茍 陽，張 誠(chéng)，文 欽，王 平，楊武晨，鄧小娟，唐永杰，楊 程，彭賢貴，張 曦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液病醫(yī)學(xué)中心，重慶 400037)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年12月本院收治的BCR-ABL+ALL患者98例(包含823例次BCR-ABL檢測(cè)數(shù)據(jù))，均符合文獻(xiàn)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

對(duì)患者骨髓標(biāo)本進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、染色體核型分析等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)流式細(xì)胞學(xué)：免疫分型及MRD檢測(cè)采用6/10色方案，包含CD7、CD10、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD56、CD64、CD117、HLA-DR、MPO等抗體，分析50萬個(gè)細(xì)胞。(2)分子生物學(xué)：采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)BCR-ABL P210和BCR-ABL P190值，試劑盒購自上海源奇生物公司，結(jié)果用BCR-ABL/ABL×100%表示。

1.2.2治療方案

誘導(dǎo)方案采用長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶聯(lián)合潑尼松方案，大部分患者加用TKI(使用TKI者除不耐受者均為治療全程使用)；緩解后采用環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、蒽環(huán)類、地塞米松/氨甲蝶呤聯(lián)合阿糖胞苷,環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷聯(lián)合6-巰基嘌呤，環(huán)磷酰胺、吡柔比星、長(zhǎng)春新堿聯(lián)合地塞米松等方案序貫鞏固治療。部分患者行異基因造血干細(xì)胞移植，移植供者方式包括同胞全相合、無關(guān)供者全相合和同胞單倍體相合。移植預(yù)處理全相合供者采用白消安/環(huán)磷酰胺方案,單倍體供者采用司莫司汀/阿糖胞苷/白消安/環(huán)磷酰胺/抗胸腺球蛋白方案。

1.2.3療效判定

(1)血液學(xué)完全緩解(complete response，CR)：外周血無原始細(xì)胞，骨髓原始細(xì)胞小于5%，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)大于100.0×109/L；(2)血液學(xué)復(fù)發(fā)：已取得CR 患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細(xì)胞，且比例大于5%或出現(xiàn)髓外疾病。

部件交點(diǎn)裝配協(xié)調(diào)中，兩交點(diǎn)連線即為裝配交點(diǎn)軸線，圖3所示為交點(diǎn)軸線T-Map的構(gòu)建流程。首先，依據(jù)公差規(guī)范的語義明晰交點(diǎn)軸線公差域，設(shè)定交點(diǎn)軸線公差域的局部坐標(biāo)系，并確定交點(diǎn)軸線的變動(dòng)自由度。接著，利用式(1)建立交點(diǎn)軸線公差域的邊界面方程，確定公差域的邊界；利用式(2)求解交點(diǎn)軸線的變動(dòng)位置。然后，依據(jù)變動(dòng)自由度確定T-Map的維度，將交點(diǎn)軸線映射為T-Map中的點(diǎn)，確定T-Map的極限映射點(diǎn)和邊界，通過設(shè)定T-Map基本單形將T-Map中映射點(diǎn)的坐標(biāo)轉(zhuǎn)換成規(guī)范重心坐標(biāo)。最后，對(duì)T-Map進(jìn)行降維，獲得交點(diǎn)軸線偏差的2維、3維空間坐標(biāo)變動(dòng)域，得到檢測(cè)點(diǎn)的坐標(biāo)誤差范圍。

1.2.4隨訪

隨訪截止日期為2020年12月31日，98例患者獲隨訪1～84個(gè)月，中位隨訪17個(gè)月。總生存時(shí)間(OS)為確診日期至死亡或末次隨訪日時(shí)間；無復(fù)發(fā)生存時(shí)間(RFS)為CR至復(fù)發(fā)或死亡或末次隨訪日時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室及臨床特征

