守上方加減。 處方:芍藥 10 g、細(xì)辛 3 g、干姜 6 g、炙甘草 6 g、五味子6 g、半夏 6 g、桑白皮 10 g,7 劑,水煎服,日 1 劑。

2019 年10 月31 日三診:患兒基本不咳,少痰,納眠可,二便調(diào)。 查體:咽不紅,雙扁桃體Ⅰ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音稍粗;舌苔白,脈有力。 辨證治法同上,選用苓甘五味姜辛湯加減。 處方:茯苓10 g、細(xì)辛3 g、干姜6 g、炙甘草 6 g、五味子 6 g,14 劑,水煎服,2 日 1 劑,病愈。

按 吳力群教授認(rèn)為本病系內(nèi)有水飲,又感外寒所致。故首先予解表散寒,溫肺化飲之法,選小青龍湯化裁。 二診外感已去,內(nèi)飲之象仍在,守上方加減。 去疏散外寒之麻黃、桂枝,地龍、代赭石瀉肺平喘。 三診內(nèi)飲之象略有,故選苓甘五味姜辛湯化裁,溫肺化飲,改善肺脾陽虛體質(zhì)。 本患兒平素肺脾陽虛,內(nèi)有水飲,又感外寒,臨床表現(xiàn)兼有肺脾陽虛及風(fēng)寒犯表癥狀,聯(lián)合應(yīng)用汗法(解表散寒)和溫法(溫肺化飲),故取得較好療效。 本案體現(xiàn)了疾病復(fù)雜性,辨證靈活性及治療的豐富性。