吳天晨 石慧峰 張敬旭 魏乾偉 張翠紅 郭素芳 趙春霞 王曉莉

兒童早期發(fā)展(early childhood development，ECD)是指兒童早期感知覺、動作、語言、認知、社會情感和自我調(diào)控能力的動態(tài)發(fā)展過程[1]。許多研究結果表明，生命早期1 000天是個體發(fā)育最為關鍵和敏感的時期，也是人類大腦發(fā)育最快的時期[2]，其發(fā)展與兒童營養(yǎng)狀況如碘、鐵等的營養(yǎng)素的攝入水平密切相關[3]。碘是甲狀腺激素合成的關鍵元素，碘缺乏對妊娠結局和兒童智力發(fā)展均會產(chǎn)生嚴重不良影響[4-5]，是可預防性發(fā)育遲緩和大腦損傷的主要原因之一[5]，每年約有410萬新生兒面臨碘缺乏性大腦損傷風險[6]。據(jù)估計，全球約20億成人(30.6%)和2.6億(31.5%)學齡期(6～12歲)兒童碘攝入不足[7]，食鹽加碘幾乎已被所有國家作為預防碘缺乏性疾病的最佳策略[5]。但目前碘相關的研究主要關注妊娠結局和嚴重智力障礙，有關食鹽加碘對兒童早期發(fā)展影響的研究并不多，且主要局限于學齡期兒童人群，針對3歲以前這一發(fā)育關鍵期的研究則更少。本研究目的為探究食鹽加碘與0～35月齡兒童早期發(fā)展的關系，以期從兒童早期發(fā)展角度獲得碘補充作用的新認知，并對相關干預措施的改善效果提供科學依據(jù)。

資料與方法

一、資料

本研究樣本來源于兒童早期綜合發(fā)展項目(integrated early child development program，IECD)，在2013年8—9月期間對山西省和貴州省的6個貧困縣的農(nóng)村地區(qū)符合條件的調(diào)查對象進行基線資料調(diào)查。調(diào)查采用整群抽樣法，以村為整群，符合條件的村作為樣本村納入研究，村內(nèi)所有0～35月齡兒童為調(diào)查對象。樣本村納入條件為：(1)0～35月齡兒童數(shù)大于50人(其中10%的村小于50人)；(2)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且有婦幼衛(wèi)生專干；(3)機動車可以到達。最終6個縣共納入83個符合標準的行政村，包含0～35月齡兒童2 953人。本研究考慮到對兒童早期發(fā)展的其他可能影響因素，剔除了早產(chǎn)、低出生體重兒童和單親家庭兒童，以及家庭食鹽類型和兒童可疑發(fā)育遲緩的調(diào)查信息不完整者，共362人(12.3%)，最終有2 591名0～35月齡兒童確定為研究對象。本研究通過了北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審查，調(diào)查兒童看護人知情并在《知情同意書》上簽字同意調(diào)查。

二、方法

1. 信息收集：由統(tǒng)一培訓后的當?shù)貗D幼保健人員使用搭載了電子問卷(可離線運行)的聯(lián)想平板電腦對調(diào)查對象看護人進行面對面問卷調(diào)查。社會人口經(jīng)濟學信息、家庭碘化鹽食用情況、兒童喂養(yǎng)和養(yǎng)育行為信息采用聯(lián)合國兒童基金會多指標聚類調(diào)查問卷第五版(multiple indicator cluster surveys-5，MICS5)[8]收集，其中家庭貧困指根據(jù)國家貧困線定義為去年人均年收入低于2 300元人民幣；嬰幼兒喂養(yǎng)指數(shù)(infants and child feeding index，ICFI)根據(jù)Ruel和Menon的方法計算，≥4分定義為合理喂養(yǎng)[9]；擁有玩具和圖書、暴力管教和對兒童早期學習的支持指標定義同MICS5，但將適用年齡擴展到3歲以下?？醋o人抑郁采用抑郁自評量表(Zung self-rating depression scale，SDS)測量，抑郁自評量表得分≥50定義為有抑郁癥狀[10]。兒童可疑發(fā)育遲緩采用《年齡與發(fā)育進程問卷中文版》(age and stages questionnaire-Chinese，ASQ-C)測量。ASQ-C包括溝通、粗大動作、精細動作、解決問題和個人-社會五個能區(qū)，目前已建立中國常模且測量學性能良好[11]。每個能區(qū)得分低于中國常模界值時則定義為該能區(qū)可疑發(fā)育遲緩，五個能區(qū)中任一能區(qū)得分低于界值則被認為可疑發(fā)育遲緩(suspected developmental delay，SDD)。

