向東洲 王康太 張 弢 何仁德 姚艷華

(湖北恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院小兒外科，恩施 445000)

隱睪是指睪丸未按正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至陰囊[1]。按照隱睪所處位置分為高位隱睪和低位隱睪，其中高位隱睪約占20%[2]。低位隱睪指睪丸位于腹股溝區(qū)或陰囊上方?；紓?cè)陰囊空虛，睪丸可牽拉至陰囊內(nèi)，松手后立即退回原位，為滑動(dòng)性隱睪，較為常見，可引起睪丸發(fā)育不良或萎縮、睪丸扭轉(zhuǎn)、少精癥甚至不育等并發(fā)癥[3]，以手術(shù)治療為主[4]。傳統(tǒng)治療低位隱睪的方法是經(jīng)腹股溝區(qū)切口睪丸下降固定術(shù)，1989年Bianchi等[5]提出單純經(jīng)陰囊切口治療可在腹股溝觸及的隱睪，以后經(jīng)陰囊橫切口睪丸下降固定術(shù)成為治療低位隱睪的常用術(shù)式[6,7]。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，組織創(chuàng)傷小，切口美觀，但有技術(shù)缺陷，由于無法探測(cè)到內(nèi)環(huán)口，所以不能實(shí)現(xiàn)高位結(jié)扎鞘狀突[8]，因此并未廣泛應(yīng)用。如今，腹腔鏡治療隱睪逐漸增多[9]，腹腔鏡的入路及切口大小也在不斷改進(jìn)[10]。2018年6月～2020年12月，我科采用腹腔鏡結(jié)合改良Bianchi手術(shù)治療小兒低位隱睪22例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡6個(gè)月～5歲，中位數(shù)2.1歲。均為家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒陰囊空虛就診。查體睪丸位于腹股溝區(qū)，經(jīng)牽拉后睪丸可降入陰囊，松手后不能停留，回縮至腹股溝區(qū)(圖1)，單側(cè)隱睪13例(左側(cè)8例，右側(cè)5例)，雙側(cè)隱睪9例。超聲提示隱睪均位于腹股溝區(qū)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示隱睪位于腹股溝區(qū)；睪丸經(jīng)牽拉后可至陰囊底，松手后不能停留，立即退回至腹股溝區(qū)；初次手術(shù)，無合并腹股溝斜疝、鞘膜積液。

1.2 主要器械

30° 5 mm腹腔鏡和5 mm trocar，疝環(huán)穿刺針(硬膜外穿刺針改制)，2-0普理靈線，2-0可吸收縫線，5-0可吸收縫線。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉+骶管麻醉，平臥位，臀部墊高，手術(shù)臺(tái)頭低腳高傾斜15°，常規(guī)消毒鋪巾。臍部小切口置入5 mm trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，壓力維持在6～8 mm Hg。

腹腔鏡手術(shù)：直視下清晰準(zhǔn)確判定有無鞘狀突未閉，對(duì)鞘狀突未閉行高位結(jié)扎[11](圖2、3)：于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處切開皮膚1～2 mm，將疝環(huán)穿刺針刺入腹股溝管內(nèi)環(huán)處至腹膜前間隙，在腹膜外于內(nèi)環(huán)口外上部開始，沿內(nèi)環(huán)口的外半周緊貼腹膜走行，至內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方穿出腹膜，將雙線送入腹腔內(nèi)，拔出穿刺針。將穿刺針由原穿刺點(diǎn)刺入腹腔至腹膜前間隙(同一平面)，腹膜外潛行穿刺內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周，至第一針匯合處穿出，并將雙線套住穿刺針，通過穿刺針將單線送入腹腔，退出穿刺針，利用雙線帶出單線至體外，擠壓陰囊及腹股溝管，同時(shí)將睪丸向下牽拉至陰囊底，助手皮下打結(jié)剪線，提起穿刺點(diǎn)處皮膚及皮下組織，讓線結(jié)深埋于腹膜前間隙。若有對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，一并手術(shù)。關(guān)閉氣腹，2-0可吸收縫線縫合臍部切口。

