李云龍 劉曉琳 張曉燕 張 曉 張 昊 李向軍

下頜骨是構(gòu)成面下1/3的骨性支架，對維持正常的面部外形起重要作用，并借助附著的肌肉、韌帶完成復雜的運動，進而實現(xiàn)吞咽、咀嚼、呼吸和語言等重要功能。累及下頜骨的病變，如頜面部良惡性腫瘤、感染及創(chuàng)傷往往會造成下頜骨節(jié)段性缺損，缺損造成的咬合關(guān)系紊亂、容貌不對稱會降低患者的生活質(zhì)量，極大影響患者的生理及心理健康[1，2]。血管化游離腓骨肌皮瓣自1989年Hidalgo[3]被應用到下頜骨節(jié)段性缺損修復后，因其血管走行變異小、血管管徑匹配度高、提供骨段長度滿意、可同時提供滿意的軟硬組織量等優(yōu)點，近年來顯微外科在頜面部的廣泛開展，血管化游離腓骨肌皮瓣大量應用于下頜骨重建中[4，5]。

理想的下頜骨修復重建要求重塑面部對稱性并恢復咬合功能，但缺損累及下頜角及下頜升支時，下頜骨的精確重建顯得格外困難[6，7]。傳統(tǒng)修復重建方法即外科醫(yī)生的“自由手”，操作容易造成誤差，雖可用頜間結(jié)扎或頜間牽引等方式維持咬合關(guān)系，但頜骨重建的精確度欠滿意[8]。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔頜面外科中的廣泛應用，為游離腓骨瓣修復下頜骨缺損提供精確且個性化的修復設計方案，有效減少手術(shù)時間與并發(fā)癥，且重建后的下頜骨具有可靠的穩(wěn)定性及對稱性[6，9，10]。

但是，有文獻報道游離腓骨瓣進行髁狀突重建后遠期形態(tài)可能不穩(wěn)定，發(fā)生髁狀突偏移[11～13]，數(shù)字化輔助手術(shù)及手術(shù)導板的應用可減少術(shù)后雙側(cè)關(guān)節(jié)不對稱的發(fā)生[14～17]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，實施數(shù)字化設計手術(shù)切除及重建方案的患者中，在重建手術(shù)超過半年后，部分患者的髁狀突出現(xiàn)偏移，但是否影響面部對稱性尚無明確報道。本研究選擇游離腓骨瓣重建下頜骨術(shù)后的患者，記錄患者的開口度、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、面部對稱滿意度等臨床指標，并通過CBCT評價下頜骨長度、角度、關(guān)節(jié)間隙等指標，觀察數(shù)字化輔助手術(shù)后的游離腓骨瓣修復下頜骨的對稱性，探討腓骨瓣術(shù)后可能出現(xiàn)不對稱的解剖部位及原因，為臨床上游離腓骨瓣重建下頜骨提供參考數(shù)據(jù)。

資料和方法

1.研究對象

納入2018～2021年在河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科行單側(cè)下頜骨節(jié)段性截骨后同期游離腓骨瓣重建術(shù)的患者13例，男8例，女5例，年齡17～73歲，平均年齡35歲。下頜骨成釉細胞瘤9例，下頜牙源性角化囊腫3例，成釉細胞纖維瘤1例；根據(jù)Brown's分類[18]，下頜骨缺損被分為Ⅰ～Ⅳ類，BrownⅠ類缺損1例，Brown Ic類缺損2例，Brown IIc類缺損8例，BrownⅢ類缺損2例。術(shù)前患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書，課題號：No.21377719D，倫理批準文號：No.[2021]016。

納入標準：①因良性腫瘤行下頜骨節(jié)段性截骨；②數(shù)字化設計后采用游離腓骨瓣修復下頜骨缺損；③術(shù)前雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)功能良好。排除標準：既往因腫瘤、外傷等原因形成頜骨缺損行二期修復者。

