鄭海斌 丁櫻 徐閃閃 郭婷 李陽 孫昭恒

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),又稱IgA血管炎,以小血管炎為主要病理病變,主要臨床表現(xiàn)為非血小板減少性、可觸性皮膚紫癜,常伴隨關(guān)節(jié)痛、腹痛,甚至血尿或蛋白尿等。 本病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢,年發(fā)病率約(10 ~20)/10 萬,其中約30% ~50%的HSP 患兒發(fā)展為紫癜性腎炎,嚴重威脅患兒身心健康[1]。 本病雖具有自限性,但易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率接近2/3。 相關(guān)研究表明,感染是其主要誘發(fā)因素,反復(fù)發(fā)作,病情遷延,可使臨床分型由輕型向重型轉(zhuǎn)變,并發(fā)腎損傷的概率大大增加,約為20% ~80%[2-4]。在本病的治療方面,目前西醫(yī)無明確統(tǒng)一的治療方案,僅是在抗過敏基礎(chǔ)上針對胃腸道、關(guān)節(jié)癥狀對癥治療。 現(xiàn)代研究認為降低本病的復(fù)發(fā)次數(shù)有助于避免腎臟損傷加重,遠期來看可明顯改善本病患兒預(yù)后康復(fù)情況,現(xiàn)代研究表明中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性過敏性紫癜效果確切,可有效改善預(yù)后[5]。

1 從“熱、瘀、虛”辨核心病機

1.1 本虛標實——驅(qū)邪扶正

過敏性紫癜主要表現(xiàn)為血溢肌膚黏膜之下,發(fā)為皮膚瘀斑,壓之不褪色。 根據(jù)其發(fā)病特點,古時稱為“紫癲風”“葡萄疫”“肌衄”等,屬中醫(yī)“血證”范疇。 該病好發(fā)于小兒,《外科正宗》載:“小兒多患此癥,以受四時不正之氣,郁于皮膚,結(jié)成大小青紫斑點,色若葡萄,發(fā)在遍體頭面?！辈∫虺跗鹭熤陲L熱傷絡(luò),血熱妄行,熱迫血行以致血溢肌膚,發(fā)為皮膚紫斑。 若失治誤治,則病邪不解,變癥叢生。 慎齋云:“血癥屬火者多,五臟六腑皆有血癥,然來時是火,至后屬虛,一概寒涼,胃氣漸虛,生發(fā)之氣漸衰,血以氣為主,血無氣養(yǎng),血不歸經(jīng)?！奔膊『笃诓萦蓪嵽D(zhuǎn)虛,病機虛實夾雜,病情遷延難愈。 筆者認為“熱、瘀、虛”是疾病經(jīng)久不愈之宿根。 此外,熱、瘀、虛可互相影響,交結(jié)為患,形成寒熱錯雜,正虛于內(nèi),瘀血內(nèi)結(jié)之惡性循環(huán)。 兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜核心病機為本虛標實,本虛于內(nèi),外受邪氣,內(nèi)外相合而發(fā)病,故治以祛邪扶正。 孫郁芝教授認為過敏性紫癜的病機特點為“本虛標實”,本虛早期多為氣虛,晚期多為陰虛或氣陰兩虛,標實多為濕、熱、瘀、毒[5]。 任勤教授[6]認為小兒過敏性紫癜內(nèi)因主為正氣不足,外因主為外感時邪及飲食失節(jié),認為本病與熱、瘀、虛三種致病因素密切相關(guān)。 王文乾等[7]亦認為,應(yīng)將“扶正”思想貫穿在難治性過敏性紫癜治療的各個階段。

1.2 熱瘀互結(jié)——祛邪安絡(luò)

兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜起病之外因,以“熱”為誘因,初期無外乎風熱、毒熱、濕熱之邪外侵,導(dǎo)致血熱互結(jié),絡(luò)破血溢,血溢脈外,“離經(jīng)之血即為瘀”,此外早期過用寒涼,血得涼而凝,亦可留滯脈道成瘀,熱瘀互結(jié)初步形成。 疾病后期實邪轉(zhuǎn)虛,熱耗陰津,以致陰虛火旺,虛熱內(nèi)擾,皮膚紫癜表現(xiàn)為紫暗明顯,消退緩慢。 “強者氣盈則愈,弱者著而為病”,久病暗耗氣陰,正氣已虧,無力推動血液運行,使其著而為瘀,邪熱難解,瘀結(jié)難消,形成熱瘀互結(jié)之虛實夾雜之象。 此時斑痧未除,切不可收斂固澀,見“瘀”散“瘀”,唯祛邪方能安絡(luò)。 楊碧蓮教授提出火熱、血瘀、正虛為過敏性紫癜的核心病機,火熱與血瘀是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素[8]。 姜泉等人認為瘀熱為過敏性紫癜的病機關(guān)鍵,且既非單血熱,也非獨瘀血,而是瘀熱相搏,膠結(jié)為患[9]。

1.3 氣陰兩虛——扶正養(yǎng)絡(luò)

兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜起病之內(nèi)因,以“虛”為本,“邪之所湊其氣必虛”,其病勢纏綿難愈,日久耗傷正氣,氣虛于內(nèi),外不固也,則外邪長驅(qū)直入,頻頻來犯。 初期熱勢燔灼,熱迫血行,以致斑痧盡現(xiàn),然痧后元氣不復(fù),余熱未盡,暗耗氣津,以致氣陰兩虛。 此外,臨床中激素的使用尤為普遍,激素為溫燥之品,陽熱之性類同與“壯火”,然“壯火食氣”,過用激素則耗傷氣陰,加劇氣陰兩虛之勢。 “陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”,此時虛火灼傷脈絡(luò),或氣虛無力固攝,以致肝不藏血,脾不統(tǒng)血,故臨床表現(xiàn)為斑疹黯淡難消,兼有乏力、氣短、盜汗之癥。 此時,攻邪非其治也,多一分清熱,則斑疹內(nèi)陷,唯扶正養(yǎng)絡(luò),可使氣血暢達,以致斑疹漸退。 朱明芳教授在論述過敏性紫癜病機時指出,氣陰虧虛為本,風熱血熱為標,痰血、痰濕貫穿始終,指出外邪侵襲不足以致病,氣陰虧虛為發(fā)病的根本。 多見于病程較長的兒童,臟腑嬌嫩,或素體肺脾腎氣虛衰,則久病耗傷氣血津液[10]。 尹丹教授[11]在以分期結(jié)合辨證治療過敏性紫癜時指出,在發(fā)病遷延期及恢復(fù)期多氣陰耗傷,氣虛則運血無力致瘀,陰虛則無以充盈血脈,血脈不利而致瘀。

2 治血三法的應(yīng)用

2.1 活血不宜止血——消宿根

唐容川在《血證論》中提出:“凡物有根者,逢時必發(fā),失血何根,瘀血即其根也,故反復(fù)發(fā)作者,其中多伏瘀血?！边^敏性紫癜的病程中離經(jīng)之血即為瘀血,瘀血既是病理產(chǎn)物也是反復(fù)發(fā)作之內(nèi)因。 王同保等通過觀察HSP 患兒的血液流變學,提出HSP 患兒血液符合高粘滯特點,且腹型及腎型尤為明顯[12]。 過敏性紫癜初期多為風熱之邪外襲,邪入肌腠,熱傷血絡(luò),血液不循經(jīng)而行,溢出脈道,滲于皮下,發(fā)為紫斑。張錫純針對血癥的治療提出:“忌用涼藥,恐其離經(jīng)之血,得涼而凝,變?yōu)檠蕴搫谝病?而此證有溫病之壯熱,不得不用涼藥以清之,而有三七之善化淤血者以輔之,所以服之有益無弊也。”

