林建樹，鄧遠(yuǎn)瓊

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院影像科 201899)

絨毛膜是由滋養(yǎng)層和胚外中胚層組成，是構(gòu)成胎盤的主要結(jié)構(gòu)，胎兒可以通過絨毛膜與母體進(jìn)行物質(zhì)交換，以保證胎兒的正常發(fā)育。絨毛膜隆起是早孕期特殊且罕見的妊娠囊異常狀態(tài)。其表現(xiàn)為“妊娠早期絨毛膜蛻膜面向妊娠囊內(nèi)不規(guī)則的凸起”，HARRIS等[1]首先描述了絨毛膜隆起的超聲表現(xiàn)。本研究回顧性分析本院2016年6月至2019年7月發(fā)現(xiàn)的87例絨毛膜隆起病例，總結(jié)分析超聲圖像表現(xiàn)與臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年7月在本院進(jìn)行早孕期超聲檢查的孕婦43 136例。經(jīng)系統(tǒng)檢索，共發(fā)現(xiàn)絨毛膜隆起病例87例，孕婦年齡21～40歲，平均(30.5±5.3)歲，孕齡30～87 d，平均(40.0±11.6)d，均單胎，納入絨毛膜隆起組；其余早孕期孕婦中隨機(jī)抽取650例，排除多胎妊娠與輔助生殖妊娠，孕婦年齡18～41歲，平均(29.1±5.0)歲，孕齡37～93 d，平均(50.0±13.1)d，納入對照組。

1.2 方法

采用GE E8、GE S8彩色多普勒超聲診斷儀，采用經(jīng)腹部超聲(探頭型號C1-5-D，探頭頭頻率1～5 MHz)和(或)經(jīng)陰道超聲(探頭型號IC5-9-D，探頭頻率4～9 MHz)，以及采用ALOKA α6彩色多普勒超聲診斷儀，采用經(jīng)腹部超聲(探頭型號UST-9123，探頭頻率2～6 MHz)和(或)經(jīng)陰道超聲(探頭型號UST-5413，探頭頻率2～10 MHz)。孕婦體位為膀胱截石位，觀察孕婦子宮、雙側(cè)附件及盆腔。記錄孕婦妊娠囊大小與形態(tài)，卵黃囊大小與形態(tài)，胚芽大小及有無心管搏動。孕婦有絨毛膜隆起病例，記錄絨毛膜隆起的大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲強(qiáng)度、血供情況；并計算絨毛膜隆起孕婦的3條徑線平均值，以隆起直徑小于10 mm和大于或等于10 mm為標(biāo)準(zhǔn)分為2組。隨訪各組孕婦妊娠過程中超聲檢查情況與臨床結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例或率表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 87例絨毛膜隆起病例的超聲圖像特點(diǎn)

43 136例早孕期超聲檢查孕婦共檢查出絨毛膜隆起病例87例，檢出率為0.20%(87/43 136)，均為單胎妊娠，最早發(fā)現(xiàn)于停經(jīng)30 d，最晚發(fā)現(xiàn)于停經(jīng)87 d。86例患者為1處絨毛膜隆起，1例患者為2處絨毛膜隆起(圖1)。絨毛膜隆起在超聲表現(xiàn)上是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內(nèi)不規(guī)則的凸起。內(nèi)部回聲呈多樣性，可呈無回聲、低回聲、等回聲、高回聲和外高內(nèi)低回聲(圖2)。彩色多普勒超聲檢查不能顯示絨毛膜隆起的內(nèi)部血流信號。87例絨毛膜隆起，按回聲強(qiáng)度分組，高回聲45例，占51.72%(45/87)，外高內(nèi)低回聲28例，占32.18%(28/87)，低回聲9例，占10.34%(9/87)，無回聲5例，占5.75%(5/87)。87例絨毛膜隆起按病灶的直徑大小分組，直徑小于10 mm有26例，占29.89%(26/87)，直徑大于或等于10 mm有61例，占70.10%(61/87)。

圖1 孕囊內(nèi)兩處絨毛膜隆起(呈類圓形、 高回聲，箭頭所指)

A:隆起呈外高內(nèi)低回聲；B:隆起呈高回聲；C:隆起呈無回聲，不顯示血流信號；D:隆起呈低回聲。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

87例絨毛膜隆起孕婦中，早期胎停育17例(19.54%)，70例胚胎存活孕婦有24例選擇早期人工流產(chǎn)，46例繼續(xù)妊娠孕婦(胚芽有心管搏動，孕囊及卵黃囊大小正常)后續(xù)自然流產(chǎn)5例，占10.87%(5/46)，繼續(xù)妊娠病例未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒結(jié)構(gòu)畸形，活產(chǎn)41例，占89.13%(41/46)。對照組650例孕婦中早期胎停育33例(5.08%)，617例胚胎存活孕婦有257例選擇早期人工流產(chǎn)；360例繼續(xù)妊娠孕婦后續(xù)自然流產(chǎn)11例(3.06%)，繼續(xù)妊娠孕婦發(fā)現(xiàn)胎兒畸形5例(1.39%)，其中4例引產(chǎn)終止妊娠，活產(chǎn)345例(95.8%)。絨毛膜隆起組與對照組的早孕胚胎停育發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.113，P<0.05)；絨毛膜隆起組胚胎存活繼續(xù)妊娠與對照組后續(xù)自然流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.777，P<0.05)；絨毛膜隆起組胚胎存活繼續(xù)妊娠與對照組胎兒畸形發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.638，P>0.05)。

