雷 剛，廖曉中，張 龍，燕 紅，宋 琦

（成都銅雀臺醫(yī)學美容醫(yī)院美容外科，四川 成都 610000）

近些年來，假體隆乳手術是常見的手術之一，根據統(tǒng)計結果得知，當今世界范圍內有過隆乳手術歷史的女性人數早已超百萬，由此可見社會對于這類手術的接受度較高[1]。但是，假體隆乳術需要進行手術，不免會出現因為預控措施不當而發(fā)生并發(fā)癥，其中最為嚴重和最不可預見的并發(fā)癥是包膜攣縮。包膜攣縮最為突出的癥狀是導致患者的乳房外觀變形、硬度變大，若是情節(jié)嚴重將會導致乳房的皮膚壞死，暴露假體，使得患者的乳房出現嚴重的變形，為患者帶來極為巨大的痛苦[2]。本文首先簡要介紹包膜攣縮的基本情況，然后系統(tǒng)性分析造成假體隆乳術包膜攣縮問題的原因，最后探究預防和應對這些問題的措施。

1 包膜攣縮概述

1.1 包膜攣縮的定義 將異物或者醫(yī)療裝置植入到人體之內，在其周圍位置的組織將會形成一層膜，這層膜便被稱作為包膜，包膜出現在所有的假體隆乳術過程中。一般情況下，若是患者在手術期間出現包膜，是不會對患者健康產生影響的。包膜攣縮的發(fā)生與假體滲漏、植入層次、血腫等因素有關。同時隆乳術中應用較大容量的硅凝膠假體與術后纖維包膜攣縮硬化有一定關系，假體容量越大，術后出現包膜攣縮硬化的幾率就越高，反之則越小[3]。但是部分患者會因為護理不當，或者在手術時缺乏科學合理的處理方法，導致患者的包膜出現收縮反應，若是收縮比較嚴重，將對患者植入的假體產生嚴重的擠壓，擠壓力超過假體所承受的力以后，將會造成假體硬度增加，情節(jié)嚴重的會導致假體從原來的位置脫離，改變患者乳房形態(tài)，這種現象在臨床上被稱作為包膜攣縮。

1.2 包膜攣縮的組織學成分 患者進行假體隆乳術后，其假體周圍形成的包膜可以劃分兩層：一層是疏松層，其構成是疏松結締組織，并且組織中分散著相對不成熟的炎性細胞、纖維細胞等；另一層是致密層，這一層靠近植入的假體，其構成主要是膠原纖維、纖維細胞、較少的甚至是毫無彈性的纖維、網狀纖維，在3個月以后將會在包膜的全層上會均勻地覆蓋著網狀纖維和膠原纖維[4]。

1.3 包膜攣縮的分型 假體隆乳手術在完成后，需要及時對可能會出現的并發(fā)癥做出預判和控制。Baker針對乳房變硬和纖維囊攣縮提出分級診斷標準[5]：一級標準為將假體植入患者的乳房之后具有比較柔軟的質感，在不受人力影響下處于完全自然狀態(tài)，與正常的組織毫無差異；二級標準為將假體植入到患者的乳房之后，從視覺上看沒有出現任何的問題，患者也沒有感覺到不舒適；三級標準為將假體植入患者的乳房中，其硬度中等，患者能夠有所感覺；四級標準是將假體植入患者的乳房中具有比較高的硬度，視覺上能夠清楚地看到假體的形狀，并且在植入后患者感覺到疼痛，在觸碰之后會出現不舒適的現象。

2 假體隆乳術后包膜攣縮的形成原因

2.1 選擇假體隆乳術的層次 當前我國在進行假體隆乳的時候，主要是在女性的雙平面、胸淺筋膜深層和胸大肌后間隙3個位置植入硅膠假體。

淺筋膜深層：在女性的乳房的后間隙位置，從生理角度上說，脂肪組織結構和乳腺腺體組成乳房。在胸口壁第2～6肋，內側緣達胸骨旁，外側緣達腋前。由于乳房腺體位處于胸部皮下組織的淺層、深層筋膜中間，皮下組織深層筋膜和胸大肌淺層筋膜之間有一個較松軟的空間連接，這一空隙就叫做胸部后空隙。其是較疏松的結締組織，在此階段分離操作簡便，創(chuàng)傷較小，修復迅速，術后療效較自然，尤其適合于乳房軟組織較豐厚，具有足夠量的腺體組織者。但由于其無完整包層存在，置入之后需在假體周圍產生新的包層，故由于其較高的包膜攣縮發(fā)生率，使整形醫(yī)師另外尋找新的置入層次[6]。

