肖金平， 李程， 曹云娣， 孫志堅(jiān)， 康平， 蘭曉梅

浙江科途醫(yī)學(xué)科技有限公司，浙江湖州313000

RET原癌基因位于人體10 號(hào)染色體上，其可通過(guò)不同的剪切方式對(duì)3‘端進(jìn)行剪切，形成RET9、RET43 和 RET51 等受體酪氨酸激酶，構(gòu)成單跨膜酪氨酸激酶受體蛋白R(shí)ET 家族。RET 蛋白在正常的神經(jīng)元、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺C 細(xì)胞、腎上腺髓細(xì)胞、泌尿生殖道細(xì)胞、睪丸生殖細(xì)胞均有表達(dá)。RET蛋白活化后通過(guò)激活RAS、MAPK、ERK、PI3K、AKT 等下游的信號(hào)通路，調(diào)控細(xì)胞增殖、遷移和分化。RET蛋白在器官生成和機(jī)體神經(jīng)（包括自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸道等）的發(fā)育過(guò)程中起關(guān)鍵作用，且人體正常的精子產(chǎn)生和腎臟發(fā)育均需要RET蛋白的參與。

RET基因致癌突變類型包括點(diǎn)突變、基因融合、重排和拷貝數(shù)變化等，在甲狀腺癌中常見(jiàn)為RET 體細(xì)胞變異，肺腺癌中為RET 融合，乳腺癌中同時(shí)存在RET 拷貝數(shù)變化、點(diǎn)突變和重排。該基因突變具有泛癌種致癌的特性，因此，本文綜述了RET基因突變的癌癥相關(guān)性研究、精準(zhǔn)化檢測(cè)及靶向藥物的開發(fā)，以期為實(shí)現(xiàn)跨癌種精準(zhǔn)診療，提高腫瘤患者的生存率提供一定的理論依據(jù)。

1 RET原癌基因的生物學(xué)特性及功能

1985年，F(xiàn)rank-raue等[1]首次在重組DNA 中發(fā)現(xiàn)了RET原癌基因，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)RET基因定位于10 號(hào)染色體上，含21 個(gè)外顯子，全長(zhǎng)60 kb，至少有4 個(gè)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。RET基因?qū)儆阝}粘蛋白超家族成員，所編碼的RET 蛋白是一種存在于細(xì)胞膜上的單跨膜酪氨酸激酶受體，是細(xì)胞生長(zhǎng)和分化傳導(dǎo)信號(hào)的細(xì)胞表面分子[1-2]。RET酪氨酸蛋白復(fù)合物含有胞外受體結(jié)合區(qū)、富含半胱氨酸的跨膜區(qū)和胞內(nèi)結(jié)合區(qū)，其中胞內(nèi)結(jié)合區(qū)可以主動(dòng)或被動(dòng)磷酸化，啟動(dòng)下游信號(hào)通路。RET 酪氨酸受體的配體為膠質(zhì)細(xì)胞源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）家族成員，主要包括 4 種，分別為 GDNF、neurturin、artimin 和persephin[1-4]，不同受體與不同的因子結(jié)合親和力和功能存在差異，從而激活RET 信號(hào)調(diào)節(jié)通路如Ras/MAPK、PI3-K、PLCγ 等，用于調(diào)節(jié)神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化、存活等生物學(xué)效應(yīng)[5]。

RET 蛋白參與的信號(hào)通路有PI3K、RAS 和STAT。細(xì)胞存活、增殖、遷移和分化的主要途徑一條是PI3K-AKT-mTOR，另一條是RAS-RAFMEK-ERK（圖1）。RET蛋白通過(guò)與可溶性膠質(zhì)細(xì)胞源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族配體蛋白結(jié)合，從而被激活[6-7]，并可能編碼出具有異?；顒?dòng)的RET 蛋白，其可能傳遞異常信號(hào)并影響細(xì)胞生長(zhǎng)、生存、侵襲、轉(zhuǎn)移等過(guò)程。當(dāng)RET基因突變或者重排時(shí)，會(huì)促使腫瘤的發(fā)生。

