黃建亮,王曉翔,杜曉露

(1.浙江省金華市第二醫(yī)院老年科 321000；2.浙江省金華市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 321000)

進(jìn)展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是一種嚴(yán)重而難治的腦梗死臨床亞型[1]。在我國(guó)，PCI占腦梗死病例的26.00%～43.00%，且與高病死率和高致殘率有關(guān)。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、影響因素眾多，現(xiàn)有的醫(yī)療水平尚不能達(dá)到治愈的目的。目前，常用的治療藥物包括低分子肝素、尿激酶等。然而這些藥物的臨床療效有限，對(duì)PCI患者仍然無(wú)法維持日常生理活動(dòng)。丁苯酞是提取自芹菜籽的一類(lèi)具有顯著生物活性的天然化合物，可通過(guò)增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，保護(hù)線(xiàn)粒體，從而具有改善腦梗死預(yù)后、改善大腦能量代謝和縮小梗死面積等效果[2]。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)，丁苯酞膠囊或丁苯酞注射液治療急性缺血性腦梗死療效確切，但目前關(guān)于評(píng)價(jià)丁苯酞在PCI患者中治療作用的臨床研究較少見(jiàn)。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)平均血流速度(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)是反映腦血流情況的重要指標(biāo)，故本研究分析了丁苯酞對(duì)PCI患者Vm、PI的改善作用，旨在為丁苯酞的臨床應(yīng)用提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月金華市第二醫(yī)院、金華市人民醫(yī)院收治的PCI患者120例，其中男87例，女33例，年齡38～88歲，平均(67.65±12.39)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求；且在入組前向患者或家屬詳細(xì)講解治療方案，由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱多模式核磁共振和(或)頭顱CT檢查符合腦梗死及PCI[病情進(jìn)行性加重或經(jīng)臨床干預(yù)后病情仍不穩(wěn)定，發(fā)病6 h至7 d內(nèi)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分增加大于2分]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間小于48 h，且入院時(shí)無(wú)溝通交流障礙；(3)依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]接受常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT和磁共振成像檢查確診為腦出血及腦梗死后出血；(2)心源性梗死、大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的腦梗死、腔隙性腦梗死或再發(fā)腦梗死；(3)NIHSS評(píng)分大于20分；(4)合并嚴(yán)重肝、腎、心等器官功能障礙、惡性腫瘤等；(5)精神疾病患者；(6)對(duì)本研究藥物過(guò)敏或有禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患者均接受對(duì)癥常規(guī)治療，觀察組加用丁苯酞治療，并且在腦梗死進(jìn)展24 h內(nèi)開(kāi)始使用。常規(guī)治療包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓和腦水腫、預(yù)防和治療感染等。丁苯酞治療即靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司)每次100 mL，50～70 min，每天 2次，兩組患者均連續(xù)治療21 d。

1.2.2收集基線(xiàn)資料

收集兩組患者基線(xiàn)資料，包括年齡、性別、并發(fā)癥、進(jìn)展發(fā)生時(shí)間、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù))等。

1.2.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)估臨床療效：(1)NIHSS評(píng)分降低90%以上且病殘度0級(jí)為基本痊愈；(2)NIHSS評(píng)分降低45%～90%且病殘度1～3級(jí)為顯著改善；(3)NIHSS評(píng)分降低18%～<45%為改善；(4)NIHSS評(píng)分降低18%以下或升高為惡化?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.2.4監(jiān)測(cè)Vm、PI

應(yīng)用MultiDopX4型經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者治療前后大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈PI和Vm。

1.2.5安全性指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后血常規(guī)、血脂、肝腎功能、凝血等指標(biāo)[包括紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清肌酐(SCr)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等]。記錄治療期間不良事件發(fā)生率，必要時(shí)及時(shí)給予治療。對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)者進(jìn)行隨訪，直至病情緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、既往病史、進(jìn)展發(fā)生時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

兩組患者治療后NIHSS評(píng)分均較治療前(進(jìn)展發(fā)生時(shí))明顯降低，Barthel指數(shù)均較治療前明顯增加，且觀察組患者數(shù)值變化更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

2.3 臨床療效

觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 治療前后顱內(nèi)Vm、PI值比較

兩組患者治療后大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈Vm均較治療前明顯提高，且觀察組患者治療后Vm較對(duì)照組提高更多；大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈PI均較治療前(進(jìn)展發(fā)生時(shí))降低，且觀察組降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后顱內(nèi)Vm、PI比較

