劉振 張磊 胡燦芳 羅國(guó)君 湯定中
上海市第六人民醫(yī)院金山分院神經(jīng)內(nèi)科,上海 201599
腦卒中屬于急性腦血管疾病,因腦部血管突發(fā)阻塞或破裂,造成腦組織損傷,分為缺血性卒中和出血性卒中,約70%的腦卒中為缺血性卒中,即腦梗死[1]。現(xiàn)已知微小核糖核酸(miRNA)可調(diào)節(jié)靶基因表達(dá),廣泛參與到細(xì)胞的增殖、分化、凋亡等過(guò)程中[2]。Xing等[3]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中大鼠腦組織中存在微小RNA155(microRNA-155,miR-155)的高表達(dá),推測(cè)miR-155與缺血性腦卒中關(guān)系密切。Notch信號(hào)通路在神經(jīng)發(fā)生過(guò)程中具有重要作用,該通路的激活可促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)[4]。Wang等[5]研究發(fā)現(xiàn),miR-155與Notch信號(hào)之間存在負(fù)向調(diào)節(jié)關(guān)系。天麻素提取于天麻根塊,已有研究表明其具有抗癲癇、改善腦供血不足、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥理作用[6]。為明確天麻素對(duì)腦卒中大鼠神經(jīng)是否具有保護(hù)作用,其中又是否涉及miR-155介導(dǎo)的Notch信號(hào)通路,2020年1月至2021年3月,本實(shí)驗(yàn)建立缺血性腦卒中大鼠模型并進(jìn)行探究,以期為腦卒中臨床治療新藥物的開(kāi)發(fā)提供理論依據(jù)。
清潔級(jí)健康雄性SD大鼠94只,體質(zhì)量(250±10)g,在適宜環(huán)境中飼養(yǎng),實(shí)驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格遵循3R原則,經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院金山分院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。斯貝福(北京)生物科技有限公司;天麻素注射液,廣東三才石岐制藥股份有限公司;Caspase-3、Caspase-9活性測(cè)定試劑盒,北京索萊寶科技有限公司;細(xì)胞/組織miRNA提取試劑盒,上海翊圣生物科技有限公司;BCA快速蛋白定量試劑盒、兔抗大鼠Notch1抗體、兔抗大鼠Jagged1抗體、兔抗大鼠Hes1抗體、羊抗兔免疫球蛋白(Ig)G(HRP)抗體,賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司。
2.1、建立動(dòng)物模型[7]大鼠術(shù)前12 h禁食、前4 h禁水,麻醉后于頸正中切口。分離左側(cè)頸總動(dòng)脈,于近心端結(jié)扎;分離左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,于遠(yuǎn)心端動(dòng)脈夾夾閉;分離左側(cè)頸外動(dòng)脈,靠近分叉處結(jié)扎。左側(cè)頸總動(dòng)脈和左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間切口,頸內(nèi)動(dòng)脈方向插入線栓,感受到阻力時(shí)取下動(dòng)脈夾,當(dāng)線栓不能繼續(xù)前進(jìn)時(shí),將其固定,縫合手術(shù)切口,整個(gè)過(guò)程持續(xù)照射恒溫?zé)?,以保持大鼠體溫,防止術(shù)中大鼠體溫過(guò)低而亡。1 h后,同樣方式取出線栓。造模成功判斷:提尾時(shí),大鼠右側(cè)肢體呈現(xiàn)屈曲狀態(tài);活動(dòng)時(shí),大鼠身體傾倒或者轉(zhuǎn)圈;刺激時(shí),大鼠右側(cè)肢體痛覺(jué)遲鈍甚至消失。
2.2、實(shí)驗(yàn)分組 實(shí)驗(yàn)分為假手術(shù)組、模型組、天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組,各18只。天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組:術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥[8](低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d。假手術(shù)組:在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。模型組:術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。
術(shù)后24 h,假手術(shù)組大鼠無(wú)死亡,模型組及天麻素低、中、高劑量組大鼠死亡1~3只不等,為保持各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量一致,每組隨機(jī)選取18只大鼠進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。
2.3、評(píng)估大鼠神經(jīng)功能 Longa評(píng)分法:神經(jīng)功能無(wú)障礙,即正常,計(jì)0分;提尾時(shí),右側(cè)肢體屈曲,即輕度受損,計(jì)1分;活動(dòng)時(shí),大鼠身體朝右側(cè)傾斜或轉(zhuǎn)圈,即中度受損,計(jì)2分;活動(dòng)時(shí),大鼠身體朝右側(cè)摔倒,即重度受損,計(jì)3分;大鼠無(wú)自發(fā)活動(dòng),計(jì)4分。
