王晨玉，陶振云，王雪，樓倩杏，呂雯琴，魏延，龔秉鈞

義烏市中心醫(yī)院麻醉科,義烏 322000

在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果欠佳[1]。右美托咪定為α2腎上腺受體激動劑，其在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)可方便喚醒，具有一定的順行性遺忘作用，對呼吸系統(tǒng)的影響較小。目前對于右美托咪定在術(shù)中的用藥劑量尚存在爭議。相關(guān)研究指出，輸注劑量過大時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動過緩現(xiàn)象[2]。但右美托咪定用藥過少時(shí)，難以達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果[3]。本研究旨在探究不同劑量右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者對鎮(zhèn)靜效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為老年手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020年3至2022年3月189例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量組(94例)及低劑量組(95例)。高劑量組中男57例，女37例；年齡60～83(72.2±3.7)歲；原發(fā)疾?。汗晒穷^壞死39例，股骨頸骨折55例；體重指數(shù)(BMI)為18.63～27.05(22.16±1.53)kg/m2；按ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級：Ⅰ級51例、Ⅱ級43例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，高脂血癥24例，冠心病8例；收縮壓(145.18±6.96)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖(7.35±1.13)mmol/L。低劑量組中男54例，女41例；年齡61～84(72.5±3.3)歲；原發(fā)疾病：股骨頭壞死37例，股骨頸骨折58例；BMI為17.92～27.18(22.01±1.58)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級49例、Ⅱ級46例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，高脂血癥25例，冠心病6例；收縮壓(147.03±7.12)mmHg，空腹血糖(7.47±1.05)mmol/L。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②均簽署入組同意書；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有老年癡呆病史或術(shù)前存在認(rèn)知障礙者；②合并腫瘤疾病患者；③合并急慢性炎癥疾病患者；④合并免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證者；⑥凝血功能異常者；⑦合并其他骨科疾病患者。

1.3 麻醉方法 持續(xù)監(jiān)測生命體征，術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，采用腰麻?；颊呷?cè)臥位，以L2～L3椎間隙行腰麻穿刺，見腦脊液流出表明穿刺成功，給予鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB生產(chǎn))1.6～2.0 mL，將麻醉平面控制在T10平面以下。2組患者均在椎管內(nèi)麻醉的基礎(chǔ)上給予右美托咪定鎮(zhèn)靜(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，在麻醉平面穩(wěn)定后，手術(shù)切皮前給予右美托咪定靜脈泵入，以負(fù)荷劑量0.5 μg/kg泵入10 min，右美托咪定椎管內(nèi)麻醉持續(xù)泵入的劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1[4]，故本研究高劑量組及低劑量組分別以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1維持劑量持續(xù)泵入，術(shù)畢前10 min停止。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)靜效果 采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)及警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分評價(jià)患者麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后20 min(T1)、60 min(T2)、術(shù)閉即刻(T3)的鎮(zhèn)靜效果，BIS指數(shù)[5]：85～100為清醒狀態(tài)，65～84為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～64為麻醉抑制狀態(tài)，<40為可能呈爆發(fā)抑制。OAA/S評分[6]：以正常語調(diào)喚名時(shí)反應(yīng)迅速，為5分；正常語調(diào)喚名時(shí)反應(yīng)遲鈍，為4分；僅對大聲喚名有反應(yīng)，為3分；僅對輕度搖推肩膀有反應(yīng)，為2分；輕度推搖無反應(yīng)，為1分；手捏三角肌無反應(yīng)，為0分。

1.4.2 應(yīng)激指標(biāo) 于各時(shí)段采集患者靜脈血3 mL，以2 500 r/min進(jìn)行離心處理，取上層血清，置于-70 ℃環(huán)境下保存待測。采用熒光法檢測患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒由武漢純度生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.4.3 認(rèn)知功能 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4.4 譫妄發(fā)生情況 采用譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)對患者譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評定[7]，主要包括情緒不穩(wěn)定、言語功能異常等13個(gè)方面，采用4級評分法進(jìn)行評定，總分≥18分或嚴(yán)重程度評分≥15分即可診斷為譫妄。

1.4.5 麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)術(shù)后5 d內(nèi)患者心動過緩、低血壓等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)靜效果比較 高劑量組及低劑量組各時(shí)段的BIS值、OAA/S評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 2組應(yīng)激指標(biāo)比較 2組麻醉前NE、E、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低劑量組麻醉30 min及術(shù)畢即刻的NE、E、Cor水平均低于高劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 2組認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療前S100B、MBP、NSE對比無明顯差異(P>0.05)；低劑量組術(shù)后3、5 d的S100B、MBP水平及術(shù)后3 d的NSE均低于高劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 低劑量組、高劑量組的術(shù)后譫妄發(fā)生率為8.42%(8/95)、12.77%(12/94)，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

老年患者由于身體功能下降，心理承受能力較弱，術(shù)前易出現(xiàn)較多不良情緒，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，而影響手術(shù)順利進(jìn)行[8]。相關(guān)研究[9]指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因需進(jìn)行重塑髖臼等，造成大量炎癥介質(zhì)釋放，而導(dǎo)致機(jī)體血流動力學(xué)紊亂。右美托咪定是一種常用的鎮(zhèn)靜藥物，可通過刺激脊髓背角突觸前膜α2受體，抑制NE釋放，終止疼痛信號傳輸，且其作用于藍(lán)斑核區(qū)域，降低了藍(lán)斑神經(jīng)元去極化速度，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放量，最終可發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[10-13]。有學(xué)者認(rèn)為，高劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜會影響患者機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]，而部分研究發(fā)現(xiàn)，低劑量有可能無法達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果，故選擇恰當(dāng)?shù)膭┝恐陵P(guān)重要[15]。本研究結(jié)果顯示，高劑量組及低劑量組各時(shí)段的BIS及OAA/S評分對比均無明顯差異，表明2種劑量右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，提示以0.2 μg·kg-1·h-1維持劑量持續(xù)泵入可獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果。

老年患者因生理功能退化，導(dǎo)致機(jī)體對外界刺激的耐受性下降，更易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，低劑量組麻醉30 min及術(shù)畢即刻的NE、E、Cor水平均低于高劑量組，表明低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜對機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的影響較小，穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)，小劑量鎮(zhèn)靜時(shí)可減輕對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響，進(jìn)而可降低機(jī)體應(yīng)激水平[16]。

老年患者易在手術(shù)麻醉后發(fā)生記憶、認(rèn)知等方面的功能紊亂。采用全身麻醉時(shí)，雖可緩解因老年患者自身原因給手術(shù)帶來的困擾，但易對患者認(rèn)知障礙及循環(huán)系統(tǒng)造成影響[17]，故目前多對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予局部麻醉處理。本研究結(jié)果顯示，低劑量組術(shù)后S100B蛋白、MBP及NSE水平低于高劑量組，表明低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕麻醉對認(rèn)知功能的影響，這主要與低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜的順行性遺忘程度更高有關(guān)。相關(guān)研究[18]顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率為8.42%、12.77%，均低于相關(guān)研究。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率相差不大，說明右美托咪定劑量對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況無影響，這可能與2種劑量對患者的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)有關(guān)。

綜上所述，不同劑量右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但低劑量右美托咪定聯(lián)合麻醉可降低患者應(yīng)激水平，并能減輕麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響。