胸大肌后間隙：胸大肌的后間隙位在胸大肌和胸小肌中間。由二肌所形成的肌腔穴，即是胸部假體的正常受床。將假體置于此空間，由于與胸大肌收縮和假體產生緊張感的力相對抗，出現包膜攣縮。由于假體在胸部中間有胸大肌存在，故并不影響對女性進行胸部的影像學檢測，因此特別適合于未婚婦女和乳房發(fā)育不良的患者。但由于剝離的幅度很大（要將起始于第5、6肋間的胸大肌附著點剝離)，因而傷害很大，術后病人痛苦較為明顯。據研究，假體放在胸大肌后面時，可發(fā)生假體上移及胸大肌收縮時假體位置或形態(tài)改變等缺點[7]。

胸大肌深淺筋層穩(wěn)定同位素結構：在胸骨后空間的下方，有胸大肌、胸小肌和胸腔肋骨，整個胸大肌均被深筋層所包繞，包繞胸大肌的深筋膜從前至后為胸大肌筋膜淺、深度部，包繞胸小肌的筋層從前至后為胸腔深度筋膜的淺、深部。胸大肌淺層筋膜沿胸大肌的最外側向后移行至胸腔深筋層，再向下在第6肋間移行腹直肌的前鞘。乳房假體由置入的胸淺筋層固定同位素構成。利用人體本身胸淺筋層固定同位素形成的膜樣組織，可以避免包層的產生。但也有專家持相反觀點[8]，并提出這種技術方法動作復雜，持續(xù)時間長，且容易出血，假體的外、內側面缺乏筋層覆蓋的缺點而不采用。

雙平面：①假體組成部分置于胸大肌下，而另一部分置于腺體后，即同樣置于兩個水平后；②使胸部內皺襞處胸大肌的內下部位從起點全部剝離，從而改變了胸大肌和假體中間的解剖位置，進而改變了假體—軟細胞的空間動力學；③對腺體-肌腱間特殊連接面的改變，有助于提高胸大肌和腺體間的順應力，以及假體與腺體相互之間的生命動態(tài)。按照腺體、肌腱附著點在不同的雙面剝離范圍分成以下3型：Ⅰ型并不剝離腺體和肌肉間的附著；Ⅱ型剝離至乳暈下緣；Ⅲ型則剝離至乳暈上緣。胸大肌是包裹于前胸壁的一片扁狀肌，主要包括鎖骨部、胸肋方和腰腹部3個部分。胸鎖部位起自于分支的外立桿端，胸肋部分起自于胸骨外側半上6個肋軟骨的前方，腰腹部位起自于腹直肌前鞘的內葉，3個部位纖維都集中止于肱骨大節(jié)嵴。因此，胸大肌的上胸肋部離斷對胸大肌能力并不會產生很大的作用[9]。在胸大肌表面，即相當于乳暈切縫平面投影點處的將胸大肌的上胸肋部鈍性離斷，保持下胸骨側的胸肌起點而不離斷，在下皺襞曲線以上1 cm處離斷了胸大肌，并分開胸大肌肉的后間隙，構成了乳房后空隙和胸大肌后空隙，將這種肌腱的斷端回縮后，既增大了胸部上極的組織量，使胸部下上級更加飽滿，也能夠減少由于肌肉萎縮所造成的胸部變形，從而提高了胸部下皺襞曲線的美觀。隆乳時假體同時在乳房后空隙與胸大肌后空隙，以在斷端下極保留胸大肌組織來補償下乳房組織量的缺失，以便防止由于下極乳房組織量的缺失而造成術后手感較差，或者假體疝等并發(fā)癥發(fā)生[10]。

