李金林 趙天珍 劉海燕 韓愛華 肖 廷

1.四川綿陽四0 四醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院護理部，四川綿陽 621000；2.四川綿陽四0 四醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川綿陽 621000

2018年7月6日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展 和改革委員會、教育部等11 個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，從國家層面對護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展做出頂層設(shè)計，要求醫(yī)院充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，推進護理服務(wù)業(yè)改革創(chuàng)新[1]。2019年2月，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》，明確提出“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)利用本機構(gòu)的注冊護士，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者、罹患疾病且行動不便的人群提供護理服務(wù)、護理指導(dǎo)、健康咨詢等[2]。試點工作方案首先確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6 個省市，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的試點工作，并在2020年將試點工作擴展至全國?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”體系滿足了我國人口老齡化背景下的醫(yī)療衛(wèi)生需求，在老齡化時代必將會成為一種剛性需求[3]。但其服務(wù)體系尚不健全，存在諸多問題，如護士多點執(zhí)業(yè)未完全開放、政策支持不足、管理機制不完善、護患安全缺乏保障、收費較高等[4-8]，這些問題都在一定程度上阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的良性發(fā)展。本文擬結(jié)合我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)現(xiàn)狀及的實踐經(jīng)驗分析“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)中護士人身安全存在的隱患及其解決思路，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)的進一步推行提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)中護士人身安全現(xiàn)狀

1.1 上門服務(wù)中護士人身安全風(fēng)險高于醫(yī)院執(zhí)業(yè)

在醫(yī)院執(zhí)業(yè)過程中，護士與醫(yī)生合作醫(yī)治患者，而在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)中，護士需要自己單獨操作，在沒有醫(yī)生配合的情況下，護士對疾病的治療、護理會受到限制，可能導(dǎo)致疾病的延誤治療。此外，護士在上門服務(wù)用藥過程中，一旦遇到藥物安全、過敏等問題，不及時和不妥當(dāng)?shù)奶幚砭鶗哟筢t(yī)療風(fēng)險。有研究表明，上門服務(wù)的護士中，13%經(jīng)歷過一次不良事件，20%～33%經(jīng)歷過藥物問題和不良反應(yīng)，35%的護士和6.4%的助理護士在家庭醫(yī)療服務(wù)中至少經(jīng)歷過1 次銳器損傷[9]。另外護士大部分為女性，為患者提供上門服務(wù)，可能增加護士的人身安全隱患[10]，且目前醫(yī)患關(guān)系不容樂觀，如果護士的操作未達到患者的預(yù)期目標(biāo)，極易發(fā)生糾紛，護士的人身安全將更加得不到保障。

1.2 護士人身安全相關(guān)制度不完善

“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)自開展以來就呈現(xiàn)出巨大的市場需求，但上門服務(wù)護士的人身安全配套防范措施未與市場同步。護理服務(wù)平臺迅速發(fā)展，但至今仍沒有一部專門用于保護上門護士人身意外風(fēng)險的法律，沒有細化的安全制度與成熟配套的上門服務(wù)保險，故無法從法律層面確保上門護士人身安全，這也成為醫(yī)院及上門護士的主要顧慮。因此從國家層面立法保障執(zhí)業(yè)安全迫在眉睫，也有研究表明，93.9%的護士希望能從國家層面明確立法，以保障執(zhí)業(yè)安全[11]。

1.3 護士人身安全培訓(xùn)不到位

護理安全的關(guān)鍵就是護理人員的安全意識，提高護士安全風(fēng)險意識是安全管理的第一步[12]。醫(yī)院在臨床中更多強調(diào)的是工作，對護士的安全意識不夠重視，從而專門針對安全意識的培訓(xùn)很少，尤其是防暴培訓(xùn)。有調(diào)查結(jié)果顯示，在臨床護理工作中，有93%的護士受到過患者不同程度的暴力侵害，僅有17%的護士對暴力先兆的知識和技能表示了解，未接受和很少接受防暴知識和技能培訓(xùn)的護士占57%和25%[13]。由此可見護士的人身安全培訓(xùn)不到位，尤其是在進行上門服務(wù)中，護士的單獨執(zhí)業(yè)和女性身份更增加了人身安全風(fēng)險。