2.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療前后RBC、WBC、PLT、TC、TG、SCr、APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后ALT、AST異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后安全性指標(biāo)比較

3 討 論

本研究屬于前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，共120例受試者接受最終評(píng)估。通過(guò)對(duì)比二者的基線(xiàn)資料，證實(shí)本研究沒(méi)有明顯的選擇或設(shè)計(jì)偏差。

腦梗死是指腦組織因突然供血中斷導(dǎo)致局灶性壞死，PCI屬于難治性腦梗死，一般表現(xiàn)與急性腦梗死癥狀一致，不同的是，PCI患者在發(fā)病6 h至7 d內(nèi)病情呈現(xiàn)階梯性或進(jìn)行性加重，而且經(jīng)臨床干預(yù)后病情仍不穩(wěn)定[1,5-6]。此外，目前對(duì)PCI的治療尚缺乏行之有效的手段，基本依靠西藥進(jìn)行溶栓、抗血小板聚集、抗凝等，但患者臨床獲益有限。而中藥因多機(jī)制、多靶點(diǎn)、整體調(diào)控等優(yōu)勢(shì)，在一些急癥、重癥的治療領(lǐng)域表現(xiàn)出不可替代的優(yōu)勢(shì)。因此，本研究從臨床療效、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及安全性等方面對(duì)丁苯酞的治療作用進(jìn)行了綜合評(píng)估。

PCI的生理病理機(jī)制與血栓擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)血管阻塞、線(xiàn)粒體損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等效應(yīng)有關(guān)。顱內(nèi)血流中斷導(dǎo)致血栓形成，凝血功能增強(qiáng)，使血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，從而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)消失，顱內(nèi)有效灌注不良，這是引起神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)進(jìn)展性或階梯性加重的病理基礎(chǔ)[7-10]。由表2可見(jiàn)，兩組患者治療前(進(jìn)展發(fā)生時(shí))NIHSS評(píng)分較入院時(shí)均明顯升高，而經(jīng)21 d治療后NIHSS評(píng)分均逐漸降低，尤其是觀察組患者NIHSS評(píng)分降低更明顯，說(shuō)明與對(duì)照組比較，觀察組患者神經(jīng)損傷改善更明顯。提示丁苯酞對(duì)改善PCI患者神經(jīng)功能缺損和致殘率具有重要意義。另外，兩組患者治療前(進(jìn)展發(fā)生時(shí))Barthel指數(shù)較入院時(shí)均明顯降低，而經(jīng)過(guò)21 d治療后Barthel指數(shù)均明顯升高，尤其是觀察組患者Barthel指數(shù)升高更明顯，表明丁苯酞治療有利于PCI患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，使患者的自我維持能力和生活質(zhì)量均顯著提高。表明使用丁苯酞對(duì)改善PCI患者預(yù)后是有效的。

Vm、PI是臨床常用的評(píng)估顱內(nèi)血流情況的重要指標(biāo)，顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和擴(kuò)大導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄、有效灌注率降低是引起腦梗死進(jìn)展的主要機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，PCI患者治療前(進(jìn)展發(fā)生時(shí))Vm較入院時(shí)明顯降低，同時(shí)PI升高；而經(jīng)治療后，尤其是觀察組患者Vm明顯增加，而PI則降低。說(shuō)明丁苯酞可有效改善腦組織血流速度，增加血管順應(yīng)性，進(jìn)而有利于缺血半暗帶區(qū)的血液供應(yīng)。此外，PI與Vm的變化密切相關(guān)，PI是反映腦血管阻力、血流灌注狀態(tài)的重要參數(shù)，其監(jiān)測(cè)值也多用于神經(jīng)缺血性疾病患者的病情進(jìn)展和預(yù)后評(píng)估。

此外，表5數(shù)據(jù)顯示，兩組患者治療前后RBC、WBC、PLT、TC、TG、SCr、APTT水平變化不大，表明丁苯酞對(duì)血細(xì)胞、凝血、血脂、腎功能的影響很小。但在治療過(guò)程中兩組均有個(gè)別患者ALT或AST升高，但兩組患者治療后ALT、AST異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明丁苯酞在PCI患者中用藥安全性良好，可能與丁苯酞本身屬于天然提取的化合物有關(guān)。

綜上所述，丁苯酞對(duì)PCI患者Vm、PI均具有明顯改善作用，能增加PCI患者腦缺血區(qū)血流量，恢復(fù)神經(jīng)功能，是一種安全、有效的PCI治療藥物。