李樹明，陳榕，梁伯冉，唐政杰，劉申，陳晶*

(1航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049；2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，廣州 510630)

作為世界上老齡人口總數(shù)最多的國家，不斷增長的脆性骨折發(fā)病率對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)均造成嚴(yán)重負(fù)面影響。因其特殊的解剖形態(tài)及生物力學(xué)環(huán)境，脆性股骨頸骨折發(fā)生后骨折不愈合率及缺血性骨壞死率均較高[1]，且老年患者多存在內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，臥床后極易出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，致殘、致死率高，被稱為“人生最后一次骨折”，備受臨床重視[2]。針對(duì)老年脆性股骨頸骨折的治療方案爭(zhēng)論較多，近年來國內(nèi)外的治療均得到進(jìn)一步發(fā)展，本文就此類型骨折的治療方案進(jìn)行梳理，以期為臨床提供更多有價(jià)值的參考。

1 保守治療

保守治療多用于老年穩(wěn)定型股骨頸骨折(Garden分型中Ⅰ、Ⅱ型骨折)及全身狀況無法耐受手術(shù)的患者，前者經(jīng)保守治療雖可取得滿意療效，但Garden分型具有局限性(二維影像確定骨折分型)，許多X線片所呈現(xiàn)的無移位骨折其實(shí)存在不同程度的斷端移位[3]，保守治療存在較大安全隱患。研究顯示GardenⅠ型老年脆性股骨頸骨折保守治療骨折再移位率高達(dá)33%～46%，GardenⅡ型患者骨折再移位率更高[4]。綜上所述，若無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，老年脆性股骨頸骨折穩(wěn)定性病例亦推薦手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

針對(duì)老年脆性股骨頸骨折的治療，臨床普遍認(rèn)為若無絕對(duì)禁忌證，手術(shù)是治療的優(yōu)選方案，包括骨折內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換：前者創(chuàng)傷較小并可微創(chuàng)植入，但術(shù)后1年內(nèi)死亡率及翻修手術(shù)率均較高[5]；后者不存在內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死等情況，可早日恢復(fù)日常生活，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，涉及假體置換的后續(xù)問題應(yīng)足夠重視。

2.1 骨折內(nèi)固定

在老年脆性股骨頸骨折的治療中，內(nèi)固定多應(yīng)用于新鮮無移位骨折患者，包括空心螺釘及滑動(dòng)髖螺釘?shù)取Ｏ噍^于髖關(guān)節(jié)置換，骨折內(nèi)固定圍術(shù)期死亡率較低[5]，并可滿足微創(chuàng)植入，但存在較多問題：(1)經(jīng)固定的結(jié)合骨強(qiáng)度由內(nèi)固定物和自身骨質(zhì)共同組成，但強(qiáng)度明顯小于完整骨質(zhì)本身[1]；(2)Okike等[6]對(duì)555例無移位股骨頸骨折病例進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，相較股骨頸后傾角≤20°的患者，后傾角>20°可增加22%的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(3)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性及內(nèi)固定物類型也是造成內(nèi)固定失效的重要因素。

2.1.1 空心螺釘 對(duì)于無移位的老年脆性股骨頸骨折，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、用時(shí)相對(duì)較短，不失為治療的理想選擇，但需注意以下幾點(diǎn)：(1)良好的螺釘植入可最大限度保證手術(shù)療效；(2)倒“品”字平行于股骨頸長軸植入，可使股骨頸內(nèi)側(cè)壁產(chǎn)生壓力、外側(cè)壁產(chǎn)生輕微張力，符合生物力學(xué)要求；(3)下方螺釘在小轉(zhuǎn)子水平之上，避免應(yīng)力集中發(fā)生再骨折[7]；(4)植入螺釘應(yīng)高效、準(zhǔn)確，減少導(dǎo)針對(duì)股骨頭的醫(yī)源性損傷；(5)螺釘直徑>6 mm可對(duì)松質(zhì)骨產(chǎn)生更大把持力。