2.4、測(cè)定大鼠腦含水量 每組隨機(jī)選取5只大鼠,麻醉后取完整大腦,蒸餾水沖洗,濾紙擦干,電子精密天平稱重,記為m(濕)。腦組織置于恒溫干燥箱中烘干至恒重,再次稱重,記為m(干)。含水量=[m(濕)-m(干)]/m(濕)×100%。
2.5、2,3,5三苯基氯化四氮唑(TTC)染色觀察大鼠腦梗死情況 每組隨機(jī)選取5只大鼠,麻醉后取完整大腦,置于-20℃冰箱冷凍層冷凍20 min,以便切片。切片方向沿額級(jí)向后,厚度約2 mm,切下的腦組織立即浸入2%TTC染液中,避光37℃、20 min。數(shù)碼相機(jī)拍照后通過(guò)Image J系統(tǒng)分析結(jié)果。T為切片厚度,A為梗死面積,V為梗死體積。V=(A1+A2+A3+…+An)T,梗死率=V/腦組織總體積×100%。
2.6、蘇木素伊紅(HE)染色觀察海馬組織神經(jīng)元形態(tài)每組隨機(jī)選取3只大鼠,深度麻醉后進(jìn)行4%多聚甲醛心臟灌注,取腦,固定,再經(jīng)75%乙醇脫水,進(jìn)行石蠟包埋,5μm切片。梯度二甲苯、梯度乙醇處理后,HE染色,脫水透明,中性樹(shù)脂封片,光鏡下觀察海馬CA1區(qū)神經(jīng)元形態(tài)。
2.7、比色法測(cè)定Caspase-3和Caspase-9活性 每組隨機(jī)選取5只大鼠,麻醉,取完整大腦,冷凍后剪為組織碎片,充分研磨。取部分組織勻漿按照試劑盒說(shuō)明書(shū),進(jìn)行Caspase-3和Caspase-9活性測(cè)定,Caspase活性以405 nm吸光度(A)值表示。
2.8、實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-qPCR)檢測(cè)miR-155表達(dá) 取2.7中組織勻漿,提取總RNA,逆轉(zhuǎn)錄為cDNA,用于 RT-qPCR。miR-155正向引物:GGGTTAATGCTAATTGTG;反 向 引 物 :AACTGGTGTCGTGGAGTCGGC。內(nèi)參U6正向引物:GCTTCGGCACGTAACATATACTAAAAT;反向引物:CGCTTCACGACCTAGTGCGTGTCAT。2-ΔΔCt法分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
2.9、蛋白質(zhì)免疫印跡檢測(cè)Notch1、Jagged1、Hes1表達(dá)取2.7中組織勻漿,4℃低溫15 000 r/min離心15 min,離心半徑12 cm,取上清定量蛋白。將50μg蛋白和上樣緩沖液混合均勻,10 min沸水浴,上樣并電泳。在將蛋白轉(zhuǎn)移至PVDF膜上,5%脫脂奶4℃封閉過(guò)夜,稀釋一抗(1∶1 000稀釋的Notch1抗體、Jagged1抗體、Hes1抗體)4℃過(guò)夜孵育;稀釋二抗(1∶1 000稀釋的羊抗兔IgG抗體)室溫孵育1 h;顯色、成像系統(tǒng)拍照,Image J軟件分析結(jié)果。
SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,多組間比較行單因素方差分析,進(jìn)一步兩組間比較行SNK-q檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
如表1所示,相較于假手術(shù)組,模型組和天麻素各劑量組評(píng)分顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組評(píng)分顯著降低(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最低。
表1 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s,n=18)
表1 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s,n=18)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值神經(jīng)功能評(píng)分0 3.52±0.31a 2.64±0.28ab 2.03±0.33ab 1.55±0.34ab 389.655<0.001
如表2所示,相較于假手術(shù)組,模型組和天麻素各劑量組大鼠腦組織含水量顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組大鼠腦組織含水量顯著降低(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最低。
表2 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織含水量比較(±s,n=5)
表2 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織含水量比較(±s,n=5)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值腦組織含水量(%)71.31±2.22 87.44±2.56a 81.52±2.19ab 80.39±2.24ab 79.33±2.05ab 32.791<0.001
如表3、圖1所示,可觀察到染色的切片組織呈現(xiàn)紅白相間,白色部分即為梗死組織。相較于假手術(shù)組,模型組和天麻素各劑量組大鼠腦梗死率顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組大鼠腦梗死率顯著降低(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最低。
圖1 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦梗死情況(2,3,5三苯基氯化四氮唑染色);A為假手術(shù)組,B為模型組,C為天麻素低劑量組,D為天麻素中劑量組,E為天麻素高劑量組
表3 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦梗死比較(%,±s,n=5)
