鄧代華,李思吟,倪遠(yuǎn)飄,張 羽,李 敏,羅家昂,楊 靜

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院/四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 621000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)、多發(fā)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，全球發(fā)病率為1%，同時(shí)20%～65%的患者會(huì)累及肘關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和殘疾[1]。肘關(guān)節(jié)具有屈伸和旋轉(zhuǎn)前臂的功能，對(duì)手功能的發(fā)揮具有重要作用。肘關(guān)節(jié)僵硬不僅造成肘關(guān)節(jié)功能部分喪失，還會(huì)嚴(yán)重影響手部功能，從而對(duì)患者的生活及工作造成巨大影響。隨著改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)的發(fā)展和早期治療干預(yù)[2]，很好地改善了RA患者的整體情況，但大多數(shù)已出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵直畸形的患者關(guān)節(jié)功能往往得不到改善。外科開(kāi)放肘關(guān)節(jié)滑膜切除及松解術(shù)是臨床常用的術(shù)式，通常能使患者的肘關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，但術(shù)中松解范圍往往較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也較大，術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后造成影響。目前，關(guān)節(jié)滑膜切除及松解往往采取關(guān)節(jié)鏡的方式，但也因過(guò)度切除和清理常出現(xiàn)一些并發(fā)癥[3]。在積極藥物治療的同時(shí)采取有限的關(guān)節(jié)鏡清理松解是否能較好地改善RA肘關(guān)節(jié)僵直，本研究探討了局部麻醉(局麻)關(guān)節(jié)鏡有限肘關(guān)節(jié)清理及松解術(shù)改善RA肘關(guān)節(jié)僵直的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月本院風(fēng)濕免疫科收治的RA肘關(guān)節(jié)僵直患者24例，其中男6例(25%)，女18例(75%)；平均年齡(54.041±11.403)歲；平均病程(10.125±5.503)年；左肘關(guān)節(jié)受累10例，右肘關(guān)節(jié)受累14例；平均肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)間(9.416±8.525)個(gè)月。所有患者均符合1987美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)正規(guī)抗風(fēng)濕藥物治療后肘關(guān)節(jié)僵直無(wú)明顯改善。所有患者均在術(shù)前常規(guī)行X線片、關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲或磁共振成像檢查以確定關(guān)節(jié)病變情況，其中X線片檢查的15例患者有關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1.2 方法

所有患者均采取外側(cè)正中入路及前內(nèi)側(cè)入路，以10 mg/mL羅哌卡因關(guān)節(jié)腔局部浸潤(rùn)麻醉。取仰臥位，患肩后部墊高，肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂置于胸前。對(duì)肘關(guān)節(jié)各個(gè)骨性標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)記。 操作中分別使用1.9 mm 鏡頭、鈍性玻璃針、組織剪，無(wú)須使用止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾后于外側(cè)正中入路及前內(nèi)側(cè)入路處穿刺浸潤(rùn)麻醉，注入羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉入路部位組織及關(guān)節(jié)腔。待麻醉滿意后再注入生理鹽水充盈肘關(guān)節(jié)腔。保持肘關(guān)節(jié)腔壓力，于前內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)正中入路進(jìn)入鈍性玻璃針，鏡下剝離粘連，直鉗取出游離體，部分切除滑膜組織，并松解攣縮的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶。術(shù)后負(fù)壓抽吸關(guān)節(jié)腔殘留灌注液，擠壓切口周圍，排出組織內(nèi)生理鹽水。所有患者均使用彈力繃帶輕度加壓包扎直至肘上下各3 cm。術(shù)后2周拆線，繼續(xù)給予抗風(fēng)濕藥物治療。術(shù)后第2天開(kāi)始在康復(fù)科指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲及伸直練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第2、12、24周進(jìn)行隨訪，隨訪過(guò)程中所有患者均規(guī)范進(jìn)行抗風(fēng)濕病藥物治療，包括使用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕病藥物及生物制劑。術(shù)后2、12、24周隨訪時(shí)對(duì)手術(shù)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ROM屈伸功能評(píng)分等，同時(shí)進(jìn)行疾病活動(dòng)評(píng)分28(disease activity score 28，DAS28)-C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)評(píng)分、健康評(píng)估問(wèn)卷(health assessment questionnaire，HAQ)評(píng)分并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后DAS28-CRP評(píng)分及HAQ評(píng)分比較

24例患者術(shù)后2、12、24周DAS28-CRP評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，HAQ評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后DAS28-CRP評(píng)分及HAQ評(píng)分比較分，n=24)

2.2 手術(shù)前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

24例患者術(shù)后2、12、24周Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到改善，日?；顒?dòng)能力在術(shù)后12、24周提升明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分，n=24)

2.3 手術(shù)前后ROM屈伸功能評(píng)分比較

24例患者術(shù)后2、12、24周肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直功能均得到提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)間大于或等于12個(gè)月的患者術(shù)后關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)情況較小于12個(gè)月的患者效果稍差，見(jiàn)表4。24例患者均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

表3 手術(shù)前后ROM屈伸功能比較

表4 肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)間大于或等于12個(gè)月及小于12個(gè)月的患者ROM屈伸功能評(píng)分比較