筆者認為兒童過敏性紫癜不可因出血之癥而急急收澀,出血之因在于熱迫血行,熱去血自安,血行如常。 早期急用涼藥,涼血之功在速效,血立止,然過用寒涼傷及小兒生生之氣,血得寒反凝,留而為瘀,伏為宿根,造成過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作。 紫癜的病理表現(xiàn)之一以免疫復(fù)合物的沉積為特征[13],而免疫復(fù)合物的沉積會影響血小板聚集,形成血液高凝狀態(tài),袁振華等[14]認為瘀血類似于過敏性紫癜發(fā)病機制中沉積在小血管的免疫復(fù)合物,會加重病情延長病程。 故離經(jīng)之血,首當下之,若止?jié)?譬如河道之瘀,不疏反堵,血流受阻,不循常道,溢于脈外,反生變癥,離經(jīng)之血必當盡下,而未離之血自止,活血即止血。 臨證中筆者治療HSP 早期,于清熱涼血方中少佐活血化瘀之品,涼血止血而不留瘀,瘀血之宿根若除,可有效減少疾病的復(fù)發(fā)。 相關(guān)研究表明丹參等活血化瘀藥有助于降低紫癜患兒發(fā)生早期腎損害的風險且安全性良好[15-16]。 故針對兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜瘀血內(nèi)結(jié)以致宿疾難除,筆者臨床多用丹參、當歸、三七粉等以活血養(yǎng)血,化瘀而不傷正,提出宜活血不宜止血以消宿根。

2.2 補肝不宜伐肝——調(diào)肝體

肝為將軍之官,體陰而用陽,主司藏血,肝失其職故不能藏血,故養(yǎng)肝則肝氣平,而血有所歸,伐之則肝不能藏血,血不止也。 此外《先醒齋醫(yī)學筆記·痧疹并治法》提出“痧后元氣不復(fù),宜用白芍藥、炙甘草為君”,意在補養(yǎng)肝陰,平熄肝經(jīng)風火,以柔肝養(yǎng)肝。 結(jié)合小兒素體肝常有余,所欲不遂,易肝郁化火,且痧后余熱未盡,若以溫燥之品補虛,反使陰津虧耗,虛熱內(nèi)生,疾病纏綿難解。

筆者認為補肝即:養(yǎng)肝陰、疏肝氣以調(diào)肝體。 紫癜反復(fù)發(fā)作,郁熱久伏傷津,津傷則瘀不能去,欲祛瘀血必復(fù)其陰,津液充而血不粘滯,血行通暢則瘀除。 肝陰不足,肝血虧虛,肝不藏血,補肝陰以柔肝體之用,血得以養(yǎng),肝喜調(diào)達惡抑郁,久病肝氣不疏,氣機郁結(jié),氣滯則加重血瘀,病情膠著進一步惡化。 復(fù)發(fā)性過敏性紫癜病程日久,加之久用激素,肝腎之陰耗傷,虛火浮越,以致紫癜時出,此時正虛于內(nèi),斷不可一味伐肝,筆者認為甘醇補陰多用生地、知母以養(yǎng)陰生津,使容氣漸固而血自安;疏調(diào)氣機多用柴胡,枳殼以疏肝行氣,使氣機暢達,故治療宜養(yǎng)肝陰以滋陰血,疏肝氣以調(diào)肝體。有研究通過對紫癜藥物數(shù)據(jù)挖掘分析,提出紫癜合并腹痛時,藥物以肝為主,多以白芍養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽;以延胡索疏肝行氣,活血止痛[17]。 此外,全身氣機通暢有利于疏散瘀血。 周雪林教授認為復(fù)發(fā)性過敏性紫癜責之陰虛血熱兼夾瘀血,治療以養(yǎng)陰清消法補肝陰,散瘀血,臨床療效確切[18]。刑海燕教授認為肝氣郁結(jié)會導(dǎo)致全身氣機不利,導(dǎo)致紫癜經(jīng)久不愈,臨床中以疏理肝氣,調(diào)暢氣血為原則,可有效促進紫癜性腎炎向愈[19]。 故針對兒童復(fù)發(fā)性紫癜疾病后期,氣陰虧耗,虛火內(nèi)生,肝虛而不藏,故提出以補肝不宜伐肝以調(diào)肝體。