1.4 護士應(yīng)急處置能力不足

護理應(yīng)急處置能力是每個護理人員所必需掌握的，是觀察患者病情變化、進行分析判斷、沉著果斷配合搶救和護理的基礎(chǔ)。有研究顯示，69%的護士對突發(fā)性事件急救護理有過恐慌心理，不知如何處理，75%的護士對突發(fā)性事件急救處理存在思想顧慮[14]，更有調(diào)查表明，55%的護士希望能接受不良事件發(fā)生后的應(yīng)急培訓(xùn)，45%的護士希望能得到護理安全相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)[15]。在上門服務(wù)中，護士需要單獨去面對患者，不可預(yù)見的病情變化及突發(fā)事件對上門服務(wù)護士的應(yīng)急處置能力提出更高的要求，現(xiàn)有的護士應(yīng)急處置能力水平尚無法滿足。

1.5 平臺建設(shè)中缺乏事前預(yù)防機制

試點工作方案中要求試點醫(yī)療機構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺應(yīng)為護士提供手機App 定位追蹤系統(tǒng)，配置護理工作記錄儀，配備一鍵報警裝置，保障護士執(zhí)業(yè)安全和人身安全。然而在現(xiàn)實中，能夠做到的平臺很少，個別平臺在上門服務(wù)中全程沒有監(jiān)控設(shè)備和應(yīng)有的保障，僅通過電話確認安全，一旦服務(wù)中發(fā)生問題，將得不到有效監(jiān)管和及時處置，存在巨大的安全隱患。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)中保障護士人身安全的對策與思考

2.1 完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理”法律體系和服務(wù)體系

制定完整的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”法律體系是“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)保持持續(xù)發(fā)展的根本條件。用法律來保護雙方，明確上門護士與患者之間的責(zé)任、義務(wù)、權(quán)利，規(guī)避潛在風(fēng)險，同時保護患者的合法權(quán)益。相關(guān)機構(gòu)也應(yīng)針對上門護士頒布相關(guān)的法律，將上門服務(wù)可能產(chǎn)生的緊急情況進行系統(tǒng)的分類，提供相應(yīng)的配套保障措施。另外，醫(yī)療費用也是目前患者、上門護士及醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的重點，是護患沖突的又一導(dǎo)火索，據(jù)調(diào)查，由醫(yī)療費用而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突占總醫(yī)療沖突數(shù)量的50%以上[16]。各地區(qū)應(yīng)根據(jù)本地實際消費水平，與市場接軌，劃定統(tǒng)一、合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，并在平臺上進行價格公示，讓收費變得更加透明。

2.2 嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對上門護士執(zhí)業(yè)資格的準(zhǔn)入審核，明確職責(zé)，并對其進行培訓(xùn)與考核，考核合格方能上崗。同時建立服務(wù)評價機制，實行動態(tài)評估管理，針對不能滿足上門服務(wù)需求的護士，及時退出。醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)對上門護士服務(wù)內(nèi)容進行系統(tǒng)劃分和明確規(guī)定，上門護士只對規(guī)定內(nèi)的操作進行處理，超出范圍的建議患者前往醫(yī)院進行醫(yī)治，以保障患者安全，進而規(guī)避自身風(fēng)險。因患者隱瞞病情或有違法行為而導(dǎo)致上門護士受到傷害時，醫(yī)院可將患者拉至醫(yī)療黑名單，同時追究相應(yīng)的法律責(zé)任，以保障上門護士執(zhí)業(yè)安全。

2.3 強化上門護士安全培訓(xùn)及應(yīng)急處置能力培訓(xùn)