圖1 RET基因的信號(hào)通路圖Fig.1 Signal pathway diagram of RET gene

2 RET原癌基因突變與癌癥的相關(guān)性

2.1 主要突變類型與機(jī)制

RET基因主要通過(guò)突變、過(guò)度表達(dá)等方式影響多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。同時(shí)當(dāng)染色體重排導(dǎo)致RET基因中間斷裂后，RET基因3‘端激酶結(jié)構(gòu)域會(huì)與不同的基因發(fā)生融合，形成驅(qū)動(dòng)腫瘤增殖的融合基因。

2.2 RET重排與甲狀腺癌的關(guān)系

甲狀腺癌最主要的發(fā)病原因是電離輻射，RET基因與甲狀腺疾病密切相關(guān)，包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）[8]和甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）[9]。在散發(fā)性乳頭狀甲狀腺癌中，RET基因重排率為20%～40%，目前最常見(jiàn)的有NCOA4-RET 和CCDC6-RET 融合基因，同時(shí)RET基因的點(diǎn)突變也是甲狀腺癌的發(fā)病原因，65%～80%的甲狀腺髓樣癌體細(xì)胞存在RET基因突變。研究表明，甲狀腺癌和RET癌基因的活化密切相關(guān)，其中ERT/PCT 癌基因顯示陽(yáng)性的患者，年齡越小腫瘤發(fā)展程度越輕，腫瘤體積越小，細(xì)胞繁殖生長(zhǎng)能力越弱，對(duì)藥物敏感預(yù)后能力也越強(qiáng)[9]。

有研究表明，舒尼替尼治療乳頭狀甲狀腺癌效果顯著，RET 酪氨酸激酶抑制劑凡德他尼和卡博替尼治療甲狀腺髓樣癌效果明顯[10-12]。2019年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）授予了 Selpercatinib 孤兒藥資格認(rèn)證，其可用于治療RET 融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）、RET 融合陽(yáng)性和RET 突變甲狀腺癌，包括低分化甲狀腺癌、未分化或間變性甲狀腺癌、MTC、局部晚期或轉(zhuǎn)移性濾泡或乳頭狀甲狀腺癌[13]。研究表明，19例RET 融合陽(yáng)性甲狀腺癌患者接受其他治療后，總緩解率為79%，87%的應(yīng)答患者緩解持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；8例僅接受Selpercatinib 治療的患者，總緩解率為100%，75%的應(yīng)答患者緩解持續(xù)時(shí)間超過(guò) 6 個(gè)月[14]。2020 年 9 月，美國(guó) FDA 授予 RET抑制劑Pralsetinib 優(yōu)先審查資格，其是一種RET靶向療法，可用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性RET 突變型甲狀腺髓樣癌和RET融合陽(yáng)性甲狀腺癌患者。

2.3 RET基因融合與肺癌的關(guān)系

肺癌是發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人們的生命安全，肺癌的發(fā)生除了與EGFR、KRAS、BRAF、ALK、ROS1等常見(jiàn)基因相關(guān)外，還存在RET原癌基因融合的情況。KIF5B-RET是肺小細(xì)胞癌中最常見(jiàn)的RET融合基因。非小細(xì)胞肺癌形成肺惡性腫瘤主要是通過(guò)KIF5BRET、CCDC6-RET、NCOA4-RET、TRIM33-RET基因誘導(dǎo)癌蛋白產(chǎn)生及引起類似于ALK基因突變致癌的信號(hào)傳導(dǎo)通路激活，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞癌變（圖2），其中KIF5B-RET 是最常見(jiàn)的融合形式，約占90%。

圖2 非小細(xì)胞肺癌中RET基因的融合形式Fig.2 The fusion form of the RET gene in non-small cell lung cancer

2012 年有研究者首次在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)了RET融合基因，發(fā)生率為1%～2%[15]。Cong等[16]通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索對(duì)13 篇文章進(jìn)行了分析，共納入 8 859 個(gè)病例，其中，169 例檢測(cè)出RET融合基因，陽(yáng)性檢出率為1.91%；存在KIF5B-RET 有121 例，且女性高于男性；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，RET融合基因與STNNB1、MAP2K1、EGFR、TP53、MET及SETD2等基因變異共存[17-18]。

