趙愷 李曉一

注意力缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）是一種常見的兒童期精神疾病，其核心癥狀表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力缺陷、多動與沖動，給患者多個(gè)領(lǐng)域的功能造成損害。ADHD在全球患病率為7.2%，各大洲的患病率相對一致，我國的調(diào)查結(jié)果為6.2%[1-2]。

過去人們認(rèn)為ADHD是一種存在于兒童與青少年的疾病，但隨著研究的深入，國內(nèi)外研究者們發(fā)現(xiàn)大約有40%～70%在兒童期被確診為ADHD的患兒，其癥狀持續(xù)到成年[3-4]。當(dāng)ADHD持續(xù)至成年，患者通常會遭受學(xué)業(yè)、職業(yè)和生活等方面的廣泛損害，且容易同時(shí)存在情感障礙、物質(zhì)濫用、人格障礙等精神問題，這些問題也使成人ADHD的診斷更為復(fù)雜、治療更為困難[5]。盡管ADHD的損害如此嚴(yán)重，但仍有許多患者未得到正確的診斷和治療，目前全球成人ADHD患病率為2.8%，但識別率只有10%，這些患者即便被診斷為ADHD后，其干預(yù)率也僅有1/3[3]。如何有效的篩查和識別成人ADHD具有重要的臨床意義，現(xiàn)筆者將其臨床特點(diǎn)和診斷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 成人ADHD的臨床特點(diǎn)

ADHD包括三大核心癥狀，包括不同程度的注意力缺陷、多動和沖動。隨著ADHD患者進(jìn)入青春期和成年期，他們的多動、沖動癥狀往往較前緩解，但注意力缺陷卻會持續(xù)存在[6]。大約有25%成人ADHD患者主要表現(xiàn)為注意缺陷，少于5%患者主要表現(xiàn)為多動、沖動，大約有75%患者表現(xiàn)為注意缺陷和多動、沖動的組合[7]。相比于嚴(yán)格意義上的注意力缺損，以注意力缺陷為主的成年患者往往呈現(xiàn)出一種無法調(diào)節(jié)注意技能的情況，患者在進(jìn)行要求高但刺激性不強(qiáng)的任務(wù)時(shí)往往容易分心、走神、拖延，而在參與新的、刺激性、自認(rèn)為非常有趣的活動方面卻不那么困難，或表現(xiàn)出“過度聚焦”。與兒童相比，成人患者多動癥狀表現(xiàn)更為隱蔽，多表現(xiàn)為內(nèi)心持續(xù)的躁動不安、難以放松和不間斷的精神活動等，為了消除躁動和得到立刻滿足需要，患者經(jīng)常采取沖動行為，這在語言領(lǐng)域上表現(xiàn)更為明顯，患者經(jīng)常傾向于打斷對話[8]。

另外，有越來越多的研究認(rèn)識到，成人ADHD患者表現(xiàn)出的癥狀已經(jīng)超出了美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5）所描述的注意力不集中和多動、沖動的癥狀范圍。一般來說，只有5%～15%患者在成年后仍然完全符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，多動癥患者存在明顯的執(zhí)行功能障礙，例如反應(yīng)抑制、非語言工作記憶、語言工作記憶、情緒和動機(jī)的自我調(diào)節(jié)、計(jì)劃和解決問題、工作的組織與啟動等[4，10]。其中，DSM-5指出情緒失調(diào)是支持成人ADHD診斷的一個(gè)特征性癥狀?；颊叩那榫w失調(diào)主要表現(xiàn)為易怒、沖動、情緒不穩(wěn)定、低挫折耐受性和情緒爆發(fā)[11]。Reimherr等[12]對8項(xiàng)成人ADHD的雙盲臨床試驗(yàn)采用因子分析，提出將成人ADHD分為“注意力缺陷型”與“情緒失調(diào)型”比DSM系統(tǒng)的分類方法更適用于臨床診斷。最近有研究發(fā)現(xiàn)，“過度走神”是成人ADHD患者的另一項(xiàng)特征癥狀，患者經(jīng)常報(bào)告自己在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有許多與手頭活動不相關(guān)的想法出現(xiàn)導(dǎo)致自己分心，但是沒有重復(fù)思維或異常的內(nèi)容[13]。Mowlem等[14]研究發(fā)現(xiàn)，成人ADHD患者“過度走神”可以很好的預(yù)測成人ADHD相關(guān)障礙（AUC=0.96），且其嚴(yán)重程度與患者的社交、生活技能等領(lǐng)域的功能損害呈正相關(guān)。