2011年，F(xiàn)ilipov[8]首次提出雙平面雙支撐空心釘固定技術(shù)(biplane double-supported screw fixation，BDSF)，即在前斜平面置入兩枚平行的空心釘聯(lián)合后斜平面植入一枚斜行空心釘，下端螺釘同時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端及后側(cè)骨皮質(zhì)，生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，意在提供更加穩(wěn)固的治療效果，可允許≥55歲患者術(shù)后即刻負(fù)重并在長期隨訪中取得較好療效，但此術(shù)式對(duì)于雙平面螺釘?shù)膴A角要求嚴(yán)格，術(shù)中操作難度偏高，未被臨床廣泛采納，且現(xiàn)階段病例數(shù)偏少，需更多的研究驗(yàn)證支持。

高效、準(zhǔn)確的植入螺釘，最大限度減少導(dǎo)針調(diào)整的次數(shù)，可避免醫(yī)源性熱損傷造成的骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或股骨頭缺血性壞死[9]。將螺釘固定的“微創(chuàng)”落至實(shí)處，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航/機(jī)器臂輔助優(yōu)勢(shì)明顯，一項(xiàng)研究共納入659例股骨頸骨折患者，其中315例使用機(jī)器臂輔助螺釘植入，其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中X線暴露及術(shù)后Harris評(píng)分等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)人工植入組[10]，并可彌補(bǔ)手術(shù)技術(shù)和人為疏失的不足，BDSF技術(shù)的難點(diǎn)亦可迎刃而解。

2.1.2 髖螺釘系統(tǒng) 包括拉力螺釘、側(cè)面套筒和鋼板及至少2枚皮質(zhì)骨螺釘，亦稱動(dòng)力髖系統(tǒng)，治療非移位型股骨頸骨折療效確切，其對(duì)骨折斷端具有良好的加壓作用，允許拉力螺釘在股骨頸軸向滑動(dòng)，但在抗旋轉(zhuǎn)方面無明顯優(yōu)勢(shì)[1]，對(duì)老年脆性股骨頸骨折的治療尚存爭(zhēng)議。

關(guān)于滑動(dòng)螺釘與空心釘?shù)寞熜П容^，Xia等[11]的研究共納入1 662例股骨頸骨折患者(包括滑動(dòng)螺釘組828例、空心釘組834例)，其中2/3的病例平均年齡>72歲，結(jié)果顯示：滑動(dòng)螺釘組股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高，考慮與植入拉力螺釘和防旋螺釘時(shí)產(chǎn)生的扭力對(duì)股骨頭血運(yùn)可造成不同程度的破壞有關(guān)，而后者螺釘移位率更高，但兩者在骨折不愈合、內(nèi)固定失效、術(shù)后感染及翻修率方面均明顯高于髖關(guān)節(jié)置換。

2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換

髖關(guān)節(jié)置換(hip arthroplasty，HA)歷史悠久、理論體系完備，相較老年脆性股骨頸骨折的內(nèi)固定治療，其在早期下地、預(yù)防臥床并發(fā)癥、避免股骨頭缺血性壞死及內(nèi)固定失效方面優(yōu)勢(shì)明顯，臨床療效確切，對(duì)于非移位型老年脆性股骨頸骨折的治療具有同等優(yōu)勢(shì)[12]。假體選擇可從以下幾個(gè)方面考慮。

2.2.1 半髖或全髖 髖關(guān)節(jié)置換包括半髖置換和全髖置換，兩者均可用于老年脆性股骨頸骨折的治療。半髖置換中的單極股骨頭假體易產(chǎn)生應(yīng)力集中造成髖臼骨磨損，引起關(guān)節(jié)疼痛、增加翻修可能；雙極股骨頭假體存在兩個(gè)活動(dòng)界面，可降低應(yīng)力、減少髖臼磨損，是半髖假體的主流選擇[13]。全髖置換對(duì)終末期髖關(guān)節(jié)疾病的療效肯定，其治療老年脆性股骨頸骨折可獲得更好的關(guān)節(jié)功能、更低的翻修率。但半髖置換在手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期失血量及術(shù)后假體脫位率等方面更具優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)操作難度較低，更適合于手術(shù)耐受能力差的高齡患者[14]。