有研究表明，RET基因融合可能是導(dǎo)致EGFR-TIKs（包 括 一 代 EGFR-TIKS[19]、三 代 EGFRTIKS[20）]獲得耐藥性的作用機(jī)制之一。Selpercatinib 在39 例先前未接受過(guò)治療（初治）RET 融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌成人患者中的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，總緩解率為84%，58%的應(yīng)答患者緩解持續(xù)時(shí)間≥6 個(gè)月[21]。Pralsetinib 治療 87 例 RET 融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者的總緩解率為50%，75%的應(yīng)答患者持續(xù)緩解時(shí)間≥6個(gè)月[22]。

2.4 RET基因表達(dá)與乳腺癌的關(guān)系

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，侵襲性乳腺癌中有30%～70%表達(dá)RET蛋白，且其表達(dá)與ER 陽(yáng)性乳腺癌密切相關(guān)[23]。RET 通過(guò)PI3K 途徑誘導(dǎo)乳腺癌的發(fā)生，主要存在于ER陽(yáng)性的患者中，雌激素和RET 蛋白之間形成相互促進(jìn)的特殊機(jī)制，ER陽(yáng)性的乳腺癌中RET蛋白的含量較高。RET抑制劑可抑制乳腺癌的原發(fā)灶生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移能力，降低蛋白活性，RET抑制劑可作為乳腺癌靶向藥物[24]；同時(shí)不同的腫瘤中RET基因的突變頻率存在明顯差異，其中甲狀腺腫瘤的RET基因突變頻率最高[23]（表1）。

表1 不同腫瘤的RET基因突變頻率Table 1 RET gene mutation frequency in different tumors

3 RET基因的檢測(cè)技術(shù)

RET基因?yàn)榈皖l突變基因，且可與多個(gè)不同基因在不同的斷裂點(diǎn)發(fā)生融合突變，檢測(cè)的樣本一般來(lái)源于石蠟組織樣本、新鮮組織樣本和血液等，且應(yīng)用不同組織來(lái)源建立的腫瘤類器官中同樣存在RET基因的突變。RET基因常用的檢測(cè)方法有免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、RT-PCR 以及下一代測(cè)序（next generation sequencing，NGS），以上的檢測(cè)技術(shù)均存在優(yōu)缺點(diǎn)（表1），因此選擇適合的檢測(cè)方法尤為重要。

3.1 IHC

IHC 的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)快捷、適合大樣本篩選，但免疫組化的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，檢測(cè)準(zhǔn)確性不高。研究表明RT-PCR 和FISH 檢測(cè)RET-fuison基因結(jié)果相同，但與IHC 檢測(cè)的結(jié)果匹配度不佳[25-26]。

3.2 FISH

FISH 能將探針直觀地定位于具體染色體臂上，檢測(cè)出相應(yīng)探針在基因組中不具有任何表型的同源序列，靈敏度較高[27]。但檢測(cè)費(fèi)用較高，檢測(cè)結(jié)果需要專業(yè)的人員進(jìn)行分析，主觀性強(qiáng)，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)。研究表明FISH 檢測(cè)技術(shù)無(wú)法提供RET融合伴侶的信息，且目前FISH 陽(yáng)性閾值尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，RET 分離信號(hào)值為10%～20%，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果難以判讀[28]。

3.3 RT-PCR

RT-PCR 特異性、敏感度和自動(dòng)化程度均較高，且儀器設(shè)備較常見(jiàn)，因此，RET 篩查研究多使用RT-PCR。RT-PCR 僅能檢測(cè)已知的位點(diǎn)，無(wú)法檢測(cè)新的或未知位點(diǎn)，在處理樣本過(guò)程中RNA 易降解，從而影響檢測(cè)結(jié)果[29]。

3.4 NGS

近年來(lái)，隨著測(cè)序技術(shù)的研究和發(fā)展，NGS廣泛運(yùn)用于臨床。NGS是對(duì)傳統(tǒng)Sanger測(cè)序一次革命性的改變，其具有高通量、操作簡(jiǎn)單，可大規(guī)模篩選基因等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)準(zhǔn)確度較高，能夠提高基因檢測(cè)的檢出率。

IHC、FISH、RT-PCR、NGS 各種檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)RET原癌基因有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，具體見(jiàn)表2。