圖1 睪丸位于腹股溝區(qū)，經(jīng)牽拉睪丸可降入陰囊，松手后不能停留，回縮至腹股溝區(qū) 圖2 腹腔鏡探查患側(cè)鞘狀突未閉 圖3 腹腔鏡下高位結(jié)扎鞘狀突 圖4 打開鞘膜囊，暴露睪丸，分離周圍組織，游離精索 圖5 睪丸固定于陰囊肉膜 圖6 褥式縫合陰囊皮膚

睪丸固定：碘伏再次消毒會(huì)陰部，將患側(cè)睪丸自腹股溝區(qū)擠壓至陰囊底并左手固定睪丸，右手自陰囊底部做橫行切口，長(zhǎng)約1.5 cm，鈍性分離陰囊肉膜，提出睪丸鞘膜囊并打開鞘膜囊，暴露睪丸(圖4)，了解睪丸大小、質(zhì)地等發(fā)育情況，分離周圍組織，游離精索達(dá)到外環(huán)口處將睪丸無扭轉(zhuǎn)、無張力地固定于陰囊底部(圖5)，5-0可吸收縫線褥式縫合陰囊切口(圖6)。

2 結(jié)果

22例手術(shù)均獲成功，13例單側(cè)隱睪中7例患側(cè)鞘狀突未閉，2例對(duì)側(cè)鞘狀突未閉；9例雙側(cè)隱睪中5例雙側(cè)鞘狀突未閉，1例單側(cè)鞘狀突未閉。單側(cè)隱睪手術(shù)時(shí)間20～30 min，雙側(cè)隱睪手術(shù)時(shí)間35～40 min，術(shù)中出血均<5 ml。麻醉清醒后可正常飲食，陰囊無血腫。隨訪1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，門診超聲檢查示雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，無鞘膜積液、睪丸回縮、精索血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、線結(jié)反應(yīng)、切口感染等并發(fā)癥。

3 討論

一般認(rèn)為發(fā)生6個(gè)月后隱睪繼續(xù)下降的機(jī)率明顯減少，需要外科治療[12]。傳統(tǒng)的睪丸下降固定術(shù)遵循的基本原則是由Schuller和Bevan確定的經(jīng)腹股溝、陰囊雙切口入路。該入路由于過度分離精索及輸精管，破壞腹股溝管正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜[13]。隱睪治療理念上的一次重大變革，是1989年Bianchi等[5]提出的經(jīng)陰囊高位單一切口。

