李 軍， 湯雨龍， 張曉東， 孟怡彤， 曾照斌， 張文君

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔科，遼寧 沈陽 110016

下頜第三磨牙(M3)是口腔中萌出最晚的牙齒，其阻生可能引起齲齒、牙周炎及牙弓關(guān)系的改變，也可影響正畸后保持效果[1-2]。第三磨牙可作為修復(fù)治療的基牙，維持牙弓后段的長度和寬度等[3]。當(dāng)磨牙區(qū)因齲齒等原因無法保留時(shí)，可將第三磨牙進(jìn)行自體牙移植術(shù)，而獲得滿意的療效[4]。目前，臨床對M3傾斜角度的研究有一定分歧。Breik等[5]認(rèn)為，垂直生長型M3阻生率是水平生長型的2倍。而Agarwal等[6]認(rèn)為，低角型患者升支前緣吸收有限，影響第三磨牙萌出。因此，第三磨牙的去留成為醫(yī)師難以預(yù)判的臨床問題。本研究基于錐束CT精確測量，旨在探討正畸治療前后M3傾斜角度的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2018年12月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科的60例正畸患者為研究對象。其中，男性27例，女性33例；年齡12～16歲；平均矯治時(shí)間(27.08±7.22)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前后CT資料完整，M3影像清晰，無明顯頰舌向傾斜；(2)全部采用直絲弓矯治技術(shù)，減數(shù)為上下第一前磨牙；(3)下頜無偏斜，治療前無正畸史。按FMA角及FHI值將患者分為A組(骨性Ⅱ類均角拔牙矯治，n=20)、B組(骨性Ⅱ類高角拔牙矯治，n=20)及C組(骨性Ⅰ類均角非拔牙矯治，n=20)。

1.2 研究方法 患者牙尖均處于交錯(cuò)位，采用KaVo錐束CT機(jī)進(jìn)行掃描。將錐束CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入InvivoDental 5.0圖像分析系統(tǒng)。首先，進(jìn)行角度測量，以眼耳平面(FH平面)為參考測量右側(cè)M3傾斜角度，在section界面，調(diào)整頭位至橫斷面觀，均分左右兩側(cè)(圖1a)。在冠狀面調(diào)整至水平線通過眶下點(diǎn)(圖1b)，在矢狀面調(diào)整至通過右側(cè)耳點(diǎn)(圖1c)，由此確定FH參考平面，即紅色平面為FH平面(圖1d)。在固定FH平面的條件下，在橫斷面調(diào)整頭位至綠色平面通過右側(cè)下頜磨牙區(qū)近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)(圖2a)，在矢狀面截?cái)嗝鏈y量右側(cè)M3長軸與FH平面的前下角度(FH-M3)(圖2b)。其次，在同一截?cái)嗝鏈y量下頜第二磨牙長軸與M3長軸的夾角(M2-M3)(圖3)。同時(shí)，在此截?cái)嗝嫔险{(diào)整紅色平面通過后牙牙合接觸點(diǎn)(后牙功能牙合平面即OP平面)，測量M3與功能牙合平面的前下角度(OP-M3)(圖4)。最后，進(jìn)行線距的測量，在頭位矯正之后錐束CT所生成的全景片上測量M3牙冠近遠(yuǎn)中最突點(diǎn)之間的距離(AB)。在第二磨牙遠(yuǎn)中面最突點(diǎn)做通過功能牙合平面的垂線，其垂線沿牙合平面至升支前緣交點(diǎn)之間的距離為磨牙后間隙(CD)，RI為AB/CD(圖5)。比較各組治療前后的差值△FH-M3、△M2-M3、△OP-M3、△AB、△CD、△RI。

圖1 Invivo軟件下設(shè)定眼耳平面為參考平面 圖2 以眼耳平面為參考測量M3的傾斜角度

圖3 測量M2-M3夾角 圖4 測量OP-M3的前下角 圖5 AB為M3牙冠寬度，CD為磨牙后間隙

2 結(jié)果

B組△FH-M3、△M2-M3、△OP-M3、△CD、△RI與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組△FH-M3、△M2-M3、△CD、△RI與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

12～16歲為正畸高峰期，此時(shí)第三磨牙處于發(fā)育期，在此期牙根發(fā)育方向?qū)θ蘸蟮谌パ赖拿瘸鍪种匾猍7]。多數(shù)情況下，醫(yī)師難以預(yù)測第三磨牙是否會(huì)影響正畸治療。既往多應(yīng)用曲面斷層影像對第三磨牙進(jìn)行研究。然而，其受到患者的體位、儀器設(shè)施水平和垂直方向的放大變形影響，有圖像不清晰等問題[8-9]。本研究應(yīng)用錐束CT精確測量，為臨床工作提供一定參考。

有學(xué)者認(rèn)為，拔除前磨牙后，M3的傾斜角度沒有明顯變化[10]。然而，另有學(xué)者認(rèn)為，拔除前磨牙提供了更多的有效萌出間隙，使M3發(fā)生有效旋轉(zhuǎn)，甚至拔除第二前磨牙較第一前磨牙更有利于M3的萌出[11]。本研究比較A組與C組發(fā)現(xiàn)，以FH平面及M2牙齒長軸為參考平面時(shí)，A組M3的傾斜角度明顯改善，這可能與下頜磨牙近中移動(dòng)有關(guān)，與既往研究[12-13]結(jié)果一致。有研究報(bào)道，下頜磨牙近中移動(dòng)1 mm，M3的萌出概率提高22%[14]。M3的成功萌出需要良好的萌出角度及間隙，當(dāng)前傾角度在30°～35°時(shí)，M3的萌出直立的機(jī)會(huì)較大[15]。本研究以O(shè)P平面為參考平面時(shí)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明M3無論在拔牙或者非拔牙患者中均有直立趨勢，與既往研究[16]結(jié)果一致。Shokri等[17]研究認(rèn)為，不同垂直骨面型之間M3的近中傾斜角度無明顯差異。李雪琦[15]認(rèn)為，下頜平面角較高是正畸治療后M3阻生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，無論是以FH平面、M2牙齒長軸或者以O(shè)P平面為參時(shí)，A組與B組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明下頜平面角較大時(shí)，M3的長軸更傾向于近中傾斜，與既往研究[5，15]結(jié)果一致。這提示，即使通過拔除前磨牙獲得了更多的間隙，高角患者M(jìn)3依然傾向于近中傾斜。臨床中，高角患者發(fā)生支抗磨牙的前移較多，可能與頜骨密度低、咀嚼力弱有關(guān)[18]。萌出間隙也是M3萌出的重要原因之一，萌出間隙大小在M3萌出狀態(tài)改變中具有重要預(yù)測參考價(jià)值，當(dāng)間隙<19 mm時(shí)，M3萌出的概率較小[14]。本研究中，A組與C組△CD、△RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示拔牙患者磨牙后間隙較非拔牙患者明顯增加更多。A組與B組△CD、△RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為低角患者下頜骨生長潛力較高角患者大，下頜骨發(fā)育更充分，且下頜支前緣的骨改建活動(dòng)活躍，可以為M3提供充足的間隙[5]，這也是高角M3容易阻生的原因之一。

綜上所述，在正畸治療前的下頜平面角、M3的傾斜角度、磨牙后間隙、是否拔牙及矯治方法的選擇等因素均影響M3的萌出狀態(tài)，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的評估及預(yù)測，采取有效干預(yù)，提高治療效率及效果。