關(guān)于老年脆性股骨頸骨折置換方式的選擇爭(zhēng)論不斷。一項(xiàng)研究分析了2006～2011年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換的治療趨勢(shì)：對(duì)于年齡≤65歲的患者，全髖置換治療比例增加；>65歲患者使用全髖置換的脫位風(fēng)險(xiǎn)較高，因此該患群中半髖置換應(yīng)用更多[15]。美國關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)2020年報(bào)[16]與上述研究結(jié)果類似：既往8年間(2012至2019年)因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換共計(jì)84 316例，數(shù)據(jù)顯示<60歲患者普遍選擇全髖關(guān)節(jié)置換治療；年齡60～70歲人群全髖與半髖使用比例出現(xiàn)交叉，且半髖置換數(shù)量逐漸增加，是>70歲患者主要的置換方式。有一個(gè)細(xì)節(jié)需要大家關(guān)注，在美國若無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，老年脆性股骨頸骨折患者均在入院48 h內(nèi)完成置換手術(shù)，換言之，多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)實(shí)際上是由住院醫(yī)師完成的，受限于自身的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，年輕醫(yī)師更愿意選擇手術(shù)難度較低且時(shí)長較短的半髖置換。

哪種置換方式治療老年脆性股骨頸骨折的療效更優(yōu)，Tol等[17]進(jìn)行了長達(dá)12年的隨訪，此研究中患者平均年齡81.1(70.2～95.6)歲，以完全隨機(jī)的方式選擇治療方案(其中全髖置換115例，半髖置換137例)，結(jié)果顯示圍術(shù)期失血量>500 ml的病例中，全髖置換占比43%，而半髖置換僅為3%，差異顯著；但2組患者在Harris評(píng)分及圍術(shù)期死亡率方面無顯著差異，且所有病例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位及翻修手術(shù)。另一項(xiàng)研究共納入移位型股骨頸骨折3 084例，包括全髖置換1 521例，半髖置換1 563例，結(jié)果顯示2組病例在術(shù)后5年翻修率、Harris評(píng)分、脫位率、假體周圍骨折及術(shù)后3年內(nèi)死亡率等方面均無顯著差異[15]。但兩種置換方式的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。

2.2.2 傳統(tǒng)全髖或雙動(dòng)全髖 脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體翻修的常見原因，老年人群多合并不同程度的肌少癥，且反應(yīng)能力及肢體協(xié)調(diào)性差，更易出現(xiàn)脫位[18]，研究顯示全髖與半髖術(shù)后2年的脫位率分別為4.7%與2.4%[19]。假體設(shè)計(jì)是影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的獨(dú)立因素，大直徑球頭可有效降低脫位率，近年來使用比例逐年上升[16]。另一種有效降低假體脫位發(fā)生的方案是應(yīng)用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體，球頭經(jīng)外力壓入聚乙烯嵌件內(nèi)，球頭與嵌件、嵌件與髖臼杯分別形成兩個(gè)活動(dòng)界面，“跳躍距離”及“雙運(yùn)動(dòng)界面”的存在，在保證髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)降低磨損和應(yīng)力集中，避免假體脫位的發(fā)生，治療效果滿意[20]；可補(bǔ)充髖臼較小患者無法使用大直徑球頭增加脫位風(fēng)險(xiǎn)的短板，有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