98例患者中男59例，女39例，男女比例為1.51∶1；年齡9～71歲，中位43歲；P190陽性65例(66.3%)，P210陽性33例(33.7%,其中6例P190也陽性，P190值小于P210，<2 log)。除1例P190陽性者為T細(xì)胞-急性淋巴細(xì)胞白血病(T-ALL)外，其余均為B-ALL。初診白細(xì)胞數(shù)(1.3～638.0)×109/L，中位30×109/L；血紅蛋白(32～162)×1012/L，中位85×1012/L，血小板(3～529)×109/L，中位35×109/L。初診骨髓原始細(xì)胞比例71%～100%,中位86%；復(fù)雜核型者占37.0%(10/27)，免疫表型伴髓系標(biāo)志者占36.8%(35/95)，IKZF1突變率為27.8%(5/18)。誘導(dǎo)化療使用伊馬替尼36例(36.7%)，使用達(dá)沙替尼60例(61.2%)；異基因造血干細(xì)胞移植41例(41.8%)，未移植57例(58.2%)。

2.2 療效

98例患者OS 1～84個(gè)月，中位OS 22個(gè)月；RFS 1～70個(gè)月，中位RFS 8個(gè)月；22個(gè)月OS率為46.8%，22個(gè)月RFS率為18.4%。誘導(dǎo)1個(gè)療程CR率為92.9%(91/98)，總體CR率為98.0%(96/98)，復(fù)發(fā)率為56.1%(55/98)。

2.3 BCR-ABL值與OS、RFS的關(guān)系

BCR-ABL P210和P190陽性者初診BCR-ABL/ABL P210值為34.9%～202.6%，中位146.6%，P190值為7.5%～158%，中位35.4%。81.6%(80/98)的患者在患病第1年有較完整的BCR-ABL檢測(cè)資料(每個(gè)月至少檢測(cè)1次BCR-ABL)。98例患者共進(jìn)行了823次BCR-ABL檢測(cè)，其中371次(45.1%)BCR-ABL為陰性，其余均為BCR-ABL陽性，32次(3.9%)BCR-ABL<0.01%，88次(10.7%)BCR-ABL<0.1%，184次(22.4%)BCR-ABL 0.1%～1%，BCR-ABL最低值為0.0012%。

2.3.1誘導(dǎo)1個(gè)療程CR(CR1)時(shí)BCR-ABL下降值與OS、RFS的關(guān)系

98例患者中BCR-ABL下降值小于1 log患者占22.4%(22/98)，1～2 log患者占43.9%(43/98)，>2 log占33.7%(33/98)。BCR-ABL下降值大于2 log患者22個(gè)月OS明顯優(yōu)于BCR-ABL下降值小于或等于2 log者[(22個(gè)月OS分別為 (67.6±11.5)%、(35.1±8.1)%]，但二者22個(gè)月RFS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BCR-ABL下降值小于或等于2 log患者中BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS、RFS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BCR-ABL+ALL患者預(yù)后相關(guān)因素分析見表1。BCR-ABL下降值與OS、RFS的關(guān)系見圖1。

表1 BCR-ABL+ALL患者預(yù)后相關(guān)因素分析

續(xù)表1 BCR-ABL+ALL患者預(yù)后相關(guān)因素分析

圖1 BCR-ABL轉(zhuǎn)陰及BCR-ABL下降值與OS、RFS的關(guān)系

2.3.2BCR-ABL轉(zhuǎn)陰否與OS、RFS的關(guān)系

連續(xù)2次間隔1個(gè)月BCR-ABL/ABL值為0定義為BCR-ABL轉(zhuǎn)陰，否則為未轉(zhuǎn)陰。98例患者治療過程中BCR-ABL轉(zhuǎn)陰40例(40.8%)，未轉(zhuǎn)陰者58例(59.2%)，轉(zhuǎn)陰時(shí)間1～14個(gè)月，中位5個(gè)月。轉(zhuǎn)陰患者OS、RFS均明顯優(yōu)于未轉(zhuǎn)陰者(22個(gè)月OS分別為 81.2%、8.0%，22個(gè)月RFS分別為40.7%、0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BCR-ABL下降值及BCR-ABL轉(zhuǎn)陰與OS、RFS的關(guān)系見圖1。