2.3 降氣不宜降火——清濕熱

張景岳提出:“凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳”,盡管有理論提出“一切血癥皆屬于熱”。 然過敏性紫癜的治療,需要辨證看待,不能一蹴而就,有是證用是方。疾病初期急性出血,多為熱勢幡灼,迫血妄行,熱勢極盛,邪盛正不虛,故初期治療務(wù)在清熱涼血,平息幡灼熱勢,急急止血。 然兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜,病程遷延,形成慢性血癥,寒熱錯雜,正虛于內(nèi),寒涼直折之降火法顯然失宜,一味清涼反傷正氣,以致正虛邪戀。 結(jié)合繆希雍“宜降氣不宜降火”之觀點,因降火必用寒涼之藥,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統(tǒng)血,血愈不能歸經(jīng)矣。

故筆者認為“降氣不宜降火”的本質(zhì)是調(diào)氣以清化濕熱,即調(diào)氣以清火,調(diào)氣以化濕。 楊兵賓等[20]從肝論治小兒過敏性紫癜,認為心肝火熾,心火合動風木,熱勢幡灼,血溢肌膚,此外久病者脾虛為本,小兒所欲不遂肝郁化火,肝木橫克脾土,脾虛濕蘊,濕伏于內(nèi),郁久化熱,濕熱兼夾,以致病勢纏綿難愈。 詹起蓀名老中醫(yī)認為小兒復(fù)發(fā)性過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作之宿根為濕熱膠結(jié),蘊于中焦,內(nèi)伏血分,提出治濕熱必先通利氣機[21]。 筆者臨床中根據(jù)復(fù)發(fā)病勢的緩急辨證用藥,心肝火熾發(fā)病急驟,臨床在清心肝之火的基礎(chǔ)上,佐以郁金以疏肝清心,調(diào)暢氣機;濕熱內(nèi)伏發(fā)病緩而病勢纏綿,治療需緩緩圖之,臨床在茯苓、薏仁等健脾滲濕藥物的基礎(chǔ)上,佐以砂仁,陳皮的行氣之品,故降氣不宜降火,實為調(diào)氣,氣機通調(diào)則熱去濕除。

此外,兒童的病后調(diào)理尤為重要,紫癜易去而腎損難消,而過敏性紫癜多于感染后誘發(fā),上呼吸道感染最為多見。 究其內(nèi)因,“血家最忌感冒,以陰血受傷,不可發(fā)汗故也”。 唐容川云:“血家最易感冒,以人身衛(wèi)外之氣生于太陽膀胱,而散布于肺,血家肺陰不足,壯火食氣,不能散達于外,故衛(wèi)氣虛索,易召外邪,偶有感冒,即為頭痛、寒熱、身痛等證?！惫什『笳{(diào)理體質(zhì),使正氣內(nèi)存,邪不可干尤為重要,針對后期體虛的患兒,多以“培土生金,益氣養(yǎng)陰”為治則,臨床多用黃芪、白術(shù)、芡實等健脾補肺固表,稍佐麥冬以養(yǎng)陰益氣,補中兼潤以防補養(yǎng)過于溫燥而留邪。

3 驗案一則

患兒,男,17 歲,于2020 年8 月25 日主因“皮膚紫癜伴尿檢異常2 年余,再發(fā)加重5 天”于門診就診。 患兒2 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜,量多,米粒大小,伴腹痛及關(guān)節(jié)痛,當?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性紫癜”,紫癜持續(xù)新出,反復(fù)腹痛,嘔吐便血,后轉(zhuǎn)至鄭大一附院治療,查尿常規(guī):尿蛋白(+)潛血(3+),行腎臟病理活檢提示:紫癜性腎炎,予甲潑尼龍、奧美拉唑針靜滴,癥狀緩解后出院,院外口服潑尼松片聯(lián)合他克莫司、貝那普利1 年2 月余,期間患兒紫癜時有反復(fù),色暗難消,5 天前受涼后,紫癜新發(fā),復(fù)查尿蛋白(2+),潛血(3+),為求進一步治療,遂于門診就診。 現(xiàn)癥見:雙下肢散在紫癜,色暗,黃豆大小,量少,鼻塞,納差,眠盜汗,小便色稍紅,大便質(zhì)稠,舌質(zhì)紅、苔少,脈細緩。 西醫(yī)診斷:紫癜性腎炎;中醫(yī)診斷:紫癜 氣陰兩虛兼血瘀證。 予雷公藤多苷片聯(lián)合中藥,方藥如下:黃芪30 g、太子參10 g、菟絲子10 g、桑寄生 10 g、生地10 g、知母10 g、當歸10 g、丹參10 g、連翹12 g、黃芩10 g、防風 6 g、甘草 6 g,14 劑,水煎服,日 1 劑,早晚分服。