2.術(shù)前數(shù)字化設計

所有患者術(shù)前（圖1）常規(guī)行頜骨及左側(cè)腓骨三維CT重建（圖2），同時行左側(cè)小腿彩超及多普勒血流儀檢查，確定小腿外側(cè)腓動、靜脈的血管直徑和血流情況，并在體表標記出腓動脈穿支的走向。CT數(shù)據(jù)以DICOM形式導入到Proplan2.0數(shù)字化軟件（Materialise公司，比利時），通過圖像分割、模擬切除腫瘤、鏡像復制等程序后，將腓骨數(shù)據(jù)以STL格式導入下頜骨重建窗口，在數(shù)字化軟件上設計腓骨截骨長度、骨段長度及角度（圖3）。

3.手術(shù)過程

常規(guī)全麻下按下頜骨區(qū)段切除常規(guī)口外入路做頜下區(qū)切口，切開后顯露頜骨病變區(qū)，按照術(shù)前數(shù)字化設計方案標記截骨范圍，按設計方案的截骨線用骨微動力系統(tǒng)及線鋸切除下頜骨病變骨段，常規(guī)切取帶血管蒂的游離腓骨肌皮瓣，嚴格按術(shù)前數(shù)字化設計方案中腓骨段長度及角度將腓骨塑形，小鈦板端端固定，將制備好的腓骨肌皮瓣移植于缺損區(qū)，游離血管的腓動脈與腓靜脈分別與頜下區(qū)的面動脈近心端及頸外靜脈（或頸內(nèi)靜脈屬支）進行血管吻合，術(shù)中肝素沖洗，觀察皮瓣血運良好；將塑性后腓骨段兩端分別與下頜骨斷端行堅固內(nèi)固定，常規(guī)沖洗關(guān)閉口內(nèi)外創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)置放橡皮引流條。術(shù)后按游離皮瓣術(shù)后進行觀察及護理。

4.臨床評估

記錄患者術(shù)后3、6、12個月時鈦板外露、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)彈響、張口受限、咬合紊亂等情況（表1，圖4）。調(diào)查統(tǒng)計患者術(shù)后3、6、12個月面部對稱性滿意率，術(shù)后效果的主觀評價由評價人員依據(jù)照片進行主觀評價，評價人員分為患者本人及家屬2位，共3人。評級標準[19]：①滿意（8～10分），面形改善好，左右面部對稱；②比較滿意（4～7分），面形改善良好，左右面部基本對稱；③不滿意（0～3分），面形改善差，左右面部明顯不對稱。統(tǒng)計評價人員3人對面部對稱性自我評價總評分，取平均值作為最終評級指標，以滿意及比較滿意患者占所有患者的比例計算滿意率（表2）。

圖4 患者術(shù)后12個月CBCT正位圖（左）和側(cè)位圖（右）

表1 術(shù)后3、6、12個月臨床效果評估

表2 手術(shù)后3、6、12個月面部對稱性滿意度情況比較

5.CBCT評估

將患者術(shù)后3、6、12個月的CBCT(KaVo 3D eXam，Scanner Imaging Science International LLC，U.S.A)以“dicom”格式導入invivo5.0軟件進行三維重建，在每例骨組織三維模型上選取15個標記點：左顴點ZY L、右顴點ZY R、前鼻棘點ANS、上牙槽座點A、上中切牙切點Ul、下牙槽座點B、頦前點Pg、頦頂點Gn、頦下點Me、左下頜角點Go L、左外耳道上緣點P L、右下頜角點Go R、右外耳道上緣點P R、左側(cè)髁頂點Co L、右側(cè)髁頂點Co R（圖5）。以上所有標記點的選擇參考《人體測量手冊》[20]。

圖5 骨組織三維模型及其標記點的正位圖（左）和側(cè)位圖（右）

invivo5.0軟件測量：頜面硬組織標記點的線距、角度，Kamel-chuk法[21]和Vitral法[22]測量顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)髁突各點間的線距、角度（表3）。在重建圖像上使用Kamel-chuk法測量顳下頜關(guān)節(jié)間隙：先作1條水平線L1，使L1線與關(guān)節(jié)窩上緣相切；過切點作L1的垂線（標記為L2），作髁突前緣、后緣的切線（分別標記L3和L4）；通過L2測量關(guān)節(jié)上間隙（superiorjointspace，SS），作L3的垂線測量關(guān)節(jié)前間隙（anteriorjointspace，AS），作L4的垂線測量關(guān)節(jié)后間隙（posteriorjointspace，PS）（圖6）；使用Vitral法軸位測量：選取髁狀突橫截面積最大的層面，通過鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔中點做連線，該線作為矢狀位矯正基線，測量項目：①髁突外極點至MSP（正中矢狀面）距離:a；②髁突中心點至MSP距離:r；③髁突內(nèi)極點至MSP距離:b；④髁突水平角α：髁狀突內(nèi)外徑與冠狀面（CP）的夾角（圖7）。每個項目分別描記、測量3次，前后的數(shù)據(jù)作統(tǒng)計學分析無顯著性差異，取3次的平均值。