3 討 論

RA是一種系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病，特別容易出現(xiàn)手關(guān)節(jié)受累[4]，出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎、骨質(zhì)破壞、粘連、韌帶侵蝕等，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形和殘疾。小關(guān)節(jié)是RA最常累及的關(guān)節(jié)，但也有大關(guān)節(jié)受累，肘關(guān)節(jié)病變發(fā)生率可達(dá)35.29%[5]。肘關(guān)節(jié)受累后常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，伸屈活動(dòng)受限、疼痛、旋前旋后功能受阻等。隨著傳統(tǒng)抗風(fēng)濕病藥物、生物靶向藥物、靶向合成抗風(fēng)濕藥物的使用[2]，RA的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，能迅速改變滑膜炎癥狀，防止骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)畸形。但對(duì)已出現(xiàn)僵直及活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)功能往往改善不佳。RA常常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹及功能受限，形成肘關(guān)節(jié)的僵硬甚至強(qiáng)直畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，在藥物治療條件下及時(shí)采取關(guān)節(jié)減壓、松解及滑膜切除治療，對(duì)改善肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

有研究對(duì)RA僵直關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡滑膜切除、松解,甚至關(guān)節(jié)置換治療的觀察發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅明顯改善了關(guān)節(jié)僵直癥狀及功能，同時(shí)也改善了全身疾病活動(dòng)度情況，相較于開(kāi)放性滑膜切除與松解治療，安全性更高[6-9]。一項(xiàng)對(duì)RA僵直肘關(guān)節(jié)進(jìn)行全身麻醉滑膜切除及關(guān)節(jié)松解療效的研究結(jié)果顯示，73%的患者肘關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛得到顯著改善[10]。同時(shí)，針對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵直，用肘關(guān)節(jié)清理及松解治療能更好地改善肘關(guān)節(jié)功能[11]。本研究結(jié)果顯示，在繼續(xù)DMARDs藥物治療的同時(shí)采用局麻對(duì)僵直肘關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡滑膜局部切除及關(guān)節(jié)松解治療，術(shù)后2、12、24周DAS28-CRP評(píng)分均得到明顯緩解，HAQ評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ROM屈伸功能均得到明顯改善，表明肘關(guān)節(jié)鏡有限清理及松解治療對(duì)RA肘關(guān)節(jié)僵直是有效的。

RA是一種進(jìn)展性疾病，自然病程中隨著時(shí)間的延長(zhǎng)關(guān)節(jié)病變會(huì)逐漸加重[1]。因此，倡導(dǎo)早期達(dá)標(biāo)治療。肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直的時(shí)間越長(zhǎng)，可能代表患者未正規(guī)治療或藥物療效不佳。針對(duì)肘關(guān)節(jié)僵直是否采取早期關(guān)節(jié)鏡干預(yù)目前尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。但國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，針對(duì)Morrey病變Ⅰ～Ⅱ期患者采取關(guān)節(jié)鏡治療包括滑膜切除、關(guān)節(jié)松解能明顯改善關(guān)節(jié)功能，而MorreyⅢ～Ⅳ建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換[12-13]，提示針對(duì)RA肘關(guān)節(jié)僵直應(yīng)及早手術(shù)。本研究對(duì)肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)間大于或等于12個(gè)月及小于12個(gè)月患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)間小于12個(gè)月的RA患者肘關(guān)節(jié)屈伸情況明顯好于大于或等于12個(gè)月的患者，療效依然優(yōu)于后者。因此，針對(duì)RA出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵直的患者采取早期關(guān)節(jié)鏡干預(yù)能改善肘關(guān)節(jié)病情，防止肘關(guān)節(jié)進(jìn)一步僵直導(dǎo)致功能損害加重。

肘關(guān)節(jié)鏡檢查及治療安全也是必須考慮的問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)，且療效并不低于開(kāi)放手術(shù)[14]。目前，常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染、神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛等。CAMO等[15]對(duì)美國(guó)2 704例肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染發(fā)生率為1.55%，而糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射增加了這一風(fēng)險(xiǎn)。 另一項(xiàng)關(guān)于肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后30 d的觀察發(fā)現(xiàn)，30 d不良事件發(fā)生率達(dá)2.83%，其中深部感染率達(dá)0.57%[16]。神經(jīng)損傷也是肘關(guān)節(jié)鏡檢查及治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.7%～10.4%，多為短暫性神經(jīng)損傷[17]；而永久性神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少見(jiàn)[18]。DILOKHUTTAKAM等[19]對(duì)44例患者進(jìn)行了49個(gè)肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后2例(4%)出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為暫時(shí)性皮神經(jīng)損傷(2%)，1例為門(mén)靜脈周圍蜂窩織炎(2%)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或永久性并發(fā)癥。本研究對(duì)24例患者行肘關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷及血栓形成等并發(fā)癥。INTRAVIA等[20]的研究也表明，肘關(guān)節(jié)鏡是一種安全的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本研究操作是在局麻下進(jìn)行的，患者術(shù)中能及時(shí)反應(yīng)手術(shù)肢體感覺(jué)情況。同時(shí)因采取有限的清理及松解治療術(shù)后患者恢復(fù)較快。術(shù)后采取康復(fù)科積極介入進(jìn)行功能訓(xùn)練。因患者局麻下有限的關(guān)節(jié)鏡清理與松解，術(shù)后康復(fù)接受度較高。

綜上所述，局麻關(guān)節(jié)鏡有限肘關(guān)節(jié)清理及松解術(shù)一方面可顯著緩解RA僵直關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，改善疾病活動(dòng)度，改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與術(shù)后功能，療效顯著；另一方面，該手術(shù)是一種安全的手術(shù)，因很少觀察到輕微的并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)主要的神經(jīng)血管、感染等并發(fā)癥，安全性較高。針對(duì)RA出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵直患者在充分抗風(fēng)濕治療后關(guān)節(jié)癥狀緩解不佳者采取及時(shí)肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能改善患者預(yù)后。