馬立雙 關(guān)瓊瑤

1.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南昆明 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護理部，云南昆明 650118

由于鼻咽癌特殊的解剖和發(fā)病位置以及對放療和化療的高度敏感性，同步放化療已成為鼻咽癌的主要治療模式，放療不可避免地對患者造成放射性皮膚和口腔黏膜損傷、張口困難、聽力下降等早期反應(yīng)，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1-3]。在住院期間患者可以得到全面的?？谱o理，但由于受到時間、地點和醫(yī)護條件的限制，出院后患者對疾病的認知和護理知識的需求無法得到很好的滿足，導(dǎo)致患者的自我效能和自我護理能力持續(xù)下降。鼻咽癌放療后1 個月是急性放射性損傷最嚴重、生活質(zhì)量最差、對護理需求愿望最強烈、也是康復(fù)最重要的時間段，對鼻咽癌首次放療患者出院后及時提供有效的延伸護理服務(wù)，最大限度地提高患者的自我效能和自我護理能力、降低并發(fā)癥發(fā)生和嚴重程度、提高生活質(zhì)量非常重要。本研究旨在探討延續(xù)性護理對鼻咽癌首次放療后患者自我效能及自我管理能力的影響，以期為鼻咽癌放療后護理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年12月云南省腫瘤醫(yī)院放療科收治的首次接受放療并順利完成治療出院的92 例鼻咽癌患者作為研究對象，采用配對分組方法將其分為對照組與試驗組，每組各46 例。對照組中，男39 例（84.8%），女7 例（15.2%）；年齡35～78歲，平均（52.23±9.28）歲；高分化鱗癌10 例，低分化鱗癌31 例，未分化癌5 例；Ⅰ期4 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期15例，Ⅳa 期5 例。試驗組中，男38 例（82.6%），女8 例（17.4%）；年齡36～62 歲，平均（48.92±8.96）歲；高分化鱗癌9例，低分化鱗癌33 例，未分化癌4 例；Ⅰ期6 例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12 例，Ⅳa 期4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)和實驗室檢查明確診斷和臨床分期，并按照中國鼻咽癌2008 分期標準分期[4]；②患者接受放療且順利完成治療；③患者預(yù)期生存期≥12 個月。排除標準：①對疾病本身、治療和護理知識等認知不足、語言和表達障礙者；②治療后發(fā)生急性放射性腦損傷者；③合并其他嚴重急慢性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 出院前1～2 d，由放療主管醫(yī)生和?？谱o士對患者進行病情、治療和護理效果評估，并開展鼻咽癌放療后常規(guī)出院護理宣傳、教育和指導(dǎo)。主要包括：心理健康宣教、如何選擇科學(xué)性和合理性飲食以及進食方式，急性放射性副反應(yīng)預(yù)防和護理原則，如何科學(xué)和規(guī)范地進行功能鍛煉等4 個方面。

1.3.2 試驗組 由放療科鼻咽癌護理專科護士組建延續(xù)護理小組，專人負責收集和登記患者基本信息、患者治療方案等并建立個人檔案資料、回訪內(nèi)容和相應(yīng)的指導(dǎo)措施，即出院前1～2 d 先對患者進行院外延續(xù)護理教育和培訓(xùn)，使患者充分理解院外延續(xù)護理內(nèi)容，掌握放射性副反應(yīng)護理和功能鍛煉等操作方法，出院后每周由護理小組成員通過電話、微信和視頻等方式對患者連續(xù)4 周、每周2 次延續(xù)護理指導(dǎo)和督查延續(xù)性護理執(zhí)行情況。延續(xù)性護理主要包括以下三方面的內(nèi)容：①自我護理教育。首先轉(zhuǎn)變患者被照護的思想觀念，調(diào)動患者的積極性，充分鼓勵患者，為患者自我照護創(chuàng)造條件，為患者提供補償性的護理，指導(dǎo)患者如何配合治療，從而達到治療性的護理。重點是指導(dǎo)患者學(xué)會對鼻咽癌放療后相關(guān)癥狀的自我觀察和如何進行評估，如：如何注意口腔保健與衛(wèi)生知識、如何進行口腔黏膜和皮膚的保護、如何進行張口和吞咽訓(xùn)練與頸部功能康復(fù)鍛煉、如何選擇科學(xué)的飲食、如何選擇合理進食方式等。②心理護理干預(yù)。通過持續(xù)性的與患者溝通，及時解決患者提出的問題，轉(zhuǎn)移患者的注意力，對出現(xiàn)的負面情緒進行有針對性的疏導(dǎo)，增強患者的安全感和信任感。通過心理護理干預(yù)和指導(dǎo)，進一步提高患者自我護理的能力，并積極鼓勵患者在自我護理過程中，增強戰(zhàn)勝腫瘤疾病和并發(fā)癥、盡快康復(fù)的信心和毅力。③認知行為干預(yù)。著重了解患者的心理狀況、院外康復(fù)治療過程中存在的問題，并結(jié)合個體實際需求，由隨訪護士進行詳細的解答和指導(dǎo)，并及時向延續(xù)護理小組反饋，集體討論后補充完善延續(xù)護理對策。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4 周后的自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）和自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評分。①SUPPH[5]量表包含3 個維度，共有28 個條目，包括正性態(tài)度（7、15～28 條目）、自我決策（10～12 條目）、自我減壓（1～6、8～9、13～14條目）。采用5 分值記分方式，1～5 分分別代表沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心和非常有信心?？偟梅衷?8～140 分，自評分值越高表明患者的自我效能感越強。②ESCA[6]量表包含4 個維度，共有43 個條目，即自我概念（1～8 條目）、自護責任感（9～14 條目）、自我護理技能（15～26 條目）、健康知識水平（27～43 條目）。用Likert 5 級評分法評分，4～0 分分別代表非常像我、有一些像我、沒有意見、有一些不像我、非常不像我；其中11 個條目是反向評分，總得分在0～172 分，自評分值越高表明患者的自我護理能力越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SUPPH 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SUPPH 評分高于干預(yù)前，且試驗組患者的SUPPH 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評分的比較（分，±s）

