李美康 陳志宇 安奕霖 馬曉平 韓碧潭 王學(xué)謙

粘接橋修復(fù)自20世紀(jì)70年代首次應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)固定義齒修復(fù)相比，對于單顆前牙缺失，粘接橋修復(fù)是一種更加微創(chuàng)的修復(fù)選擇，并且隨著樹脂粘接技術(shù)和全瓷材料的發(fā)展，全瓷樹脂粘結(jié)橋的修復(fù)成功率進(jìn)一步提升[1，2]，臨床應(yīng)用日益增加。目前全瓷粘接橋材料主要采用氧化鋯陶瓷和玻璃陶瓷，氧化鋯陶瓷抗折強(qiáng)度最高[3]，而玻璃陶瓷的美觀性能和粘接性能優(yōu)于氧化鋯陶瓷，在前牙修復(fù)中應(yīng)用較多[4]。全瓷材料的加工方式包括傳統(tǒng)鑄造方法和CAD/CAM（computer aided design and computer aided manufacturing）系統(tǒng)，CAD/CAM系統(tǒng)可顯著提高工作效率，制作的全瓷修復(fù)體微裂紋更少、結(jié)構(gòu)更加可靠[5]，且修復(fù)體與牙體間更加密合[6]。

粘接面積、固位體設(shè)計、修復(fù)體材料、粘接材料等因素均會影響粘接橋的最終修復(fù)效果[7]，其中粘接面積是重要因素之一。一般認(rèn)為粘接面積越大，粘接強(qiáng)度越高，可獲得更佳的修復(fù)效果，但上頜中切牙常因前伸運動導(dǎo)致切端釉質(zhì)磨耗，或因輕度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致局部區(qū)域咬合過緊，無充足的牙體預(yù)備空間，釉質(zhì)粘接面積減少。體外實驗研究[8]發(fā)現(xiàn)，牙體粘接面積較小、只有鄰面翼板的前牙單端粘接橋反而表現(xiàn)出更高的剪切強(qiáng)度，但前牙單端粘接橋舌側(cè)固位翼板的設(shè)計形式不同對粘接橋粘接性能有何影響還缺乏體外實驗研究。本實驗擬采用可切削的玻璃陶瓷IPS e.max CAD瓷，設(shè)計制作不同形式固位翼板的前牙單端粘接橋進(jìn)行破壞載荷實驗，以期為臨床上前牙缺失的單端全瓷粘接橋修復(fù)方案選擇提供實驗指導(dǎo)。

材料與方法

1.主要材料及設(shè)備

日進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)牙頜模型（Nissin，中國）；3Shape TRIOS3口內(nèi)掃描儀（3Shape，丹麥）；3Shape Dental System（3Shape，丹麥）；椅旁數(shù)字化研磨儀（vhf，德國）；IPS e.max CAD瓷塊（Ivoclarvivadent，列支敦士登）；Programat P300燒結(jié)爐（Ivoclarvivadent，列支敦士登），37%磷酸酸蝕劑（Heraeus，德國）；5%HF（Heraeus，德國）；硅烷偶聯(lián)劑（Ivoclarvivadent，列支敦士登）；粘接劑（3M，美國）；透明樹脂粘固劑（3M，美國）；自凝樹脂（Heraeus，德國）；萬能力學(xué)試驗機(jī)（Instron，美國）。

2.實驗方法

（1）離體上頜中切牙收集、分組、測量：收集成人離體上頜中切牙32顆（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)[2019021]），患者年齡范圍為37～65歲，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙體完整，無齲壞，釉質(zhì)完整，無隱裂紋，拔除前牙髓活力正常，牙冠大小、形態(tài)相似。刮除牙面及根面殘留牙周膜組織和牙石，將中切牙隨機(jī)分為A、B、C、D四組，分別測量各組離體牙的牙冠長（切緣到頸緣根方最低點之間距離）、冠寬度（牙冠近遠(yuǎn)中最突點之間距離）、冠厚度（牙冠唇舌面最突點之間距離），SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，如表1所示，各組冠長、冠寬及冠厚差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將離體中切牙儲存于5%麝香草酚溶液中，一個月內(nèi)使用。

表1 各組中切牙測量值（χ±s，mm）

（2）離體牙預(yù)備：四組中切牙由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師使用高速金剛砂車針進(jìn)行牙體預(yù)備，如圖1所示，A組：舌側(cè)翼板完全覆蓋中切牙舌側(cè)，齦方邊緣位于舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界上2 mm，切端邊緣距離切緣0.5 mm，鄰面牙體預(yù)備邊緣距缺隙側(cè)唇側(cè)邊緣嵴0.5 mm；B組：舌側(cè)翼板占據(jù)中切牙舌面中1/2，鄰面預(yù)備同A組；C組：舌側(cè)翼板遠(yuǎn)中邊緣位于中切牙近遠(yuǎn)中向1/2，其余預(yù)備同A組；D組：無舌側(cè)翼板，僅11鄰面翼板，鄰面預(yù)備同A組。預(yù)備深度0.8 mm，淺凹型邊緣。