表2 IHC、FISH、RT-PCR和NGS檢測(cè)RET原癌基因的優(yōu)缺點(diǎn)比較Table 2 Advantages and disadvantages of IHC,FISH,RT-PCR and NGS detection of RET proto-oncogene

4 針對(duì)RET基因的靶向治療

目前已批準(zhǔn)上市或仍在研發(fā)階段的RET 靶向抑制劑有多靶點(diǎn)藥物、RET激酸抑制劑、高選擇性RET抑制劑等。

4.1 多靶點(diǎn)藥物

早期用于治療具有RET基因融合突變的非小細(xì)胞肺癌患者的靶向藥物，主要以多靶點(diǎn)藥物為主，如凡德他尼（vandetanib）、卡博替尼（carbozantinib）或舒尼替尼（sunitinib）等酪氨酸激酶抑制劑。但臨床實(shí)踐表明以上藥物對(duì)RET融合基因的選擇性不強(qiáng)，藥物的有效性相對(duì)較差。一項(xiàng)關(guān)于RET 融合非小細(xì)胞肺癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，19 例患者服用凡德他尼治療后的客觀有效率為47%，疾病控制率為90%，無(wú)進(jìn)展生存期為4.7個(gè)月[30]。

4.2 RET激酶抑制劑

禮來(lái)公司開發(fā)的selpercatinib 為首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療攜帶RET基因變異患者的靶向藥，其為RET 激酶抑制劑，對(duì) KIF5B-RET、CCDC6-RET、ERT V804L/M 和M918T 耐藥較為敏感，對(duì)多種RET 陽(yáng)性的患者均具有較高的敏感性，在提高藥效的同時(shí)可明顯降低藥物的不良反應(yīng)。臨床試驗(yàn)表明未服用凡德他尼和卡博替尼的76 例RET突變型甲狀腺髓樣癌患者經(jīng)過(guò)selpercatinib 的治療后，客觀緩解率（overall response rate，ORR）為59%，26 例已采用藥物治療后的RET 陽(yáng)性患者再經(jīng)selpercatinib 治療后的有效反應(yīng)率為62%，且經(jīng)selpercatinib 治療后部分機(jī)體反應(yīng)符合實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)（response evaluation criteriain solid tumors，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)[31]。

4.3 高選擇性RET抑制劑

由基石藥業(yè)和Blueprint Medicines 合作開發(fā)的Pralsetinib 屬于高選擇性RET 抑制劑，對(duì)于KIF5B-RET、CCDC6-RET 融合及 RET V804E/L/M和Y806C/H/N 較為敏感。Pralsetinib 被設(shè)計(jì)成一種有效的、高選擇性的RET 突變抑制劑，常用于治療非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺癌和其他實(shí)體瘤[32]。在一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，既往接受過(guò)治療的RET 陽(yáng)性甲狀腺癌晚期患者服用BLU-677 的ORR 達(dá)到60%，90%的患者緩解持續(xù)時(shí)間達(dá)到18個(gè)月，在既往未接受過(guò)系統(tǒng)治療的患者中，疾病控制率為74%，98%的患者的腫瘤均縮小[33]。Pralsetinib 對(duì)KIF5B-RET 自磷酸化的抑制作用是RXDX-105 的 20 倍 以上 ，表明 Pralsetinib 具 有 優(yōu)先活性。

綜上所述，靶向治療與傳統(tǒng)的化療、放療相比，具有特異性強(qiáng)、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可以減少對(duì)正常組織的損傷，提高患者的生存質(zhì)量。

5 展望

隨著全球癌癥病例的逐年增加，腫瘤的治療從傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療，發(fā)展為靶向治療。腫瘤的精準(zhǔn)化、個(gè)性化治療作為其臨床用藥的必要診斷程序，市場(chǎng)前景廣闊。目前RET 抑制劑在腫瘤治療的領(lǐng)域中取得了一定的成就，但其療效和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，其中NGS 技術(shù)是目前運(yùn)用最廣泛和最穩(wěn)定的技術(shù)。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷更新、發(fā)展，以及更安全、療效更好的RET 抑制劑藥物的出現(xiàn)，未來(lái)可為腫瘤患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，不斷提高患者的生存率和生活質(zhì)量。