2.3.3多因素分析

初診白細(xì)胞數(shù)、BCR-ABL基因類型、應(yīng)用TKI類型均與OS、RFS無關(guān)，移植患者OS、RFS均明顯優(yōu)于未移植者，年齡小于50歲患者OS、RFS均明顯優(yōu)于年齡大于或等于50歲患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。在綜合考慮年齡、移植、CR1時(shí)BCR-ABL下降值時(shí)僅移植為影響OS、RFS的獨(dú)立預(yù)后因素[危害比(hazard ratio，HR)=0.267、0.286,95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)：0.113～0.635、0.153～0.534，P=0.003、0.001]。在綜合考慮年齡、移植、BCR-ABL轉(zhuǎn)陰時(shí)僅轉(zhuǎn)陰為影響OS、RFS的獨(dú)立預(yù)后因素(HR=0.163、0.356,95%CI：0.056～0.477、0.175～0.724，P=0.001、0.004)，其中移植不是影響OS、RFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.266、0.056)。

2.3.4分層分析

在CR1時(shí)BCR-ABL下降值的3個(gè)水平和移植前BCR-ABL轉(zhuǎn)陰與不轉(zhuǎn)陰的情況下，移植和未移植患者OS、RFS的關(guān)系見圖2、3。移植前BCR-ABL轉(zhuǎn)陰時(shí)移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；移植前BCR-ABL不轉(zhuǎn)陰時(shí)移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BCR-ABL下降值小于1、1～2 log時(shí)移植和未移植患者OS、RFS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BCR-ABL下降值大于2 log時(shí)移植和未移植患者RFS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，OS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 移植前BCR-ABL轉(zhuǎn)陰與移植和未移植患者OS、RFS的關(guān)系

圖3 CR時(shí)BCR-ABL下降值與移植和未移植患者OS、RFS的關(guān)系

2.4 BCR-ABL值與復(fù)發(fā)的關(guān)系

40例MRD轉(zhuǎn)陰患者中MRD復(fù)陽16例(40.0%)，最終復(fù)發(fā)11例(68.9%)，未復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)時(shí)間在MRD復(fù)陽后10 d至3個(gè)月，中位2個(gè)月。22例患者復(fù)發(fā)時(shí)BCR-ABL值為初診時(shí)的0.28～2.60倍，中位0.75倍，其中1例患者為轉(zhuǎn)陰者復(fù)陽，21例患者BCR-ABL值較1個(gè)月前升高2.3～409.0倍，中位10倍；復(fù)發(fā)前2個(gè)月9例患者出現(xiàn)基因復(fù)陽，12例患者BCR-ABL值復(fù)發(fā)前1個(gè)月較復(fù)發(fā)前2個(gè)月升高1.8～333.0倍，中位 7.3倍。

2.5 BCR-ABL值與形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)的關(guān)系

758例患者基因、形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)資料均齊全，形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)時(shí)基因和流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均為陽性；78例(10.3%)患者基因檢測(cè)陽性，流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性；5例(0.7%)患者流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽性，基因檢測(cè)陰性。

3 討 論

有研究表明，在應(yīng)用TKI后BCR-ABL+ALL患者CR率達(dá)到90.0%以上，且誘導(dǎo)1個(gè)療程CR率很高，但復(fù)發(fā)率也高達(dá)50.0%[4]。本研究除個(gè)別患者外均使用TKI治療，1個(gè)療程CR率大于90.0%，復(fù)發(fā)率略大于50.0%。本研究患者使用1、2代TKI，移植和未移植者均存在，22個(gè)月OS率接近50.0%，22個(gè)月RFS率近20.0%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異不大[4-6]。BCR-ABL存在是ALL患者預(yù)后差的獨(dú)立因素，但BCR-ABL+ALL患者預(yù)后與疾病的其余發(fā)病特征如年齡、白細(xì)胞數(shù)、BCR-ABL基因類型的關(guān)系不太清楚[7-8]；在治療方面，有研究表明，2代TKI比1代療效好[6]；也有學(xué)者認(rèn)為，無顯著差異[9]；成人移植患者預(yù)后總體比未移植者好[4,10]。本研究結(jié)果顯示，僅年齡和移植與患者預(yù)后相關(guān)，但年齡在多因素分析時(shí)失去意義，可能與年齡小的患者移植比例較高有一定關(guān)系。

