謝家磊 吳天晨 王曉莉 魏瑗 程子怡 原鵬波 王學(xué)舉 趙揚(yáng)玉

隨著胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雙胎的治療，尤其是單絨毛膜雙胎的治療成為臨床關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。在不同類型的雙胎妊娠中，單絨毛膜雙胎妊娠有著更高的先天畸形率、圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率[1-2]。并且由于其胎盤特殊的血管構(gòu)建和單個(gè)胎盤的不均等分配[3]，會(huì)導(dǎo)致其特有的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)，也更容易發(fā)生選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(selective intrauterine fetal growth restriction，sIUGR)、雙胎之一結(jié)構(gòu)異常等，臨床上將這些特殊并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎妊娠統(tǒng)一稱為復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠[4]。

復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠結(jié)局一般較差，其產(chǎn)前診斷、治療及預(yù)后也是困擾臨床醫(yī)生的難題。目前進(jìn)行選擇性減胎的方式多為射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)減胎[5-6]，但對(duì)于微波消融(microwave ablation，MWA)減胎的研究較少[7-9]。MWA與RFA技術(shù)類似，均是通過熱消融的方式將異常胎兒的臍帶血流阻斷，同時(shí)防止另一胎兒的血量進(jìn)行灌注。相比RFA，MWA由于其熱效性更高、操作更為簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短，在腫瘤微創(chuàng)治療上應(yīng)用范圍更廣[10]。但在宮內(nèi)減胎手術(shù)的應(yīng)用方面，MWA目前仍尚未廣泛開展，需要進(jìn)一步的研究來評(píng)價(jià)MWA減胎的安全性和有效性。本研究利用2012年1月到2018年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行了選擇性減胎術(shù)的復(fù)雜性單絨毛膜妊娠孕婦的臨床資料，評(píng)估RFA和MWA治療復(fù)雜性單絨毛膜雙胎的治療效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年1月1日—2018年12月31日在本院行MWA和RFA選擇性減胎術(shù)的復(fù)雜性單絨毛膜妊娠孕婦共181例，其中行MWA 132例，RFA 49例。手術(shù)指征滿足以下至少一項(xiàng)：(1)經(jīng)孕期超聲證實(shí)雙胎之一存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常，另一胎發(fā)育正常；(2)雙胎輸血綜合征III期及以上，行胎兒鏡下血管交通支凝固術(shù)等其他治療后效果不佳，病情繼續(xù)進(jìn)展；(3)雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征伴有泵出血胎兒水腫，或經(jīng)超聲及臨床綜合評(píng)估提示泵出血胎兒發(fā)生水腫風(fēng)險(xiǎn)較高；(4)II型及III型選擇性胎兒生長(zhǎng)受限；(5)單絨毛膜多胎妊娠者(≥3胎)，目標(biāo)胎兒為同一絨毛膜中的雙胎之一，不宜采用氯化鉀胎心注射減胎。

二、資料收集與整理

原始病歷資料詳細(xì)記錄了孕婦的一般情況、住院手術(shù)資料、術(shù)后并發(fā)癥等信息，由2名研究人員通過病歷系統(tǒng)調(diào)閱原始病歷，采集其中34例在本院進(jìn)行分娩的減胎孕婦的妊娠結(jié)局信息。其余147例通過電話隨訪收集孕婦的妊娠結(jié)局情況。記錄整理每例孕婦接受減胎治療的孕周、保留胎兒存活情況、分娩孕周、新生兒出生體重等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象基本情況

根據(jù)減胎手術(shù)類型將減胎孕婦分為MWA組和RFA組，兩組減胎孕婦的基本資料，詳見表1。其中RFA減胎49例，MWA減胎132例。結(jié)果顯示，除了RFA組平均減胎孕周晚于MWA組(P<0.001)外，RFA組和MWA組孕婦的平均年齡、產(chǎn)次、受孕方式、妊娠期并發(fā)癥、減胎手術(shù)指征情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組減胎孕婦的背景信息相似。

表1 微波消融減胎組和射頻消融減胎組孕婦基本情況[例(%)]