2 ADHD的起病

近年來多項(xiàng)出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)成人ADHD患者在兒童期沒有ADHD的相關(guān)癥狀，這些研究結(jié)果提示ADHD或許不僅僅是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，人們在生命的不同發(fā)展階段都可能會出現(xiàn)ADHD的臨床表現(xiàn)[15-16]。有研究者據(jù)此提出了ADHD兩種不同分型：兒童型和成人起病型[17]。然而，一些兒童精神病學(xué)學(xué)者很快指出，這些隊(duì)列研究的結(jié)果均表明兒童ADHD的發(fā)病率很低，這與多年來關(guān)于ADHD的流行病學(xué)研究結(jié)果相矛盾[18]。部分學(xué)者在重新審視這些隊(duì)列研究的研究方法后發(fā)現(xiàn)，結(jié)論中得到的“兒童型”和“成人起病型”的結(jié)果，很可能是這些隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)局限性所導(dǎo)致的人為差異[19]。這些“成人起病型”的患者很可能在兒童期就已經(jīng)表現(xiàn)出ADHD癥狀，但卻被延遲診斷。Sibley等[20]重新追蹤了這些“成人起病型”患者的起病過程，發(fā)現(xiàn)這些患者的ADHD癥狀出現(xiàn)時(shí)，通常伴有其他可能導(dǎo)致注意力不集中和相關(guān)行為的疾病，甚至出現(xiàn)在ADHD癥狀表現(xiàn)之前。目前對于是否存在成年起病ADHD的爭議仍在持續(xù)。

3 成人ADHD的共病

有研究發(fā)現(xiàn)，大約75%成人ADHD患者共病一種精神疾病，而60%患者則共病多種精神障礙[21]。情感障礙是成人ADHD患者的常見共患病，其中抑郁癥終身患病率為45%～55%，廣泛性焦慮障礙的終身患病率約為50%，雙相情感障礙的終身患病率約為18%，惡劣心境的終身患病率約為13%[22-23]。值得關(guān)注的是，成人ADHD患者與B組人格障礙，特別是邊緣型人格障礙有著密切關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)大約有16.1%～32.4%邊緣型人格障礙患者共病成人ADHD[24-25]。成人ADHD與邊緣型人格障礙在例如沖動性、情緒失調(diào)、尋求刺激和物質(zhì)成癮等行為問題上存在重疊，當(dāng)成人ADHD患者出現(xiàn)瘋狂地避免真實(shí)的/想象的遺棄、自殺和自殘行為、長期的空虛感或嚴(yán)重的壓力相關(guān)分離等癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師需要考慮存在邊緣型人格障礙的可能性。成人ADHD患者同樣易共病物質(zhì)成癮障礙，包括尼古丁、酒精、大麻和可卡因等。Rad等[26]追蹤了54例兒童ADHD患兒，發(fā)現(xiàn)有48例患兒（89%）在成年后共病物質(zhì)成癮障礙。一項(xiàng)多動癥和藥物濫用國際合作（The International Collaboration on ADHD and Substance Abuse,ICASA）的分析結(jié)果顯示，有1/6的藥物成癮患者符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[27]。錢淑紅等[28]調(diào)查4 999名大學(xué)生發(fā)現(xiàn)，有ADHD癥狀是大學(xué)生發(fā)生危險(xiǎn)和有害飲酒的危險(xiǎn)因素（OR=2.98）。這些共病的臨床表現(xiàn)會掩蓋ADHD的癥狀，從而阻礙了成人ADHD的識別和診斷，成為了本病認(rèn)識不足和處理不足的主要原因之一，也給患者的人際交往、學(xué)習(xí)與工作等方面造成明顯損害?；加蠥DHD的大學(xué)生畢業(yè)率是同齡人的1/4，發(fā)生違法犯罪等危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～3倍，自殺風(fēng)險(xiǎn)是同齡人的6倍[29]。此外，ADHD還與自身免疫性疾病、肥胖和多種軀體疾病有關(guān)。