二診:患者流涕、鼻塞好轉(zhuǎn),皮膚未見新出紫癜,夜眠盜汗,動輒乏力,納差,大便成型,小便仍有泡沫,尿蛋白(+-),潛血(2+),舌質(zhì)紅,邊有齒痕,上方去黃芩加煅牡蠣30 g、五味子6 g、墨旱蓮30 g、茜草20 g,繼服28 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。

三診:患者紫癜基本消退、自覺口中黏膩,活動后仍有乏力,喜長嘆氣。 尿蛋白(+),潛血(+),上方加柴胡10 g、郁金15 g、白術(shù)10 g、薏仁15 g、生黃芪 60 g,繼服 21 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。

四診:患者無不適,查體咽紅,尿蛋白(-),潛血(+-)上方去黃芪,加芡實9 g、雞內(nèi)金12 g、砂仁9 g、麥冬9 g,繼服14 劑。 隨訪半年,患者癥狀穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。

按 患兒病情多次反復(fù),腎活檢已明確病變累及腎臟,病程日久,且口服激素長達1 年余,因反復(fù)外感多次誘發(fā),根據(jù)患者現(xiàn)癥乏力、盜汗及舌脈,可知患兒為氣陰內(nèi)耗,正氣虧虛,久病入絡(luò),瘀血交結(jié),本次由外邪誘發(fā),然病勢并非急迫故治療標本兼治,以“益氣養(yǎng)陰,活血化瘀”為本兼以外散風邪。 丹參、當歸遵“宜活血不宜止血以消宿根”之意,瘀去新血方生。 生地、知母、桑寄生遵“宜補肝不宜伐肝以調(diào)肝體”之意,以補肝腎之陰。 善補陰者,必于陽中求陰,故加菟絲子以補陽益陰,黃芪、太子參輔以補養(yǎng)氣陰,防風、黃芩、連翹透邪于外;二診外邪已去,去苦寒之黃芩,考慮盜汗嚴重,以煅牡蠣、五味子斂汗,加墨旱蓮、茜草既可活血,又能祛血中伏熱;三診后血尿緩解,蛋白尿仍未緩解,考慮患者氣郁不舒,恐其伏而化熱,故以柴胡、郁金疏肝氣養(yǎng)肝陰,輔以薏仁化濕以防阻礙氣機運行,達“宜降氣不宜降火以清濕熱”之效,加白術(shù)、黃芪,氣足便可固攝血液、精微不溢出脈外;四診后,無形之氣以急固,蛋白尿好轉(zhuǎn),故后期調(diào)理脾腎,加芡實、雞內(nèi)金培補先后天之臟,輔以砂仁理氣,麥冬養(yǎng)陰,補養(yǎng)而不溫燥留邪,意在緩緩圖之,病程中以“治血三法”貫通其間,療效確切。

4 討論

《先醒齋醫(yī)學筆記》云:“痧疹不宜依證而治,唯當治本”,筆者亦持相同觀點,認為痧疹易去而腎損難消,痧疹反復(fù)會加重腎臟損傷,以致瘀血內(nèi)伏,病程纏綿則耗氣傷陰,熱瘀互結(jié),本虛標實導(dǎo)致疾病虛實夾雜,陷入惡性循環(huán),以致不可逆的腎臟損傷。 因而早期重視兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜,對于改善預(yù)后,減輕腎損意義重大。 “治血三法”靈活機辨善治血癥,筆者總結(jié)臨證經(jīng)驗,從“熱、瘀、虛”論治兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜的治血三法,為疾病的治療提供新思路。