圖1 中切牙單端粘接橋設(shè)計示意圖

（3）修復(fù)體制作：拆卸日進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)牙頜模型11、21牙，將離體中切牙固定至模型11或21處，硅橡膠填塞21或11牙槽窩并塑形，建立上頜中切牙缺失模型。3Shape TRIOS3口內(nèi)掃描儀掃描牙頜模型，模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入3Shape Dental System軟件進(jìn)行單端粘接橋設(shè)計，舌側(cè)翼板厚度均勻，設(shè)計為0.8 mm，將修復(fù)體數(shù)據(jù)發(fā)送至vhf椅旁數(shù)字化研磨儀，切削IPS e.max CAD瓷塊，燒結(jié)，試戴，拋光。

（4）修復(fù)體粘接：清潔離體中切牙待粘接面，35%磷酸凝膠酸蝕40 s，沖洗干燥，涂布雙層3M粘接劑，吹勻，修復(fù)體粘接面使用5%HF酸蝕20 s，沖洗干燥，涂布硅烷偶聯(lián)劑，靜置1 min，輕吹，涂布單層3M粘接劑，吹勻，涂布透明樹脂粘固劑，指壓就位，光固化60 s，去除多余粘接劑，拋光（圖2）。所有操作均由同一名有經(jīng)驗醫(yī)師完成。

圖2 修復(fù)體粘接

（5）試件包埋：醫(yī)用膠帶均勻包裹離體中切牙根尖至釉牙骨質(zhì)界下2 mm，厚度約0.2 mm，模擬牙周膜，準(zhǔn)備2 cm×2 cm×2 cm硅膠模具，調(diào)拌自凝樹脂于釉牙骨質(zhì)界下2 mm包埋離體牙，自凝樹脂與橋體齦端無接觸，試件長軸與底面垂直（圖3），浸泡于蒸餾水中備用。

圖3 自凝樹脂包埋試件

（6）破壞載荷實驗：將A-D組試件置于萬能力學(xué)試驗機(jī)上進(jìn)行破壞載荷實驗。加載頭加載于橋體舌側(cè)切中1/3交界處，斜向45°加載，以模擬中切牙在正中咬合關(guān)系時的受力。如圖4，加載速度為1 mm/min，直至出現(xiàn)修復(fù)體折裂、脫粘接、基牙折裂任意一種情況，記錄各組試件破壞載荷力值并觀察試件破壞類型。

圖4 萬能力學(xué)試驗機(jī)加載試件

3.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS軟件對各組破壞載荷力值進(jìn)行單因素方差分析，采用LSD-t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.4組試件破壞載荷力值（表2）

表2 各組破壞載荷值（±s，N）

表2 各組破壞載荷值（±s，N）

組別 破壞載荷 95%置信區(qū)間上限 下限A組B組C組D組199.01±16.46 82.24±9.46 84.67±11.71 61.20±8.41 212.77 90.15 94.46 68.23 185.25 74.33 74.88 54.18

A組破壞載荷力值最大，且差異與其他三組力值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；D組破壞載荷力值顯著小于A、B、C三組（P＜0.01）；B組和C組間無顯著性差異（P＝0.69＞0.05）。

2.試件破壞類型

A組試件全部表現(xiàn)為翼板脫粘接伴基牙近中切角折斷，B組試件有3例翼板脫粘接伴有基牙近中少量釉質(zhì)折斷，B組其余5例試件和C、D組試件全部表現(xiàn)為翼板脫粘接（圖5）。

圖5 試件破壞類型

討 論

單顆前牙缺失選擇全瓷粘接橋修復(fù)可以兼顧良好的美觀性、生物相容性及微創(chuàng)性。Anweigi[9]對51例粘接橋進(jìn)行了7年的隨訪觀察，成功率為86%。Thoma[10]匯總分析了642例粘接橋應(yīng)用5年的效果，結(jié)果顯示上頜與下頜粘接橋的5年存留率分別為95.0%和87.3%，上頜粘接橋存留率更高且與下頜粘接橋相比具有更低的脫粘接率。在粘接橋的固位翼板設(shè)計上，有單側(cè)或雙側(cè)設(shè)計形式，Kern[11]對比觀察16例雙端粘接橋和21例單端粘結(jié)橋的5年生存率，分別為73.9%和92.3%，單端粘結(jié)橋成功率高于雙端粘結(jié)橋。Tezulas[12]綜合回顧29篇研究，結(jié)論同樣是單端粘接橋較雙端粘接橋成功率更高。分析原因是與雙端粘接橋相比，單端粘接橋可有效避免因兩側(cè)基牙動度不一致而產(chǎn)生不良扭力和剪切力[13]，因此粘接橋設(shè)計單側(cè)翼板可獲得更高的成功率，但其對翼板的設(shè)計形式對于固位效果的影響并未深入研究。