4 成人ADHD的評估與診斷

對成人ADHD的診斷，必須注意診斷的全面性。臨床醫(yī)師不僅要了解患者既往與目前的患病情況，也要全面回顧患者的生長發(fā)育史、既往軀體疾病史、教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、人際關(guān)系、兒童和當(dāng)前行為模式、酒精等物質(zhì)使用史、個(gè)體和家族精神疾病史。但成人ADHD容易與其他精神疾病共病，癥狀易被掩蓋或表現(xiàn)不典型，也尚未有足夠靈敏度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物。在既往研究基礎(chǔ)上實(shí)施有步驟的診斷程序，可以提高成人ADHD的診斷準(zhǔn)確率[30]。

4.1 標(biāo)準(zhǔn)化訪談和建立初步診斷 為了初步確立ADHD的診斷，各種基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化成人ADHD訪談工具已被臨床醫(yī)師廣泛使用，常用工具包括成人多動癥診斷訪談（diagnostic interview for ADHD in adults，DIVA）、康納成人診斷性訪談（Conner's adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV,CAADID），以及成人多動癥臨床診斷量表（adult ADHD clinical diagnostic scale,ACDS v1.2）。這些診斷工具與量表相比，可以更全面地評估成人ADHD的癥狀。DIVA和CAADID是歐洲成人ADHD推薦的診斷工具[31]。帥瀾等[32]引進(jìn)DIVA將其翻譯和修訂為中文版，在診斷中國成人ADHD方面取得了良好的信效度（靈敏度為0.90，特異度為0.94）。

在診斷過程中，一些神經(jīng)心理學(xué)量表可能有助于幫助篩查和確定成人ADHD，其中使用最為廣泛的篩查工具是由WHO開發(fā)的18項(xiàng)成人多動癥自評量表（adult attention-deficit/hyperactivity disorder self-report scales,ASRS）。該量表是由18個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成的自評量表，包含基于DSM-5中ADHD的18個(gè)A類癥狀，后續(xù)WHO又根據(jù)該量表的前6項(xiàng)，開發(fā)了簡易ASRS。兩者均被證明可以較好的預(yù)測ADHD高風(fēng)險(xiǎn)人群，并被廣泛運(yùn)用于成人ADHD的流行病學(xué)篩查和后續(xù)的療效評估[33]。目前該量表已根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂（ASRS-5），研究結(jié)果表明該量表對診斷ADHD有著良好的信效度（靈敏度為0.914，特異度為0.960），與DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)有著良好的一致性[34]。因此，該量表可以作為臨床醫(yī)師識別疑似成人多動癥患者的第一步，無論是在初級保健環(huán)境中還是在?？浦委煭h(huán)境中都是如此，遺憾的是ASRS-5尚未有中文版本。

4.2 收集知情者的報(bào)告 成人患者的診斷評估主要基于與患者交談，但來自家庭成員或不同生活領(lǐng)域知情人員的信息依然有所幫助，常用供知情者填寫的量表有康納成人多動癥量表（Conner's adult ADHD rating scale,CAARS）。結(jié)合患者和知情者的報(bào)告是建立診斷的最有效方式，有研究發(fā)現(xiàn)過于依賴患者的自我報(bào)告會增加患者的假陰性率，與知情者的報(bào)告和客觀觀察到的癥狀相比，慢性ADHD患者往往會低估他們的癥狀，而非ADHD往往會過度報(bào)告ADHD的癥狀[35]。父母通常是最佳知情者，因?yàn)樗麄兛梢悦枋龌颊咭簧男袨椋ɑ颊邇和诘膶W(xué)業(yè)、交際等社會功能?；颊叩男值芙忝谩偃撕推渌彝コ蓡T也可以成為合適的知情者，曾經(jīng)的老師、同學(xué)、室友等相關(guān)評價(jià)也可以作為補(bǔ)充材料。良好的知情者報(bào)告可以降低ADHD診斷的假陰性率和假陽性率。與患者的自我報(bào)告相比，知情者的報(bào)告可以更好地反應(yīng)患者的重大生活事件和認(rèn)知表現(xiàn)。