圖6 參考Kamel-chuk法[21]測量顳下頜關(guān)節(jié)間隙示意圖

圖7 參考Vitral法[22]軸位測量

表3 頜面硬組織及顳下頜關(guān)節(jié)測量項目

統(tǒng)計分析患者術(shù)后3、6、12個月手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)之間的對稱性（表4～9）；統(tǒng)計術(shù)后3、6、12個月的對稱率及對稱率均值（表10）（對稱率＝|A-B/A|；A、B分別代表非手術(shù)側(cè)、手術(shù)側(cè)“表3 頜面硬組織及顳下頜關(guān)節(jié)測量項目”）；將術(shù)后6、12個月對稱率與術(shù)后3個月對稱率進行Pearson（皮爾遜）相關(guān)性分析（表11）；統(tǒng)計分析患者手術(shù)側(cè)、非手術(shù)側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)間隙在術(shù)后3、6、12個月之間的差異性（表12）。

表4 術(shù)后3個月雙側(cè)線距比較

表10 術(shù)后3、6、12個月對稱率及均值

表11 術(shù)后6、12個月與術(shù)后3個月顳下頜關(guān)節(jié)間隙對稱性的相關(guān)性比較

表12 術(shù)后3、6、12個月顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后間隙比較

6.統(tǒng)計方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計分析軟件計算測量項目的均值及標準差，將手術(shù)側(cè)及非手術(shù)側(cè)的測量所得數(shù)值進行配對t檢驗，方差分析，Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異，|r|≥0.8代表兩變量間高度相關(guān)。

表5 術(shù)后3個月雙側(cè)角度比較

結(jié) 果

1.術(shù)后3、6、12個月，均無鈦板外露、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及咬合紊亂等癥狀，但術(shù)后12個月1例患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)彈響（7.7%），1例患者出現(xiàn)張口受限（7.7%）；13例患者術(shù)后3、6、12個月面部對稱性滿意率均為100%。

2.手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)對比，術(shù)后3、6、12個月時手術(shù)側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)后間隙PS和上間隙SS均大于非手術(shù)側(cè)，具有統(tǒng)計學差異，顳下頜關(guān)節(jié)前間隙AS未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異；手術(shù)側(cè)術(shù)后3、6、12個月的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙AS、上間隙SS、后間隙PS縱向比較均無統(tǒng)計學差異，非手術(shù)側(cè)各時間點AS、SS、PS亦無統(tǒng)計學差異。

表6 術(shù)后6個月雙側(cè)線距比較

表7 術(shù)后6個月雙側(cè)角度比較

表8 術(shù)后12個月雙側(cè)線距比較

表9 術(shù)后12個月雙側(cè)角度比較

3.術(shù)后12個月，非手術(shù)側(cè)頦部至下頜角點的距離Pg-Go、Gn-Go、Me-Go及下頜骨升支的角度ANS-P-Go均大于手術(shù)側(cè)，具有統(tǒng)計學差異，以上指標在術(shù)后3、6個月無統(tǒng)計學差異。

4.術(shù)后對稱率的相關(guān)性比較顯示：術(shù)后3個月的對稱性最佳，6個月與3個月相關(guān)性大于12個月與3個月相關(guān)性，表明術(shù)后下頜骨不對稱性與時間呈正相關(guān)。

