張敏 李芳芳 鄧碧儀 馮秋霞 孫紅玲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心手術(shù)室，廣州 510230

尿石癥是一種常見的泌尿外科疾病，全球約12.0%人口受其影響［1］，我國是尿石癥高發(fā)地區(qū)之一，在長江以南地區(qū)更為高發(fā)［2］，成年人患病率約為6.5%［3］，治療尿石癥的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，尤其是隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)的不斷提高、微創(chuàng)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)軟性輸尿管鏡逆行鈥激光碎石手術(shù)具備安全、微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)［4-6］，同時也符合精準(zhǔn)外科及快速康復(fù)的外科理念［7-8］，被越來越多的泌尿科醫(yī)生重視和應(yīng)用。但其推廣受限，主要是因?yàn)槠鋬r格昂貴、易損壞、維修成本高。本科室自2011年購入軟性輸尿管鏡，對其正確使用及維護(hù)有著豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對軟性輸尿管鏡的使用情況進(jìn)行對比分析，并計算每臺軟性輸尿管鏡手術(shù)中軟鏡的使用成本，以便充分發(fā)揮其使用效能，提高手術(shù)的安全性和高效性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

對廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心手術(shù)室在2011年1月至2018年12月間購入的7條奧林巴斯軟性輸尿管鏡的故障維修情況進(jìn)行回顧性分析。同時，以同一時間、同一組醫(yī)生開始使用的電子軟性輸尿管鏡（URF-V1，SN：2240126）及纖維軟性輸尿管鏡（URF-P5，SN：2344111）使用情況進(jìn)行回顧性分析對比。其中，URF-V1（SN：2240126）共使用407臺次，患者男277例、女130例，平均年齡為48.93歲，輸尿管鏡檢手術(shù)16例、結(jié)石手術(shù)391例，結(jié)石大小為（1.92±1.22）mm，其中，多發(fā)結(jié)石251例、單發(fā)結(jié)石140例，在單發(fā)結(jié)石手術(shù)中，輸尿管結(jié)石48例、結(jié)石40例、腎上盞結(jié)石15例、下盞結(jié)石30例、腎中盞7例。URF-P5（SN：2344111）共使用556臺次，患者男333例、女223例，平均年齡為49.21歲，輸尿管鏡檢手術(shù)11例、結(jié)石手術(shù)545例，結(jié)石大小為（1.71±1.13）mm，其中，多發(fā)結(jié)石317例、單發(fā)結(jié)石228例，在單發(fā)結(jié)石手術(shù)中，輸尿管結(jié)石76例、結(jié)石91例、腎上盞結(jié)石19例、下盞結(jié)石26例、腎中盞16例。分別應(yīng)用電子和纖維軟性輸尿管鏡的兩組患者在年齡、性別、病情上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、應(yīng)用軟性輸尿管鏡的手術(shù)護(hù)理方法

2.1、術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前1 d床邊訪視患者并與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解患者病情、進(jìn)行健康教育，并根據(jù)患者情況及醫(yī)生要求，做好準(zhǔn)備，備齊用物。

2.2、術(shù)中護(hù)理 手術(shù)均采用全身麻醉，手術(shù)體位為截石位，做好消毒后置入輸尿管硬鏡，留置導(dǎo)絲，而后沿導(dǎo)絲置入軟性輸尿管鏡外鞘到輸尿管連接區(qū)域，將內(nèi)芯撤出，使用電子軟性輸尿管鏡或纖維軟性輸尿管鏡順沿輸尿管逆行至結(jié)石處，用200μm鈥激光光纖碎石，后運(yùn)用取石籃將結(jié)石清除并置入雙J管，手術(shù)結(jié)束送入恢復(fù)室。如果術(shù)中無法有效置入軟性輸尿管鏡外鞘，需要置入雙“J”管，在1～2周后再做2次軟性輸尿管鏡手術(shù)。

2.3、術(shù)后軟鏡維護(hù) 術(shù)后軟鏡需進(jìn)行3次側(cè)漏試驗(yàn)及軟鏡性能的檢測［9］，分別為軟性輸尿管鏡使用結(jié)束后立即應(yīng)用專用側(cè)漏器對鏡體進(jìn)行第1次側(cè)漏試驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)微損傷。消毒供應(yīng)室人員須按照正確流程清洗滅菌軟性輸尿管鏡，且在對鏡體進(jìn)行清洗裝載前后，均要再次對鏡體進(jìn)行第2次和第3次的檢查及側(cè)漏試驗(yàn)，以監(jiān)測有無因清洗消毒不當(dāng)造成的鏡體損傷，以便及時改正，減少損失。

3、觀察指標(biāo)

記錄軟性輸尿管鏡的手術(shù)應(yīng)用情況，包括使用臺次、手術(shù)時間、手術(shù)效果；記錄軟性輸尿管鏡的損壞次數(shù)、損壞原因、維修成本；同時對手術(shù)醫(yī)生的使用情況進(jìn)行調(diào)查。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