BCR-ABL+ALL患者M(jìn)RD常常是獨(dú)立預(yù)后因素。治療3個(gè)月獲得分子學(xué)CR患者4年OS率(66.0%)明顯優(yōu)于未獲得者[11]；應(yīng)用達(dá)沙替尼和激素治療第85天獲得分子學(xué)CR患者30個(gè)月無病生存率明顯優(yōu)于未獲得者(分別為75.0%、44.0%)[5]；應(yīng)用化療和伊馬替尼/達(dá)沙替尼患者在CR時(shí)獲得主要分子學(xué)反應(yīng)(MMR)(BCR-ABL<0.1%)與未獲得者預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在3、6、9、12個(gè)月時(shí)獲得MMR患者預(yù)后比未獲得者好[9]；應(yīng)用伊馬替尼和化療患者在1個(gè)療程后BCR-ABL下降值≥1 log者預(yù)后較好[12]。本研究結(jié)果顯示，化療1個(gè)療程BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但下降值大于2 log患者OS明顯較好。按本實(shí)驗(yàn)室P210、P190初診在35%、150%水平，下降值大于2 log分別對(duì)應(yīng)在0.035%～0.35%、0.15%～1.5%。本實(shí)驗(yàn)室的BCR-ABL檢測(cè)靈敏度在0.001%～0.01%水平，部分患者BCR-ABL在短期內(nèi)檢測(cè)為0又快速上升，故本研究定義轉(zhuǎn)陰為連續(xù)2次BCR-ABL測(cè)值為0，轉(zhuǎn)陰患者預(yù)后比不轉(zhuǎn)陰者明顯較好。

對(duì)于兒童患者，移植與化療聯(lián)合TKI的療效相似[7]；對(duì)成人患者移植的療效可能與MRD水平相關(guān)。有研究表明，分子學(xué)完全緩解患者不從移植中獲益，持續(xù)MRD陽性患者從移植中獲益[13]。本研究結(jié)果也表明，移植前BCR-ABL轉(zhuǎn)陰的移植患者OS、RFS獲益的優(yōu)勢(shì)不明顯，CR1時(shí)BCR-ABL下降值大于2 log的移植患者OS獲益的優(yōu)勢(shì)也不明顯。

RAFF 等[14]研究表明，MRD復(fù)陽比血液學(xué)復(fù)發(fā)中位時(shí)間提前4.1個(gè)月。另有研究表明，提前3個(gè)月流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)MRD，55例MRD復(fù)陽者中80.0%復(fù)發(fā)[15]。本研究中MRD復(fù)陽者最快10 d血液學(xué)復(fù)發(fā)，中位2個(gè)月，大多數(shù)患者經(jīng)過MRD陽性相關(guān)處理，復(fù)陽患者最終復(fù)發(fā)率仍達(dá)到68.8%。復(fù)發(fā)時(shí)中位BCR-ABL值比初診時(shí)低，可能與MRD監(jiān)測(cè)及時(shí)、發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)仍較早相關(guān)，MRD陽性后倍增時(shí)間短，復(fù)發(fā)快，但MRD陽性時(shí)及時(shí)給予有效治療可能起到一定的作用。

基因低水平時(shí)部分BCR-ABL值小于0.01%、小于0.1%患者流式細(xì)胞術(shù)的MRD檢測(cè)為陰性，與技術(shù)本身的靈敏度有關(guān)；本研究BCR-ABL值小于0.01%患者中部分為在治療后的下降過程中出現(xiàn)，部分為轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽，后面呈持續(xù)上升趨勢(shì)，是低水平腫瘤細(xì)胞存在的證明，而且沒有自行消失。有學(xué)者認(rèn)為，低水平MRD(MRD<0.01%)時(shí)為一個(gè)灰區(qū)(即不一定與疾病復(fù)發(fā)相關(guān))[14]；按此說法，本實(shí)驗(yàn)室BCR-ABL的MRD灰區(qū)應(yīng)該在檢測(cè)靈敏度0.001%～0.01%。