組別 正性態(tài)度 自我決策 自我減壓 總分對照組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值31.978±11.630 35.891±10.142 6.655＜0.001 32.457±12.046 52.413±11.841 24.658＜0.001 0.194 0.847 7.188＜0.001 5.804±2.604 6.804±2.267 5.874＜0.001 6.022±2.586 10.478±2.510 20.979＜0.001 0.402 0.689 7.368＜0.001 21.783±7.426 24.587±7.353 9.530＜0.001 21.826±7.313 35.261±8.354 22.480＜0.001 0.028 0.977 6.505＜0.001 59.565±21.557 67.283±19.560 8.278＜0.001 60.304±21.824 98.152±22.621 24.505＜0.001 0.163 0.871 7.001＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的ESCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的ESCA 評分高于干預(yù)前，且試驗組患者的ESCA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評分的比較（分，±s）

組別 自我概念 自護責任感 自我護理技能 健康知識水平 總分對照組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值15.065±5.114 16.000±4.830 5.283＜0.001 14.978±5.418 21.696±5.366 17.157＜0.001 0.079 0.937 5.350＜0.001 12.174±3.791 12.435±3.500 3.078 0.004 12.261±3.744 16.674±3.515 13.950＜0.001 0.111 0.912 5.796＜0.001 22.609±7.861 23.261±7.172 3.696＜0.001 22.587±7.937 33.217±7.453 23.091＜0.001 0.013 0.989 6.528＜0.001 32.239±10.397 33.717±8.576 4.023＜0.001 32.283±10.724 47.500±9.915 25.386＜0.001 0.020 0.984 7.131＜0.001 82.087±26.816 85.413±23.770 5.124＜0.001 82.109±27.436 119.10±25.971 23.186＜0.001 0.004 0.997 6.487＜0.001

3 討論

有文獻報道[7-13]鼻咽癌放化療出院患者的延續(xù)護理需求較高，延續(xù)護理有利于降低患者放射性皮炎、張口和吞咽困難及營養(yǎng)風險等毒副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度，改善抑郁和焦慮癥狀，加快放射性損傷的康復(fù)和提高生活質(zhì)量。由于鼻咽癌放療后患者機體損傷較重，放療結(jié)束后需要長時間的延續(xù)護理才能逐步恢復(fù)身體機能，在此期間患者的自我護理能力和自我效能提升非常重要[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的SUPPH 和ESCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SUPPH 和ESCA 評分均高于干預(yù)前，且試驗組患者的SUPPH 和ESCA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對鼻咽癌首次放療后出院患者，在急性放射性損傷最嚴重、生活質(zhì)量最差的時間就進行及時、有效的延續(xù)護理干預(yù)，同時加強指導(dǎo)和監(jiān)督，能顯著提升患者的自我管理效能和自我護理能力。裴艷琪[16]的研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放療患者延續(xù)護理干預(yù)后，患者的自我效能和自我護理能力均得到顯著提高，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因主要是采用健康宣教、認知干預(yù)、自護措施和溝通交流等方法，提高患者的認知度和信心，積極配合醫(yī)療，在上述措施的基礎(chǔ)上，加強個體化指導(dǎo)有助于患者進一步提高自護能力，在院外也能得到有效的護理[17-18]。

鼻咽癌首次放療患者出院時是急性放射性損傷最嚴重、生活質(zhì)量最差、也是康復(fù)最重要的時間段，給患者提供及時和有效的延伸護理服務(wù)非常重要。延續(xù)護理內(nèi)容要全面、詳細、有針對性、發(fā)放的資料要淺顯易懂。出院前要指導(dǎo)患者學(xué)會和掌握自我護理知識、加強自我護理技能培訓(xùn)。鼓勵和要求患者有主動參與和樹立規(guī)范執(zhí)行延續(xù)護理計劃的信心。延續(xù)護理實施過程應(yīng)通過電話、微信和視頻等多種工具，至少每周2 次對計劃執(zhí)行有效指導(dǎo)和監(jiān)督，以確保延續(xù)護理各項內(nèi)容執(zhí)行的準確性和依從性。

綜上所述，對鼻咽癌首次放療后出院患者及時進行延續(xù)護理干預(yù)，能有效提升患者的自我管理效能和自我護理能力。但本研究存在樣本量少的缺陷，尚需進一步擴大樣本量進行研究，以期為臨床護理提供更加全面和詳實的參考數(shù)據(jù)。特別需要注意的是，問卷調(diào)查前必須要向患者介紹問卷調(diào)查的目的和意義，重點是要詳細解釋和說明每一個調(diào)查項目的真實含義和評分標準，讓患者真正充分理解條目內(nèi)容，并以積極主動的心態(tài)配合調(diào)研和認真如實細致地填寫問卷，才能最大限度地減少患者填寫問卷調(diào)查的隨意性和填寫內(nèi)容的偏差。