本實驗針對單顆上頜中切牙缺失設(shè)計單端全瓷粘接橋修復(fù)，并改變單側(cè)固位翼板的設(shè)計形式，觀察翼板形式變化對修復(fù)體系抗折及粘接性能的影響。四組中舌側(cè)全覆蓋翼板粘接橋破壞載荷力值最大，B組和C組舌側(cè)翼板粘接面積均減少約1/2，粘接橋破壞載荷力值較A組明顯降低，但B、C組間破壞載荷力值無統(tǒng)計學(xué)差異，說明粘接橋固位力與翼板粘接面積具有相關(guān)性，隨著粘接面積的減小，粘接橋固位力降低。其中舌側(cè)全覆蓋翼板粘接橋破壞載荷力值顯著大于正常成人前牙最大牙合力[14]，能夠滿足臨床應(yīng)用需求。其余三組破壞載荷力值低于前牙最大牙合力，破壞形式主要是脫粘接，分析原因是粘接橋無機(jī)械固位形，全部依靠粘接力實現(xiàn)固位[15]，B、C、D三組粘接橋粘接面積與A組相比明顯減小，因此具有較高的脫落風(fēng)險，其中D組粘接面積最小，且無舌側(cè)翼板分散剪切應(yīng)力，所以破壞載荷力值最小。因此在臨床應(yīng)用中，建議修復(fù)體粘接面增加噴砂等處理措施[16]，進(jìn)一步提高翼板與牙體組織的粘接強(qiáng)度。此外，本實驗設(shè)計加載于橋體舌面，臨床實際應(yīng)用中建議減輕橋體咬合負(fù)擔(dān)，調(diào)整至輕接觸甚至無接觸，避免成為前伸或側(cè)方咬合的引導(dǎo)牙。

對于修復(fù)體的破壞類型，Miettinen等[17]進(jìn)行了49例粘接橋臨床研究的回顧，結(jié)果顯示修復(fù)體失敗的主要原因包括連接體斷裂和脫粘接。考慮到有效粘接強(qiáng)度與美學(xué)效果，本實驗中選用可切削玻璃陶瓷進(jìn)行粘接橋修復(fù)，結(jié)果顯示各組試件均未出現(xiàn)單一的修復(fù)體斷裂，說明IPS e.max CAD瓷抗折強(qiáng)度可以滿足前牙粘接橋修復(fù)要求。本研究中觀察到各組試件均有翼板的脫粘接，且隨著粘接面積減小，牙折所占比例降低，粘接力對抗折強(qiáng)度的影響增強(qiáng)，脫粘接率增高，與臨床隨訪研究結(jié)果相符。A組8例試件全部出現(xiàn)基牙近中切角折斷，斷面至牙本質(zhì)層，分析原因可能是較薄的切端牙體經(jīng)過預(yù)備后強(qiáng)度進(jìn)一步降低[18]，橋體受力時基牙近缺隙側(cè)應(yīng)力大于遠(yuǎn)缺隙側(cè)[19]，最終造成基牙近中切角牙體的折裂。而C組試件只有翼板脫粘接，基牙牙體無損傷，可能因為翼板近遠(yuǎn)中力臂較短，修復(fù)體受力時易以連接體為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)，發(fā)生舌側(cè)翼板脫粘接，具有相似大小粘接面積的B組試件因為翼板力臂較長，有3例伴有基牙折斷，但較A組輕微，僅少量釉質(zhì)折斷。D組因粘接面積最小，橋體受力時粘接層受到較大的剪切力，全部表現(xiàn)為翼板脫粘接，但因D組無需磨除舌側(cè)牙體，鄰面可以選擇微預(yù)備甚至不預(yù)備，在臨床可作為一種暫時修復(fù)方案。本研究中各組試件破壞類型多為有利型破壞，B組5例及C、D組全部試件修復(fù)失敗后基牙未明顯破壞，可進(jìn)行再次粘接修復(fù)。

本實驗中舌側(cè)全覆蓋單端粘結(jié)橋在修復(fù)后即刻表現(xiàn)出最佳的粘接性能。對于咬合力較小的患者進(jìn)行修復(fù)時，也可考慮采取更加微創(chuàng)的固位翼板設(shè)計形式，適當(dāng)減小舌側(cè)粘接面積。粘接橋修復(fù)后處于復(fù)雜的口腔環(huán)境中，在機(jī)械力及冷熱循環(huán)作用下易發(fā)生陶瓷和樹脂材料的疲勞老化[20]，所以前牙單端全瓷粘結(jié)橋的遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步實驗研究，減小舌側(cè)粘接面積后在臨床實際應(yīng)用中的長期效果還需要臨床病例觀察證明。