表3 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦梗死比較(%,±s,n=5)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值腦梗死率0 32.15±3.59a 24.66±2.35ab 20.87±2.06ab 15.65±1.54ab 144.880<0.001
如圖2所示,假手術(shù)組大鼠海馬CA1區(qū)可觀察到錐體神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰完整,排列緊密,細(xì)胞核圓潤(rùn),染色清楚;模型組大鼠海馬CA1區(qū)則觀察到神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目大量減少,細(xì)胞結(jié)構(gòu)不規(guī)則,輪廓模糊,排列松散,細(xì)胞核固縮;天麻素各劑量組大鼠海馬CA1區(qū)可觀察到神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目較模型組有所增加,細(xì)胞排列相對(duì)緊密,邊界較為清晰。
圖2 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠神經(jīng)元形態(tài)(蘇木素伊紅染色 ×200);A為假手術(shù)組,B為模型組,C為天麻素低劑量組,D為天麻素中劑量組,E為天麻素高劑量組
如表4所示,相較于假手術(shù)組,模型組和天麻素各劑量組大鼠腦組織中Caspase-3和Caspase-9活性顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組大鼠腦組織中Caspase-3和Caspase-9活性顯著降低(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最低。
表4 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中Caspase-3和Caspase-9活性比較(±s,n=5)
表4 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中Caspase-3和Caspase-9活性比較(±s,n=5)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值Caspase-3 0.43±0.04 3.27±0.42a 2.48±0.31ab 2.12±0.27ab 1.43±0.21ab 74.036<0.001 Caspase-9 0.37±0.04 2.79±0.36a 2.05±0.25ab 1.76±0.20ab 1.23±0.16ab 79.203<0.001
如表5所示,相較于假手術(shù)組,模型組和天麻素各劑量組大鼠腦組織中miR-155表達(dá)顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組大鼠腦組織中miR-155表達(dá)顯著降低(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最低。
表5 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中微小RNA155的表達(dá)比較(±s,n=5)
表5 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中微小RNA155的表達(dá)比較(±s,n=5)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值微小RNA155 1.00±0.00 2.64±0.27a 2.15±0.18ab 1.97±0.16ab 1.63±0.15ab 60.930<0.001
如表6、圖3所示,相較于假手術(shù)組,模型組大鼠腦組織中Notch1、Jagged1、Hes1表達(dá)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),天麻素各劑量組Notch1、Jagged1、Hes1表達(dá)顯著升高(均P<0.05);相較于模型組,天麻素低、中、高劑量組大鼠腦組織中Notch1、Jagged1、Hes1表達(dá)顯著升高(均P<0.05),其中天麻素高劑量組最高。
圖3 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中Notch1、Jagged1、Hes1的表達(dá);A為假手術(shù)組,B為模型組,C為天麻素低劑量組,D為天麻素中劑量組,E為天麻素高劑量組
表6 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中Notch1、Jagged1、Hes1的表達(dá)比較(±s,n=5)
表6 各組清潔級(jí)健康雄性SD大鼠腦組織中Notch1、Jagged1、Hes1的表達(dá)比較(±s,n=5)
注:天麻素低劑量組、天麻素中劑量組、天麻素高劑量組術(shù)后1 h通過(guò)腹腔注射,進(jìn)行天麻素給藥(低劑量50 mg/kg、中劑量100 mg/kg、高劑量150 mg/kg),1次/d,共3 d;假手術(shù)組在手術(shù)中分離動(dòng)脈,但不放置線栓、不結(jié)扎,術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d;模型組術(shù)后注射等體積生理鹽水,1次/d,共3 d。相較于假手術(shù)組,a P<0.05;相較于模型組,b P<0.05
組別假手術(shù)組模型組天麻素低劑量組天麻素中劑量組天麻素高劑量組F值P值Notch1 0.32±0.07 0.42±0.09 0.77±0.13ab 0.84±0.16ab 0.95±0.18ab 21.459 0.001 Jagged1 0.27±0.06 0.38±0.06 0.68±0.10ab 0.73±0.15ab 0.87±0.16ab 24.169<0.001 Hes1 0.35±0.06 0.43±0.07 0.81±0.12ab 0.93±0.15ab 1.07±0.17ab 33.283<0.001