2. 統(tǒng)計方法：計量資料和計數(shù)資料分別采用均值±標準差和比例(%)描述分布。采用絕對標準差(absolute standardized difference，d)(d越小兩組均衡性越好，小于0.10被視為差異不顯著)描述家庭食用碘鹽組和家庭食用非碘化鹽組兒童居住縣、家庭貧困、性別、月齡、看護人性別、年齡、民族、第一看護人是否為父母、看護人抑郁、合理喂養(yǎng)、暴力管教、擁有圖書、擁有玩具和對兒童早期學習的支持等協(xié)變量的差異[12]。采用單因素卡方檢驗比較兩組兒童可疑發(fā)育遲緩率的差異，采用多因素Logistic回歸控制上述協(xié)變量來計算家庭食用非碘化鹽相對家庭食用碘鹽對兒童可疑發(fā)育遲緩率作用的OR值。由于本研究中家庭食用非碘化鹽組的樣本量較小，對于不顯著的OR值，可能會增加出現(xiàn)假陰性結果(發(fā)生第二類錯誤)的風險，因此本研究計算了多因素Logistic回歸中不顯著的OR值的統(tǒng)計功效(Statistical Power)，評價出現(xiàn)假陰性結果概率。

采用Iacobucci中介效應分析方法[13]，分析家庭碘鹽的食用是否影響看護人抑郁的發(fā)生、兒童喂養(yǎng)和養(yǎng)育行為，進而影響兒童早期發(fā)展。按如下步驟行Logistic回歸：

LogitP(SDD=1|I,X)=b01+cI+a01X+ε01

(1)

LogitP(NC=1|I,X)=b02+aI+a02X+ε02

(2)

LogitP(SDD=1|NC,I,X)=b03+c′I+bNC+a03X+ε03

(3)

其中SDD為可疑發(fā)育遲緩，I為家庭食用加碘鹽，NC為看護人心理狀態(tài)和養(yǎng)育照護行為，包括看護人抑郁、暴力管教、合理喂養(yǎng)、兒童擁有圖書、擁有玩具和對兒童早期學習的支持，X為其它協(xié)變量。在第一步回歸中，以家庭食用加碘鹽為自變量，可疑發(fā)育遲緩為結局變量；在第二次回歸中，以看護人抑郁和各養(yǎng)育照護行為為結局變量；在第三次回歸中，家庭使用碘鹽、看護人抑郁和所有養(yǎng)育照護行為同時作為自變量，以可疑發(fā)育遲緩為結局變量?；貧w分別得到系數(shù)a，b，c，c′，采用乘積分布法(the distribution of the product)計算系數(shù)a、b的標準系數(shù)的乘積za×b及其置信區(qū)間[14]，za×b即表示該中介效應大小，其區(qū)間不包含0則表示中介效應顯著。

統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件。za×b及置信區(qū)間采用R 3.3.1軟件的RMediation程序包(1.1.4版)計算得到[15]。采用NCSS PASS 11.0.10軟件計算統(tǒng)計功效。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側檢驗，顯著性水平為α=0.05。