醫(yī)療機構(gòu)可通過舉辦講座、情景模擬、應(yīng)急演練、小組交流等形式組織培訓(xùn)，培養(yǎng)護士的安全意識，提高其應(yīng)急處置能力。例如上門護士之間可進行溝通交流，對所發(fā)生的安全事件進行還原，共同分析、探討，避免相關(guān)安全事故再次發(fā)生。同時護士應(yīng)在上門服務(wù)時提高警惕，首先核對患者的身份信息，核對之后進行環(huán)境和患者評估，如存在安全隱患則應(yīng)及時向患者說明情況后離開，必要時可以安排同行人員進行協(xié)助。在上門服務(wù)過程中護士應(yīng)將手機定位一直開啟，使用平臺提供的攝像頭和報警器，錄像設(shè)備在不侵犯患者隱私的情況下使用，為醫(yī)患糾紛時提供證據(jù)，同時保障自身安全。

2.4 建立上門服務(wù)協(xié)議管理機制

上門服務(wù)中，護士應(yīng)與在醫(yī)院一樣，進行操作前的解釋工作，并取得患者的配合，必要時與患者簽訂服務(wù)協(xié)議，詳細注明服務(wù)的內(nèi)容、權(quán)利與義務(wù)等，使患者對于服務(wù)的具體信息充分做到知情同意[17]。如患者住院所在的醫(yī)院可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)，可以考慮在出院前和患者進行溝通，并在醫(yī)院提前簽署相關(guān)協(xié)議，方便后續(xù)護士上門服務(wù)。

2.5 遠程會診助力護理上門服務(wù)

遠程會診突破了時間、空間、人力的限制，可隨時隨地進行交流，凸顯了“互聯(lián)網(wǎng)+”的內(nèi)涵，展現(xiàn)出更加廣闊的應(yīng)用前景[18]。在護理上門服務(wù)前，依靠遠程會診，醫(yī)護通過視頻的方式在線了解患者的具體病情，共同制訂上門服務(wù)方案。在上門服務(wù)過程中，上門護士也可通過遠程會診平臺，醫(yī)護專家共同在線指導(dǎo)，協(xié)助上門服務(wù)護士更好地完成患者的護理工作。

2.6 加強第三方機構(gòu)平臺的構(gòu)建和完善

第三方機構(gòu)應(yīng)構(gòu)建完善的信息平臺，保持設(shè)備的先進性，為護士提供一鍵報警和定位設(shè)施配套設(shè)備，根據(jù)需要配備必要的防身物品。為保障上門服務(wù)途中安全，部分平臺開展了與滴滴的合作，平臺可對護士的位置進行核對，并嚴(yán)格查看錄像設(shè)備，與醫(yī)院、滴滴共同保護上門護士的路途安全。同時平臺還應(yīng)為護患雙方提供保險保障，包括雇主責(zé)任險、護理責(zé)任險、意外險等。平臺、醫(yī)院、政府管理機構(gòu)合作建立糾紛快速處理通道，在操作中一旦發(fā)生糾紛，護士立刻上報平臺與醫(yī)院，由醫(yī)院和平臺合作進行糾紛的探討和初步處理，然后交予政府管理機構(gòu)進行糾紛解決與定責(zé)。另外還應(yīng)構(gòu)建護士上門服務(wù)滿意度評價指標(biāo)體系，由平臺在護士上門服務(wù)后，進行患者電話或者線上的回訪，達到持續(xù)改進的目的。

3 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)” 模式實現(xiàn)了護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，可滿足老齡化社會的剛性需求，但我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)起步時間較晚，目前仍在初步發(fā)展階段，影響其發(fā)展的核心關(guān)鍵仍然是護患安全的問題[19-21]。為順應(yīng)時代對上門護理服務(wù)的需求，應(yīng)更加注重上門護士的人身安全，通過政府、醫(yī)院及第三方機構(gòu)平臺的共同努力，降低護士上門執(zhí)業(yè)風(fēng)險，保障護患安全，推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)的健康發(fā)展。