在我國(guó),腦卒中的發(fā)病率正逐年攀升,它具有高復(fù)發(fā)、高致殘、高致死的特點(diǎn),關(guān)于該病的防治和預(yù)后判斷仍有許多問(wèn)題需要探討。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中的發(fā)病原因主要是由于腦組織血液局部供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺氧性壞死,進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[9]。在Papagianni等[10]的研究中,急性缺血性卒中患者會(huì)出現(xiàn)占位性腦水腫。Si等[11]建立大鼠腦動(dòng)脈栓塞缺血性腦卒中模型用以探究6 h內(nèi)溶栓對(duì)缺血性腦卒中急性腦梗死的影響。本研究構(gòu)建的缺血性腦卒中模型與假手術(shù)組相比,大鼠神經(jīng)功能受損嚴(yán)重,腦含水量、腦梗死率顯著上升,表明模型構(gòu)建成功,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。
天麻素是蘭科植物天麻提取物中的有效成分。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn),天麻素/PU膜可增強(qiáng)神經(jīng)突延伸,上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)。Jiao等[13]研究發(fā)現(xiàn),天麻素抑制2,3,7,8-四氯二苯并對(duì)二噁英處理星形膠質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)的PC12神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。Li等[14]研究發(fā)現(xiàn),天麻素預(yù)處理可顯著補(bǔ)償缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)行為缺陷,減少腦梗死面積,逆轉(zhuǎn)血腦屏障損傷,減輕炎性反應(yīng)。Liu等[15]研究發(fā)現(xiàn),天麻素能顯著降低血腫溶血誘導(dǎo)的原代皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞活力和細(xì)胞凋亡,顯著改善腦出血后的腦水腫和神經(jīng)功能缺損,并且顯著提高腦出血72 h后Bcl-2表 達(dá),降 低Bax、活 性Caspase-3、活 性Caspase-9水平,對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用。Liu等[16]研究表明,天麻素通過(guò)下調(diào)Bax和上調(diào)Bcl-2抑制細(xì)胞凋亡,并且靶向β相關(guān)蛋白的形成,抑制海馬神經(jīng)元自噬和凋亡。在此基礎(chǔ)上,本研究探討了天麻素對(duì)腦卒中大鼠的作用,發(fā)現(xiàn)天麻素可顯著降低腦卒中大鼠神經(jīng)功能受損程度、腦含水量、腦梗死率以及Caspase-3、Caspase-9活性,并且大鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目較模型組有所增加,細(xì)胞排列相對(duì)緊密,邊界較為清晰。這提示天麻素對(duì)腦卒中大鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用,進(jìn)一步豐富了天麻素的藥理作用。
Notch通路由Notch受體、配體和DNA結(jié)合蛋白-CSL構(gòu)成,在神經(jīng)前體細(xì)胞增殖、神經(jīng)元分化中起關(guān)鍵的調(diào)控作用[17-18]。Notch1主要表達(dá)于神經(jīng)干細(xì)胞或神經(jīng)前體細(xì)胞,Jagged1則主要表達(dá)于鄰近的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。Notch受體與配體結(jié)合則激活Notch通路。Wang等[19]研究表明,Notch信號(hào)缺失模型中存在miR-155表達(dá)上調(diào)。Wang等[20]的研究提示,活性Notch信號(hào)有助于卒中后神經(jīng)功能缺損恢復(fù)。Liu等[21]研究表明,Notch信號(hào)有助于腦卒中后血管生成,促進(jìn)缺血區(qū)血供恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,天麻素可顯著下調(diào)腦卒中大鼠腦內(nèi)miR-155表達(dá),顯著上調(diào)Notch1、Jagged1、Hes1的表達(dá);提示天麻素對(duì)腦卒中大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用可能是通過(guò)miR-155介導(dǎo)的Notch通路實(shí)現(xiàn)的。
綜上所述,天麻素可能通過(guò)下調(diào)miR-155的表達(dá),激活Notch通路,從而對(duì)腦卒中大鼠發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。本研究后續(xù)實(shí)驗(yàn)將在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步闡明天麻素對(duì)腦卒中的臨床價(jià)值。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突