結 果

一、一般情況

研究對象一般情況見表1。研究對象中男孩和女孩的比例分別為56.5%(1 464/2 591)和43.5%(1 127/2 591)，平均月齡為(18±9.6)月。看護人平均年齡為(30±9.8)歲，其中女性占84.5%(2 190/2 591)，漢族占64.8%(1 678/2 591)，高中及以上學歷比例為12.5%(325/2 591)，主要看護人為父母的比例為87.1%(2 258/2 591)。所有研究對象中，看護人報告家庭食用非碘化鹽的人數(shù)為59人(2.3%)。家庭食用非碘化鹽組兒童與家庭食用碘鹽組兒童相比，看護人抑郁比例更高，兒童擁有玩具和看護人對兒童早期學習的支持的比例更低。

表1 研究對象一般情況[例 (%)]

二、家庭食用碘鹽食用與兒童可疑發(fā)育遲緩相關性分析

單因素分析結果顯示，家庭食用非碘化鹽組兒童溝通、粗大動作、精細動作、解決問題、個人-社會能區(qū)和總可疑發(fā)育遲緩率分別為32.2%、32.8%、49.2%、50.8%、42.4%和62.7%，顯著高于家庭食用碘鹽組兒童各能區(qū)和總可疑發(fā)育遲緩率(15.4%、12.1%、14.7%、14.2%、11.4%和32.5%)(P均<0.01)。Logistic回歸控制其它協(xié)變量后，家庭食用非碘化鹽組兒童精細動作、解決問題、個人-社會能區(qū)、以及總可疑發(fā)育遲緩患病風險仍顯著高于食用碘鹽組，OR值分別為2.68(95%CI：1.49～4.84)、2.80(95%CI：1.56～5.05)、2.43(95%CI：1.34～4.40)和1.81(95%CI：1.01～3.23)(表2)。溝通和粗大動作的統(tǒng)計功效分別為0.19和0.20。

表2 家庭食用碘鹽組和家庭食用非碘化鹽組兒童可疑發(fā)育遲緩率差異

三、家庭碘鹽食用影響兒童早期發(fā)展的中介效應分析

中介效應分析顯示，家庭食用非碘化鹽的兒童相比家庭使用碘鹽的兒童，其看護人抑郁比例更高，兒童擁有玩具、對兒童早期學習的支持和合理喂養(yǎng)的比例更高，而看護人抑郁與兒童可疑發(fā)育遲緩正相關，兒童擁有玩具、對兒童早期學習的支持均是兒童早期發(fā)展的保護因素(P<0.05)(表3)。

表3 中介效應分析中分步驟Logistic回歸結果

計算得到家庭食用非碘化鹽→看護人抑郁、兒童擁有2種或以上玩具、對兒童早期學習的支持→兒童可疑發(fā)育遲緩三類中介效應值za×b分別為1.74(95%CI: 1.08～2.48)、0.80(95%CI: 0.39～1.29)和0.83(95%CI: 0.40～1.37)(表4)。

表4 中介效應值估計

討 論

兒童早期發(fā)展對個體在兒童期和成年期的健康、發(fā)展和社會成就都有著深遠的影響[16]。其中碘對神經(jīng)發(fā)育具有重要作用，碘強化食物是預防缺碘性疾病的有效方法，家庭食用碘鹽可以降低碘缺乏性疾病的發(fā)病風險[5]。從2000年到2010年，全球加碘量充足的鹽的覆蓋率上升了6.1%，在2010年達到52.4%[17]。中國碘鹽普及率從1995年的51%上升到2009年的95%[6]，在缺碘性疾病的預防上取得巨大成就。

目前碘補充劑對兒童早期發(fā)展的影響主要來自學齡期兒童人群的證據(jù)，缺乏兒童早期的研究證據(jù)。新西蘭以年齡10～13歲兒童為研究對象的隨機對照雙盲試驗結果顯示，每日攝入150 μg碘補充劑的兒童28周后尿碘濃度(145 μg/L)顯著高于安慰劑組兒童(81 μg/L)，其韋氏兒童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children，WISC)的圖形概念和矩陣推理測驗得分顯著提高，總得分高于安慰劑組0.19倍標準差[18]。Angermayr等對2003年以前發(fā)表的碘缺乏地區(qū)兒童碘補充隨機對照試驗和對照試驗研究綜述結果發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)碘補充可以促進兒童認知和神經(jīng)運動[19]。