You等[21]應(yīng)用雙動(dòng)全髖治療老年脆性股骨頸骨折，研究共納入7 189例患者，平均年齡77.8歲，隨訪30.9個(gè)月，假體脫位率僅為1.5%，分析其原因，多為假體撞擊髖臼杯邊緣所致，其中61.8%的病例可通過閉合手法復(fù)位；相較傳統(tǒng)全髖置換，雙動(dòng)全髖可顯著降低假體脫位率，但在假體周圍骨折發(fā)生率、術(shù)后1年死亡率及再手術(shù)率方面均無顯著性差異。雙動(dòng)全髖置換是否存在更高的手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，Assi等[22]的研究給出明確答案，其對(duì)17項(xiàng)回顧性研究進(jìn)行分析，共納入248 541例患者，包括雙動(dòng)全髖組16 020例、傳統(tǒng)全髖組232 521例，結(jié)果顯示雙動(dòng)全髖組術(shù)后感染率顯著低于傳統(tǒng)全髖組，而雙動(dòng)全髖組的術(shù)后感染多發(fā)生于翻修傳統(tǒng)全髖的病例中。綜上所述，雙動(dòng)全髖的應(yīng)用比例正在逐年增加，在翻修髖關(guān)節(jié)術(shù)中優(yōu)勢(shì)更加明顯[23]，具有良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、更高的假體穩(wěn)定性及較低的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 骨水泥型或非骨水泥型 美國關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)2020年報(bào)顯示[16]：骨水泥型假體在半髖置換中的應(yīng)用比例遠(yuǎn)高于全髖置換，在高齡患者中使用更多，其中80～89歲的患群比例為43.4%，≥90歲的患群高達(dá)49.2%；數(shù)據(jù)顯示非骨水泥組因假體周圍骨折、感染及無菌性松動(dòng)等原因，翻修手術(shù)率明顯高于骨水泥組，而兩者在術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量和1年內(nèi)死亡率方面均無顯著性差異。因此，治療高齡股骨頸骨折患者應(yīng)優(yōu)選骨水泥型假體，可降低二次翻修手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

非骨水泥型假體曾是全髖置換治療老年脆性股骨頸骨折的首選。近年來骨水泥型假體呈逐年上升趨勢(shì)，且與患者年齡成正比[18]。英國國家關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示[24]，34.2%的全髖關(guān)節(jié)置換患者為骨水泥型假體；無獨(dú)有偶，澳大利亞國家關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)[25]中骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體使用率亦高于美國關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

3 總 結(jié)

穩(wěn)定型老年脆性股骨頸骨折雖具備保守治療指征，但因其有較高的骨折不愈合、繼發(fā)移位及股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此若無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，可選擇手術(shù)治療。內(nèi)固定方式包括空心釘及髖螺釘系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，可滿足微創(chuàng)植入，其中空心釘應(yīng)用更為廣泛，內(nèi)固定治療技術(shù)雖日益成熟，但術(shù)后仍存在較高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及再手術(shù)率。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航/機(jī)器臂輔助在手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期失血量、放射線暴露及術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分等方面優(yōu)勢(shì)明顯，但手術(shù)費(fèi)用、成長周期使其暫無法得到普及。對(duì)于非穩(wěn)定型骨折來說，髖關(guān)節(jié)置換是優(yōu)選手術(shù)方案，分為半髖置換和全髖置換，前者具有手術(shù)時(shí)長短、圍術(shù)期失血量少及手術(shù)技術(shù)需求低等優(yōu)勢(shì)，更適用于手術(shù)耐受能力差、預(yù)期壽命較短的高齡患者，但金屬球頭磨損骨性髖臼引發(fā)術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限、增加髖關(guān)節(jié)翻修風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)得到重視。相較傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換，雙動(dòng)全髖在假體脫位率及圍術(shù)期感染率方面優(yōu)勢(shì)明顯，應(yīng)用呈逐年增長趨勢(shì)。

綜上所述，針對(duì)老年脆性股骨頸骨折的治療方案雖日趨成熟，但臨床仍具爭(zhēng)論。綜合評(píng)估患者的年齡、骨折類型、傷前活動(dòng)能力及骨質(zhì)疏松狀況，結(jié)合快速康復(fù)理念，提出個(gè)體化、專業(yè)化的診療方案，任重而道遠(yuǎn)。