雙水平研究采取乳暈下緣切口，經乳腺入路至胸大肌表面，先剝離腺體后腔隙，繼而在胸大肌相當于乳頭乳暈投影處切開孔徑4 cm的筋膜，在胸大肌上產生一種近似鈕孔的圓形小孔，通過該小孔便深入了胸大肌后腔隙，在該區(qū)內只對胸部下褶皺處的胸大肌起點進行了全部游離，僅在近胸骨處的胸肌起點不予剝離[11]。假體的尺寸應超過皮膚后腔隙，以便使這些假體經鈕孔疝入腺體后的腔隙，從而使假體處于兩個水平。因為鈕孔的部位，恰好是乳房奶暈在胸大肌上的投射部位，所以疝下的假體使加壓垂直效應于乳房奶暈結合體，也因此擴大了胸部的前突度，術后胸部形狀也比較自然優(yōu)美。另外，隨著肌腱的壓縮以及腺體與假體表面的摩擦，使三者處在動力學的作用之中，符合動力學的理論，降低了包膜攣縮的風險。雙平面隆乳技術，融合了乳房后間隙和胸大肌后隆乳的特性，在具有乳房后間隙隆乳術和胸大肌后間隙隆乳手術優(yōu)勢的同時，也很大程度地減少了后二者的弊端，特別適合于輕度腺體的胸部下垂者和乳腺下皺襞較嚴重的患者[12]。

2.2 隆乳手術中剝離的腔隙不夠 剝離在預著床假體的腔隙中面積過小，原因可能因為顧客或單純追求大而挺的胸部，假體過大，或者剝離不完全、解剖技術不夠熟練，不能提供一個較好的假體腔隙，造成了假體在腔隙內不能正常舒展而擠壓變形，這也是導致假體隆乳術包膜攣縮的主要問題。一般剝離后的腔隙尺寸約比假體寬度大1 cm左右，但腔隙高度則應至少超過假體高度2 cm，這樣可使假體上級的軟組織更好地重新覆蓋。如果患者單純要求增大胸部，卻忽視了身體情況，如身長、體型、胸廓的大小，置入過大的假體也會引起包膜攣縮的幾率明顯增加[13]。

2.3 手術中出血過多，止血不徹底形成的明顯腔隙積液 殘留的腔隙積液和血凝塊是導致包膜攣縮的主要原因之一。出血機化后，纖維組織增生可引起包膜攣縮。出血原因是解剖不完整、不正確，運用不夠純熟，剝離層次不明確，過多的銳度剝離，撕裂的腺體和肌腱缺乏正確的處理。遲發(fā)的出血還可能因為術后早期的上軀過多活動、暴力操作引起[14]。

2.4 低度劑量的病毒和微生物的非診斷性影響 假體一般置放于乳房腺體后或胸大肌深面，而無論在哪個層面上，假體均有機會徑直與乳房腺體物質聯系。但因為乳房的腺泡是經過各種管道經乳頭直達與體外實驗相連，所以在理論也絕非無菌狀況。但經過對假體包層的微生物學培育，發(fā)現乳房假體所在區(qū)域的環(huán)境其實是一種亞臨床污染環(huán)境，即這種環(huán)境內還具有少量病菌，在選擇為乳暈切縫的時候，由于乳腺管道已被完全截斷，其內潛伏的病菌亦可導致假體周圍的病毒感染，導致纖維組織過度增殖。此外，硅膠囊滲漏、手套上所帶有的滑石粉等都可引起無菌敷料性發(fā)炎。蒲朋朋[15]認為，滑石粉是一類含有鋁、硅等的特殊礦石，它被微生物吞食后不能被細菌內的蛋白質水解而排除體外，因此滑石粉的長期存在導致了組織長期慢性發(fā)炎，最后產生了慢性異物肉芽腫。

3 假體隆乳術后包膜攣縮的治療方法

隆乳術后如果出現纖維包膜攣縮，一般采用剝除硬化攣縮包膜重新植入或者更換假體的方法，但仍有再次發(fā)生硬化的危險，再硬化率可達30%。但是當前整形美容領域專家學者對于包膜攣縮的處理方式沒有形成共識，多數專家學者認為大小充分適當的腔穴將直接降低包膜攣縮率，出現程度較重包膜攣縮后，要盡量完整地將包層摘除，纖維囊的切除多采用乳暈入路術式。乳腺后假體的纖維囊容易全部切除，而胸大肌后位假體的纖維囊，因位置較深一般只切除囊的前壁，以免分離后壁引起氣胸等并發(fā)癥[16]。