本研究結果表明，家庭食用碘鹽對兒童發(fā)育遲緩具有顯著的預防作用，家庭食用非碘化鹽的兒童精細動作、解決問題和個人-社會能力可疑發(fā)育遲緩率約為家庭食用碘鹽兒童的3倍，總可疑發(fā)育遲緩率超過50%。多因素Logistic回歸控制其它混雜因素后，差異依然顯著。這些結果從兒童早期發(fā)展的角度支持了碘補充的意義。

除上述討論的兒童補充碘對兒童早期發(fā)展的直接作用外，孕期碘的補充也可以直接保護胎兒大腦發(fā)育[20]，同時，孕期和哺乳期母親碘鹽攝入可以增加母乳中碘的含量[21-22]，從而和兒童輔食中碘鹽的添加一起，對嬰幼兒大腦發(fā)育起到保護作用[23]。

本研究就家庭食用碘鹽對兒童早期發(fā)展影響的作用做了新的探索。既往研究提示，患有碘缺乏性疾病可能與情緒障礙、焦慮和抑郁等心理障礙的發(fā)生相關[24]，有這些心理障礙的看護人很可能對兒童需求缺乏敏感性，無法為兒童提供積極的回應性照料，最終導致兒童發(fā)育遲緩[25-27]。本研究首次發(fā)現(xiàn)，家庭食用非碘化鹽對兒童早期發(fā)展的影響受到看護人心理狀態(tài)和養(yǎng)育照護行為的中介作用的影響，即家庭食用非加碘鹽，會通過增加看護人抑郁、降低兒童擁有玩具和對兒童早期學習的支持來增加兒童發(fā)育遲緩的風險。

本研究結果存在一定局限性。因為碘鹽的普及，在本研究2 591名0～35月齡兒童中，家庭不食用碘鹽的僅有59名，家庭食用非碘化鹽的率較低，可能增加不顯著的OR值出現(xiàn)假陰性結果的風險，因此計算了多因素Logistic回歸中2個不顯著的OR值對應的統(tǒng)計功效。結果顯示2個OR值的統(tǒng)計功效都比較小(<0.8)，這確實增加了出現(xiàn)假陰性結果的風險。但在6個OR值中，有4個是顯著的，尤其是最主要結局“總可疑發(fā)育遲緩”的OR值是顯著的，這表明本研究的主要結果受小樣本量的影響較小。此外，家庭食用非碘化鹽的看護人抑郁患病率很高，而抑郁患者可能會偏低報告兒童喂養(yǎng)、養(yǎng)育行為和發(fā)育水平，進而對本研究的結果造成偏倚。本研究在數(shù)據(jù)分析過程中控制了潛在的混雜因素，盡可能降低上述因素對結果的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)食用碘鹽對兒童早期發(fā)展具有明顯保護作用，相反家庭食用非碘化鹽的兒童發(fā)育遲緩風險將大幅增加。家庭食用碘鹽一方面可以直接促進兒童早期發(fā)展，另一方面通過降低看護人抑郁、減少不恰當、不充足兒童養(yǎng)育照護產(chǎn)生等間接方式促進兒童早期發(fā)展。因此在關注碘缺乏與碘缺乏性疾病之間關聯(lián)的同時，也需要關注碘和兒童早期發(fā)展之間的關聯(lián)，繼續(xù)推進食鹽加碘的相關工作。此外，碘補充對兒童早期發(fā)展作用的機制和如何有效預防因碘缺乏對兒童早期發(fā)展產(chǎn)生的不利影響還需要進一步研究。