二、兩種減胎手術(shù)過程比較

在具體手術(shù)過程中，RFA組的消融所需時(shí)間明顯比MWA組的長(zhǎng)，分別為7.5(5.0，11.9)min和6.0(3.3，9.0)min，P=0.010。并且，RFA組消融功率(W)高于MWA組，分別為50.0(40.0，55.0)W和35.0(30.0，40.0)W，P<0.001。但從消融次數(shù)來看，RFA組和MWA組的消融次數(shù)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是2(1，3)次和2(1，2)次。其中，消融次數(shù)3次及以上的孕婦RFA組有14例(28.6%)，MWA組有22例(16.9%)。詳見表2。

三、兩組減胎手術(shù)妊娠結(jié)局比較

孕婦的妊娠結(jié)局比較見表3，因包含三胎妊娠減胎，RFA組和MWA組保留胎兒數(shù)量分別為52例和154例，其中RFA組和MWA組保留胎兒存活例數(shù)分別為30例和102例，存活率為57.7%和66.2%，兩組保留胎兒存活情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組孕婦胎兒的胎死宮內(nèi)率，RFA組明顯比MWA組更高(42.0%vs23.4%，P=0.011)。

表3 微波消融減胎組和射頻消融減胎組術(shù)后妊娠結(jié)局比較[例(%)]

存活胎兒分娩孕周中位數(shù)兩組分別為35.7(31.8，38.5)周和37.2(35.0，38.7)周，早產(chǎn)率分別為64.3%和45.1%，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RFA的平均出生體重低于MWA，分別為(2361.9±633.7)g和(2648.7±666.2)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。對(duì)于出生低體重率(55.6%vs31.1%，P=0.021)以及新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室率(60.0%vs32.2%，P=0.011)，RFA組明顯高于MWA組。

討 論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減胎手術(shù)過程方面，RFA組的平均消融時(shí)長(zhǎng)明顯比MWA組的更長(zhǎng)，平均消融功率更高。在妊娠結(jié)局方面，RFA組和MWA組的保留胎兒存活率分別為57.7%和66.2%，雖然兩組孕婦的保留胎兒存活情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組孕婦胎兒的胎死宮內(nèi)率(42.0% vs 23.4%)、出生低體重率(55.6% vs 31.1%)以及新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室率(60.0% vs 32.2%)，RFA組明顯比MWA組更高。

MWA作為一種新的消融手段，在近十年來已在國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于腫瘤方面的治療，在不同腫瘤方面的治療中，均表明與RFA的治療效果一致，但由于MWA的熱效性更高，操作更為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，目前已成為腫瘤微創(chuàng)治療的一種重要技術(shù)[10]。既往報(bào)道的研究中[5,11-13]，尚無消融時(shí)長(zhǎng)對(duì)保留胎兒存活關(guān)系的分析，但大多均認(rèn)為，消融次數(shù)與保留胎兒死亡關(guān)系密切，消融循環(huán)在3次及以上的胎兒死亡率會(huì)高于消融次數(shù)2次和1次，也有研究認(rèn)為消融循環(huán)次數(shù)在1次的胎兒存活率最高。原因可能是被減胎兒臍血流無法在短時(shí)間內(nèi)被凝固阻斷，保留胎兒血流反流至被減胎兒造成保留胎兒失血死亡，因此手術(shù)穿刺點(diǎn)位置的確定以及消融效率的改進(jìn)能夠更好地改善妊娠結(jié)局。

MWA為國(guó)內(nèi)外較新的減胎手術(shù)類型，尚未全面開展，相關(guān)研究非常缺乏。本次調(diào)查的選擇性減胎孕婦包含了大量的MWA減胎，比較了微波消融和射頻消融減胎手術(shù)的妊娠結(jié)局，研究結(jié)果初步表明，MWA和RFA在減胎治療方面有近似的治療效果，而對(duì)于新生兒出生后狀況，MWA要優(yōu)于RFA減胎，同樣，MWA在手術(shù)方面操作更為簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短，相對(duì)于RFA在臨床應(yīng)用中更有優(yōu)勢(shì)。但本研究仍存在一定的局限性，由于減胎人群的時(shí)間跨度較大，射頻消融和微波消融手術(shù)并未同時(shí)進(jìn)行開展，減胎人群術(shù)后的妊娠期間管理方式可能發(fā)生變化，對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生一定的影響。