4 預防包膜攣縮的措施

4.1 充分剝離腔隙以及植入層次的選擇 置入合適假體腔穴是減少包膜攣縮的重要方法之一，選擇對假體植入和手術切口位置是保證腔隙夠大的基礎。假體置入胸大肌下，由于肌腱充分包裹假體，其對包層的壓迫與纖維包膜攣縮相互抗衡，明顯降低了纖維包膜攣縮發(fā)病率。而另一方面，假體置于胸大肌內時，受胸大肌肌力收縮的作用，腔穴面積減小，產生的纖維包層又緊緊包繞假體，使假體對組織影響增大，而這樣持續(xù)強烈的惡性刺激作用又使纖維包層的厚度增大，使乳房變硬而畸形，所以，把假體放在雙平面內有助于降低胸大肌的收縮壓力，而腔穴尺寸改變也不大，因此減少了纖維包層攣縮的產生[17]。

4.2 選擇合適的假體 求美者應該認真聽取由醫(yī)師所設計的假體隆胸手術方案，參考醫(yī)生專業(yè)建議并和醫(yī)生溝通自己的需求，同時使用文胸及T恤試戴不同規(guī)格的假體，幫助其確定最適宜尺寸的假體。另外，醫(yī)生手術放置過程不熟練對假體產生損傷，導致假體滲漏，還有一些求美者自我保護意識不強，不小心因為撞擊等外力作用造成假體破裂，這些都會引起包膜攣縮。因此，醫(yī)生手術過程中應溫柔細致操作，求美者術后應避免外力撞擊乳房[18]。

4.3 術后引流的作用和必要性 由于手術剝離范圍比較大，分離腔內積液、積血、易引起炎癥、感染。血腫也是纖維包膜攣縮的主要誘發(fā)原因之一，因為術后腔穴中仍存有大量陳舊性出血以及血塊。身體機化吸收時，可能出現纖維包層的增厚、痙脹，胸部變形疼痛，所以，醫(yī)生要嚴格治療，解剖層次清晰，盡量減少在手術中出血量，常規(guī)術后放置引流管24～72 h，徹底引流，防止在腔穴內發(fā)生凝塊，同時術后用胸帶加壓包扎處理，減少腔隙積液，防止胸部假體位移，也可以減少纖維包膜攣縮的風險。

4.4 合理使用藥物 術后常規(guī)使用抗生素3～7 d預防感染，術后1周左右開始可以使用抑制纖維細胞形成的藥物，抑制了疤痕生成，并降低了纖維包層厚度，從而減少了纖維包膜攣縮的產生。此外，亦有專家指出[19]，康寧克通A能起到阻止纖維包層痙縮產生的作用。

4.5 改進假體隆胸技術 改進手術方式，減少術中對組織的創(chuàng)傷，防止術后血腫、感染及術后乳房按摩理療等均可作為預防措施。

5 總結

包膜攣縮發(fā)生原因非常復雜，可能也與求美者身體素質、術后護理方法、假體、手術本身等有關，因此無法預料包膜攣縮的發(fā)生，不過求美者可以通過選擇正規(guī)整形機構、經驗豐富的醫(yī)生及做好術后護理等方式來最大限度地降低術后包膜攣縮發(fā)生率，提高手術效果，使求美者豐胸塑形道路暢通無阻。本文從包膜攣縮概念著手，簡要分析了包膜攣縮的定義和組織成分，同時概述了包膜攣縮分型，系統(tǒng)性地了解包膜攣縮特點與現象。重點從選擇假體隆乳術的層次、假體隆乳術中剝離的腔隙不夠、手術中出血過多、低度劑量的病毒和微生物影響四個角度系統(tǒng)性分析包膜攣縮發(fā)生的原因。歸納當前包膜攣縮治療的方法，并根據包膜攣縮誘發(fā)原因深度探究了預防包膜攣縮的措施。