對收集的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、軟性輸尿管鏡的使用成本核算

統(tǒng)計本科室購入的7條奧林巴斯電子/纖維軟性輸尿管鏡在2011年1月至2018年12月間的使用情況，將軟性輸尿管鏡的型號、開始使用時間、使用臺次、維修情況及軟性輸尿管鏡的每臺使用成本的情況進(jìn)行匯總（表1），對其損壞原因進(jìn)行分析，同時記錄每臺軟性輸尿管鏡使用成本，軟性輸尿管鏡的每臺使用成本=（軟性輸尿管鏡的購入成本+術(shù)中所需的影像設(shè)備的費(fèi)用+術(shù)后清洗費(fèi)用+低溫等離子滅菌費(fèi)用+所有維修所需的費(fèi)用）/使用的總臺次。

表1 2011年1月至2018年12月軟性輸尿管鏡使用情況匯總

2、軟性輸尿管鏡的故障原因分析

電子軟性輸尿管鏡URF-V1（SN：2240126）與纖維軟性輸尿管鏡URF-P5（SN：2344111）均在2013年購入并啟用，該2條軟性輸尿管鏡在使用期間狀況良好，URF-V1（SN：2240126）使用至2018年底，共維修8次，平均使用51臺手術(shù)維修1次；URF-P5（SN：2344111）使用至2018年底，共維修15次，平均使用37臺手術(shù)維修1次；2條軟性輸尿管鏡故障損壞均是在手術(shù)結(jié)束，手術(shù)床旁檢測時發(fā)現(xiàn)。通過對每次維修報告進(jìn)行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2條軟性輸尿管鏡共46處損傷，具體故障部位見表2。

表2 2條軟性輸尿管鏡故障原因情況（處）

討 論

本次調(diào)查研究主要評估了URF-V1和URF-P5軟性輸尿管鏡的使用情況，包括耐用性及使用成本，結(jié)果顯示，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院軟性輸尿管鏡平均使用30～50臺次維修1次，其中URF-V1有完成100多臺次手術(shù)無故障的發(fā)生，故障率遠(yuǎn)低于相關(guān)報道［10-11］，與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)生在使用過程中均由副主任以上的醫(yī)生進(jìn)行操作，手術(shù)者有豐富的腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技巧，同時對軟性輸尿管鏡的性能非常熟悉有關(guān)。

在軟性輸尿管鏡故障原因調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，操作通道漏水是最常見的故障原因，而漏水部位常見于鏡體前端彎曲部，且所有軟性輸尿管鏡故障均在手術(shù)結(jié)束后立即測出，而在鏡體的清洗滅菌前后檢測均無故障［12］，因此，我們認(rèn)為，鏡體通道破損與手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作有主要關(guān)系，例如，術(shù)中置入光纖或套石網(wǎng)籃等附件時，醫(yī)生未將鏡體退出腎盞，使彎曲部未伸直或者未壓低鏡體的操作手柄，使鏡體插入部的彎曲半徑小于10 cm，均可造成鏡體通道的破損。所以在軟鏡使用過程中，我們要嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)程，及時提醒醫(yī)生，置入附件時，若有阻力，切忌勉強(qiáng)操作。

在對軟性輸尿管鏡使用維護(hù)成本進(jìn)行計算分析中發(fā)現(xiàn)，使用URF-V1（SN：2240126）進(jìn)行手術(shù)的軟鏡成本約為5 020元，使用URF-P5（SN：2344111）進(jìn)行手術(shù)的軟鏡成本約為2 190元，因此，URF-P5的每臺使用維護(hù)成本遠(yuǎn)低于URF-V1的每臺使用維護(hù)成本。但是，URF-P5（SN：2344111）平 均 使 用37臺 次 維 修1次，URF-V1（SN：2240126）平均使用51臺次維修1次，因此，URF-V1的耐用性高于URF-P5。同時，在對2條纖維軟性輸尿管鏡URF-P6使用情況統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，URF-P6（SN：2835733）從開始使用至2018年底，共使用30臺次，術(shù)中效果滿意，無故障發(fā)生；而URF-P6（SN：2835685）平均使用37臺次維修1次，進(jìn)行手術(shù)的軟鏡成本約為6 321元，遠(yuǎn)高于URF-V1和URF-P5的應(yīng)用成本。

在術(shù)中使用情況調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，URF-V1或具有窄帶成像（NBI）輔助功能［13］，有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病變；或具有光譜顏色偏移和電子染色功能，無需特殊光源即能識別不同組織層次，因此，在血尿查因、腎盂腫瘤活檢等手術(shù)中具有巨大優(yōu)勢，同時URF-V1克服了URF-P5光纖容易損壞的特點(diǎn)，且操作起來比URF-P5要靈活，所以，URF-V1的使用滿意度高于URF-P5。但是因?yàn)閁RF-V1的鏡體直徑大于URF-P5的鏡體直徑，對患者輸尿管的直徑情況要求高，因此，若輸尿管直徑較細(xì)，除可嘗試裸鏡上鏡鏡檢外，還可優(yōu)先選擇鏡體較細(xì)URF-P5或URF-P6進(jìn)行軟鏡手術(shù)。

對于泌尿系結(jié)石患者來說，無論是電子還是纖維的軟性輸尿管鏡在進(jìn)行手術(shù)治療時都可以達(dá)到較為理想的治療效果。其中，雖然電子軟性輸尿管鏡的購入及使用成本高于纖維軟性輸尿管鏡，但其工作壽命相對較長，操作更靈活，圖像更清晰，在血尿查因、腎盂腫瘤活檢等手術(shù)中具有巨大優(yōu)勢。因此，各單位可以根據(jù)具體實(shí)情來選擇不同的軟性輸尿管鏡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突