討 論

血管化游離腓骨肌皮瓣自應用于頜骨缺損修復以來，因其良好的修復效果而在臨床上被廣泛應用[23，24]。采用顯微外科技術(shù)行血管吻合后，皮瓣與受區(qū)之間建立血液循環(huán)從而大大降低感染壞死率，并使得移植骨獲得骨原位早期愈合，并且腓骨可提供長達25厘米的致密皮質(zhì)骨，相較于游離髂骨瓣，腓骨瓣可重建更廣泛類型的下頜骨缺損[25～27]，對于缺損范圍累及下頜角、髁突、頦部正中這些帶有彎曲弧度的解剖結(jié)構(gòu)時，血管化游離腓骨瓣顯示了巨大的優(yōu)越性[7，28，29]，在修復下頜骨時表現(xiàn)出的骨高度不足的問題，也由于平行折疊腓骨瓣的應用得到改善[30]。在基層醫(yī)院由于缺乏大型設備的局限性，多數(shù)腓骨瓣手術(shù)還在采用“自由手”的方式，因此在下頜骨缺損修復時，下頜骨外形恢復的不夠理想[31]，為克服傳統(tǒng)“自由手”對頜骨重建準確性的影響，數(shù)字化外科技術(shù)的引入為頜骨重建帶來了巨大的變化。

數(shù)字化外科技術(shù)綜合了傳統(tǒng)外科技術(shù)、計算機成像技術(shù)、圖形處理技術(shù)等各個學科的優(yōu)勢，主要包括三維圖像重建技術(shù)、計算機輔助設計技術(shù)、計算機輔助制造技術(shù)以及計算機導航技術(shù)和機器人手術(shù)技術(shù)等[32]。本世紀以來，數(shù)字化外科技術(shù)已經(jīng)逐步廣泛應用于口腔頜面部創(chuàng)傷整復、正頜外科、修復重建外科等多個領(lǐng)域[33～35]，尤其在下頜骨修復重建方面，大大提高了下頜骨重建的精確性[36]，取得了頜面外科革命性的技術(shù)飛躍。

但在下頜骨外形精確恢復的同時，也有一些患者遠期出現(xiàn)髁狀突偏移、面型不對稱的問題[11，13，37]，其原因可能與髁突周圍附著肌肉的切除有關(guān)，而顳下頜關(guān)節(jié)在升頜肌群咬合、咀嚼功能活動中負重受力不均勻，也是影響關(guān)節(jié)改建、形態(tài)改變的重要因素[38]；此外，手術(shù)引起的關(guān)節(jié)盤的移位、機械負荷過重和髁突血管供應減少等都更容易使髁突發(fā)生改建[39～41]。本研究的病例納入標準相對嚴苛，導致篩選出的樣本數(shù)較少，外加近3年疫情反復，部分患者無法按時復診，進一步削減了樣本量，故而擴大了病例篩選中患者的年齡范圍，以增加樣本量。在本研究中，使用數(shù)字化外科技術(shù)輔助手術(shù)設計，根據(jù)下頜骨的缺損范圍及位置，精確設計各段移植骨的長度及角度，重建下頜骨三維方向上的最佳形態(tài)。采用CBCT為測量工具，評價游離腓骨瓣重建下頜骨患者的遠期下頜骨對稱性及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙稍有差別，但雙側(cè)下頜骨體長度無明顯差別。隨著術(shù)后觀察時間延長，在術(shù)后6個月及12個月出現(xiàn)雙側(cè)下頜骨體長度的差異，術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)間隙的不對稱性隨時間延長呈遞增的趨勢，提示術(shù)后腓骨段可能隨著周圍肌肉的功能改建出現(xiàn)髁狀突及下頜體部骨段的位移，關(guān)節(jié)間隙的變化提示髁狀突向下向前移位，而本研究中髁突位移方向與Thiago等[42]研究結(jié)果相對應。由于髁狀突下移并前移，使得通過L1作髁突前緣的切線L3順時針轉(zhuǎn)動，垂線AS向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面方向移位，這種移位使得關(guān)節(jié)前間隙數(shù)值無統(tǒng)計學差異。根據(jù)術(shù)后不同時間點關(guān)節(jié)間隙的測量，結(jié)果表明髁突的移動主要發(fā)生在術(shù)后前3個月，術(shù)后3個月直至術(shù)后12個月髁突位置相對穩(wěn)定。雖然影像學評估發(fā)現(xiàn)了腓骨段及髁狀突的位移，但是臨床上1年后，大多數(shù)患者臨床效果并未受到影響，面部對稱性基本滿意。