另外，當(dāng)患者的自我報(bào)告與知情者報(bào)告的癥狀存在差異時(shí)，建議臨床醫(yī)師取其“并集”，而非“交集”，即認(rèn)為自我報(bào)告和知情者報(bào)告的癥狀都存在。ADHD成年患者常漏報(bào)癥狀，而其他知情者只在有限的時(shí)間和場合中才能與患者相處，因此“并集”原則有助于醫(yī)師更全面地收集信息。Sibley等[20]隨機(jī)抽取了239例童年和青少年未被診斷為ADHD的成年人，利用“并集原則”發(fā)現(xiàn)有47例受試者符合ADHD的癥狀學(xué)診斷，繼續(xù)利用病程、功能損害、共病等排除性診斷后，最終發(fā)現(xiàn)了3例起病于成年的ADHD患者，可見在采取規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，“并集”原則并不會增加診斷的假陽性率，反而可以避免假陰性的發(fā)生。同理，如果知情者報(bào)告在癥狀的嚴(yán)重程度上出現(xiàn)分歧，也建議在此步驟階段傾向于“癥狀存在”，并利用后面的損害評估予以篩查。當(dāng)然，如果不同的知情者報(bào)告出現(xiàn)了巨大的分歧，或許還需要收集信息進(jìn)一步了解差異出現(xiàn)的原因。

4.3 評估患者的功能損害 DMS-5關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求，有明確的證據(jù)顯示ADHD的癥狀干擾或者降低了患者的功能質(zhì)量。功能損傷可能包括就業(yè)不穩(wěn)定、工作表現(xiàn)不佳、學(xué)習(xí)困難、輟學(xué)、人際關(guān)系緊張、經(jīng)濟(jì)負(fù)債、犯罪率高和難以達(dá)到成年的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（如獨(dú)立生活）等。臨床醫(yī)師可以通過標(biāo)準(zhǔn)化的自我報(bào)告和知情者的報(bào)告來評估患者具有臨床意義的功能損害，如魏氏功能損傷量表（Weiss functional impairment scale,WFIRS），或通過半結(jié)構(gòu)化的訪談評估患者各領(lǐng)域的功能損害。不應(yīng)將生活的不如意與疾病造成的功能損害混為一談。

需要注意的是，有些患者會出于各種原因有意識的夸大自己癥狀（如尋求精神興奮性藥物、獲得精神病學(xué)診斷以獲取利益，或是為自己生活的各種問題找尋一個(gè)原因等）[36]。Suhr等[37]研究發(fā)現(xiàn)，既往有不誠信記錄的個(gè)體和被確診為ADHD患者相比，在自我報(bào)告和WFIRS量表評估中反而表現(xiàn)出更嚴(yán)重和更廣泛的功能損害，提示與ADHD相關(guān)的功能障礙評分容易出現(xiàn)過度報(bào)告，建議在成人ADHD的評估中使用專業(yè)工具來衡量患者癥狀的可信度，以降低診斷的假陽性率。臨床醫(yī)師最好使用一些客觀歷史記錄，來驗(yàn)證疾病造成的功能損害（如與個(gè)人智商不相稱的學(xué)校成績，屢次發(fā)生的違法行為和不良的駕駛記錄、工作表現(xiàn)記錄等）。最近Potts等[38]開發(fā)出了多維度ADHD評定量表（multidimensional ADHD rating sale,MARS），該量表可以用于評估ADHD癥狀、功能損害和癥狀的可信度。未來將會有更多的工具被開發(fā)出來對患者的功能損害和可信度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評估。