睪丸下降固定術(shù)的操作原則：先確定睪丸位置，再松解睪丸，游離精索周圍組織，切斷睪丸引帶，高位結(jié)扎未閉的鞘狀突，最后建立隧道牽拉睪丸至陰囊底并固定于陰囊肉膜[14]。然而大約64%的隱睪患兒合并鞘狀突未閉[15]。低位隱睪行睪丸下降固定時(shí)，如果未高位結(jié)扎鞘狀突，會(huì)導(dǎo)致腹股溝斜疝或鞘膜積液等并發(fā)癥。Bianchi手術(shù)將可觸及隱睪的治療從傳統(tǒng)方法中剝離出來，無須打開腹外斜肌腱膜，也無須解剖腹股溝管，避免對(duì)腹膜后的干擾，容易操作，損傷小，可達(dá)到睪丸無扭轉(zhuǎn)、無張力地固定在陰囊內(nèi)的目的。但因?yàn)榇嬖诩夹g(shù)缺陷，無法達(dá)到很好的高位結(jié)扎未閉鞘狀突的目的，可能帶來相關(guān)并發(fā)癥，因此沒有廣泛應(yīng)用[16]。李彥強(qiáng)等[10]報(bào)道經(jīng)陰囊橫切口治療低位隱睪10例，其中1例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝斜疝，再次行腔鏡下疝囊高位結(jié)扎，見上次手術(shù)結(jié)扎鞘狀突位于內(nèi)環(huán)口下方，未達(dá)到高位結(jié)扎。Parsons等[17]報(bào)道經(jīng)單純陰囊切口時(shí)約20%有未閉的鞘狀突，需另做腹股溝切口來高位結(jié)扎鞘狀突。因此，Bianchi手術(shù)沒有被普遍接受主要是在鞘狀突的處理上存在爭(zhēng)議。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎既可達(dá)到真正的高位結(jié)扎，又微創(chuàng)、美觀，不會(huì)破壞腹股溝結(jié)構(gòu)[18]，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)未閉鞘狀突。腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)是比較成熟的技術(shù)，在很多中心廣泛開展，各單位所用工具及帶線方法不一。我們使用硬膜外穿刺針改制的穿刺針和技術(shù)成熟的單部位法操作[11]，可達(dá)到真正意義上的鞘狀突高位結(jié)扎。對(duì)合并鞘狀突未閉的隱睪患兒，鞘狀突口徑小，腹膜無折疊及增厚，無需置入操作鉗牽拉腹膜使其展平，因而更適合此方法進(jìn)行高位結(jié)扎。若腹腔鏡探查無法明確鞘狀突是否已閉合，可自陰囊向腹股溝區(qū)擠壓，若有液體流出，即可證實(shí)鞘狀突未閉。為避免遺漏病變，必要時(shí)可置入3 mm輔助鉗牽拉內(nèi)環(huán)口處腹膜證實(shí)。即使腹腔鏡探查鞘狀突已閉，但僅臍部5 mm切口，患兒家長(zhǎng)也易于接受。因此，術(shù)前需與患兒家長(zhǎng)溝通腹腔鏡探查陰性的可能。本組22例隱睪患兒中7例(32%)鞘狀突已閉合。

陰囊操作我們采用Bianchi手術(shù)，即單純經(jīng)陰囊橫切口，游離精索周圍組織至睪丸無張力地下降至陰囊底。對(duì)于該操作，我們有以下體會(huì)：①術(shù)前需準(zhǔn)確判斷睪丸位置，若睪丸位于腹股溝中下段或外環(huán)口，可采用此方法；②由于操作視野較小且深，注意防止電刀損傷周圍皮膚；③緊貼鞘膜囊分離周圍粘連，同時(shí)密切止血，防止陰囊血腫；④直視下理順精索防止扭轉(zhuǎn)，睪丸固定于陰囊肉膜。經(jīng)過隨訪，幾乎無法發(fā)現(xiàn)隱藏在陰囊皮膚皺褶中的切口，如果家長(zhǎng)不主動(dòng)提起，醫(yī)生也很難知曉患兒有睪丸下降固定手術(shù)史，因此深受患兒家長(zhǎng)的好評(píng)，可減輕患兒日后的心理影響。

隨著微創(chuàng)理念的普及，人們對(duì)美觀、私密性的要求越來越高，并非只有腔鏡才是微創(chuàng)和隱蔽的，不被他人輕易發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口也是一種微創(chuàng)，對(duì)患者精神心理的微小打擊也代表著微創(chuàng)[19]。特別是隱睪患兒家長(zhǎng)本身有一定的心理負(fù)擔(dān)，不愿意別人知道自己的孩子患有此病。我們把腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎和低位隱睪的Bianchi手術(shù)相結(jié)合，避免傳統(tǒng)Bianchi手術(shù)無法達(dá)到高位結(jié)扎鞘狀突的目的；既保留Bianchi手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又高位結(jié)扎鞘狀突；僅臍部和陰囊2個(gè)隱蔽的小切口，真正體現(xiàn)微創(chuàng)理念。本組22例經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估睪丸位置，采用該術(shù)式均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床廣泛運(yùn)用。