關(guān)于出現(xiàn)重建術(shù)后下頜角及髁狀突位置差異的原因，考慮可能與兩個方面有關(guān)：其一，本研究中患者原始數(shù)據(jù)為CBCT數(shù)據(jù)，CBCT具有放射劑量小，成像清晰等優(yōu)點[43]，但較普通螺旋CT相比，掃描層數(shù)少，數(shù)據(jù)量較少，在三維重建時可能較普通CT易于出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失及偏差，重建圖像精確度較低，在后期虛擬手術(shù)過程中偏差易被放大，導致重建數(shù)據(jù)的精確度降低。其二，可能與移植腓骨段周圍不均衡的咀嚼肌群牽引有關(guān)。在頜骨切除時，同時需切除部分附著于下頜骨的咀嚼肌，如：咬肌、翼外肌、翼內(nèi)肌、顳肌等，而移植腓骨段上所附著的肌肉多起到創(chuàng)腔填塞及軟組織缺損修復等作用，對原咀嚼肌群的功能恢復作用較小，因此術(shù)后腓骨段周圍附著的肌肉與術(shù)前差異很大，腓骨段周圍不均衡的咀嚼肌群牽引可能是出現(xiàn)下頜角或和髁狀突出現(xiàn)遠期偏移的重要原因[13，44，45]；另外，術(shù)后骨段切除造成的局部咬合關(guān)系喪失也可能導致術(shù)后咀嚼習慣的改變，從而進一步影響手術(shù)側(cè)肌肉功能[46]。雖對于以上原因有學者進行了研究，但腓骨段修復后的下頜骨長度及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化是否與咀嚼肌術(shù)后的功能變化相關(guān)尚需進一步證據(jù)。

對于本組患者術(shù)后下頜骨不對稱性與時間呈正相關(guān)，其原因考慮可能與術(shù)后咬合功能改變致肌肉功能改變相關(guān)[11，45，46]。關(guān)于如何降低術(shù)后遠期出現(xiàn)的髁狀突位置偏移的問題，臨床學者做了諸多的嘗試和探討，如：應用數(shù)字化導板引導腓骨段就位固定，可明顯提高了術(shù)后髁狀突的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)各間隙較術(shù)前無明顯統(tǒng)計學差異[28，47，48]；在無數(shù)字化導板條件的情況下，固位螺釘牽引等手段也被證明可以提高術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[49，50]。本研究納入的病例，均術(shù)前經(jīng)過數(shù)字化設計，按照術(shù)前設計方案實施頜骨切除及腓骨塑性后移植，但因條件所限，手術(shù)過程中未應用數(shù)字化導板及手術(shù)導航輔助，術(shù)后常規(guī)牙弓夾板牽引恢復并維持咬合關(guān)系，經(jīng)1年觀察，術(shù)后咬合關(guān)系一直維持良好，生活質(zhì)量并未受髁狀突偏移及下頜骨體輕微不對稱的影響，面部對稱性未受到明顯影響。本研究結(jié)果表明數(shù)字化技術(shù)提高了腓骨對下頜骨重建的精確性，即便沒有數(shù)字化導板輔助骨段就位或手術(shù)導航術(shù)中輔助，術(shù)后輕微的下頜骨體不對稱及髁狀突偏移不會影響修復效果，而數(shù)字化設計及實施大大縮短了手術(shù)時間，使移植骨段更為精確的就位，提高了手術(shù)的精準性和安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥，有利于血管化腓骨肌皮瓣在臨床上的推廣及應用。

結(jié)論：本研究中采用CBCT作為術(shù)前數(shù)字化設計和術(shù)后腓骨重建數(shù)據(jù)的評估手段，發(fā)現(xiàn)重建下頜骨術(shù)后，手術(shù)側(cè)髁狀突前下移位，隨著術(shù)后時間延長，腓骨重建的下頜骨體長度輕微縮短，兩側(cè)對稱性降低。以上表明CBCT可以作為下頜骨重建術(shù)前虛擬設計的檢查手段，而且可以作為術(shù)后效果評估的有效手段，適于在不具備螺旋CT條件的?？瓶谇会t(yī)院及基層綜合醫(yī)院應用，提高下頜骨缺損重建的精確性。