4.4 調(diào)查疾病的場景和時(shí)間線 DSM-5關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求若干注意障礙或多動、沖動癥狀在12歲之前就已經(jīng)存在，至少持續(xù)6個(gè)月，并在至少兩個(gè)不同的場景中出現(xiàn)。成人患者經(jīng)常報(bào)告自己在有癥狀和無癥狀之間波動，因此成人ADHD的診斷并不要求其癥狀從童年一直持續(xù)到現(xiàn)在，12歲之前出現(xiàn)過癥狀、目前癥狀已經(jīng)在多場合反復(fù)出現(xiàn)的成人患者是可以診斷的。在考慮“多場合”這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以要求2名分別在不同場合觀察到患者癥狀的知情者，分別報(bào)告至少3項(xiàng)癥狀來確定，也可以讓患者或知情者報(bào)告他們認(rèn)為癥狀最明顯的場合。如果癥狀局限于某一環(huán)境或短期內(nèi)存在，則可考慮其他癥狀的診斷。在考慮“童年起病”這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，臨床醫(yī)師可以采用自評/他評量表或者調(diào)取患者兒童期的病歷來進(jìn)行回溯[38]。如果已經(jīng)明確目前患者ADHD的癥狀是多場合且持續(xù)的，卻沒有發(fā)現(xiàn)童年史，醫(yī)師需要探究是否存在其他的因素抑制或緩和了童年的癥狀表現(xiàn)，如高智商、童年時(shí)環(huán)境要求低、父母支持度高或在家上學(xué)等。

4.5 建立最終診斷 如果成人患者滿足全部DSM-5中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師需要確定患者的臨床分型（注意缺陷、多動/沖動或是組合表現(xiàn)），以及嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）；對于至成年才初次診斷ADHD患者，還應(yīng)記錄他們在童年期未確診的原因。如果ADHD相關(guān)的損害明確存在，但患者達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)師也可診斷為其他特定的注意缺陷多動障礙。在臨床實(shí)踐中，許多患有ADHD的成年人最初并非因?yàn)锳DHD問題而到醫(yī)院就診的，同樣，也有許多成人ADHD患者的認(rèn)知和行為表現(xiàn)與ADHD無關(guān)。對于成年患者來說，詳細(xì)的體格檢查、完整的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查是必須的，這有助于找出患者潛在的軀體疾病。其他可能的精神疾病（如對立違抗障礙、雙相情感障礙等）需要細(xì)心鑒別，以確定患者的癥狀是否可以更好的被其余疾病解釋，或是否存在共病。最近研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處在壓力、焦慮或抑郁狀態(tài)的年輕人更容易出現(xiàn)各種多動癥癥狀，過度使用電子設(shè)備可能會導(dǎo)致以前從未被診斷過ADHD的年輕人開始表現(xiàn)出ADHD的癥狀[39]。隨著這些生活方式的改變，或許在未來幾年內(nèi)，越來越多的年輕人會出現(xiàn)這種ADHD的一些非特異性的癥狀，即使這些人一般不應(yīng)診斷為ADHD，但也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)脑u估和臨床干預(yù)。如果以當(dāng)前信息無法得出明確結(jié)論，建議隨訪觀察后續(xù)的病情進(jìn)展，或者嘗試先治療其他精神障礙，以排除其他的癥狀影響。

5 小結(jié)

綜合目前的研究現(xiàn)狀，盡管對成人ADHD的研究在不斷發(fā)展，但還未得到充分的重視，臨床未就診率、漏診率仍很高。一方面，對ADHD熟悉的多是兒童精神科醫(yī)師，成人患者較少就診于兒童精神科，而成人精神科醫(yī)師可能對ADHD并不熟悉。另一方面，ADHD是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的疾病，當(dāng)ADHD與其他軀體和精神障礙重疊時(shí)，診斷有一定的困難。所以，患有ADHD的成年人，常被錯(cuò)誤診斷、治療，導(dǎo)致其預(yù)后不良。未來仍需大量的基礎(chǔ)和臨床研究，以建立更適合我國成人ADHD評估的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高成人ADHD診斷意識和準(zhǔn)確率。