2.3 絨毛膜隆起病灶直徑大小與妊娠結(jié)局的關(guān)系

絨毛膜隆起病灶直徑小于10 mm組共26例，其中早孕期胚胎停育5例，占19.23%(5/26)，計劃生育人工流產(chǎn)2例，19例后續(xù)妊娠自然流產(chǎn)2例，占10.53%(2/19)，活產(chǎn)17例。直徑大于或等于10 mm組共61例，其中早孕期胚胎停育12例，占19.67%(12/61)，人工流產(chǎn)22例，27例后續(xù)妊娠中自然流產(chǎn)3例，占11.11%(3/27)，活產(chǎn)24例。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組絨毛膜隆起孕婦早孕期胚胎停育率及繼續(xù)妊娠后續(xù)自然流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.032、0.003，P>0.05)。

3 討 論

3.1 絨毛膜隆起是早孕期少見的妊娠囊異常狀態(tài)

國內(nèi)文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為0.10%～0.18%[1-3]，本研究中絨毛膜隆起的發(fā)生率為0.20%，與其相符。絨毛膜隆起的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，HARRIS等[1]推測，絨毛膜隆是起源于動脈的血腫，其認(rèn)為早期的胎盤可能有出血趨勢，血腫可能來源于發(fā)育中的絨毛膜板或絨毛膜間隙，血腫向妊娠囊內(nèi)凸起而形成絨毛膜隆起。SANA等[4]認(rèn)為，絨毛膜隆起是由于早孕期胎盤胎兒面的出血不能滲透出滋養(yǎng)層外，出血在有限的空間內(nèi)向阻力較小的地方擴(kuò)展，隨著出血的增多而向妊娠囊凸起形成絨毛膜隆起。絨毛膜隆起的典型超聲表現(xiàn)是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊的不規(guī)則凸起，單發(fā)多見，回聲強(qiáng)度呈多樣性，無特征性表現(xiàn)，可為高回聲、外高內(nèi)低回聲、等回聲、低回聲和無回聲。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道外高內(nèi)低回聲的發(fā)生率最高[2-4]，而本研究顯示高回聲病灶的發(fā)生率最高，占51.72%(45/87)，可能因?yàn)椴煌曖t(yī)師對病灶的認(rèn)識和描述存在偏差所致。典型的絨毛膜隆起病灶的形態(tài)多呈圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，彩色多普勒超聲不顯示血流信號[5-7]。

3.2 絨毛膜隆起的特異性強(qiáng)，診斷并不復(fù)雜

主要與以下幾種病灶相鑒別。(1)絨毛下血腫：主要鑒別要點(diǎn)是血腫的出血部位和二者形態(tài)的差異。絨毛膜下血腫多位于子宮壁與絨毛之間，是絨毛膜板與底蛻膜分離之后出血形成血腫。絨毛膜下血腫的形態(tài)多呈新月形和三角形，血腫幾乎平行于妊娠囊，沒有向孕囊凸起的趨勢，妊娠囊結(jié)構(gòu)沒有明顯的變形，而絨毛膜隆起多向孕囊內(nèi)凸起。(2)早孕期胚胎停止發(fā)育胚芽：停止發(fā)育的胚芽超聲表現(xiàn)為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，可表現(xiàn)為漂浮在妊娠囊中，位置可有改變[8]。停止發(fā)育的胚芽與絨毛膜沒有相關(guān)性，而絨毛膜隆起與絨毛膜相連，是底蛻膜絨毛膜凸向妊娠囊，位置固定。(3)卵黃囊：卵黃囊呈球形，中央為無回聲，透聲好，卵黃囊位于妊娠囊內(nèi)，二者有較明顯的分界，而絨毛膜隆起與絨毛膜相連[9]。

3.3 絨毛膜隆起與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚不明確

ARLEO等[10]研究顯示，絨毛膜隆起病例總活產(chǎn)率為65.0%，而在胚芽有心管搏動，孕囊與卵黃囊大小正常的病例中活產(chǎn)率為83.0%，提示絨毛膜隆起與妊娠結(jié)局不一定有關(guān)系。SANA等[4]研究顯示，合并絨毛膜隆起的胚胎的活產(chǎn)率約62.0%，流產(chǎn)率是正常妊娠組的兩倍，提示絨毛膜隆起病例的流產(chǎn)風(fēng)險增加。本研究中，87例合并絨毛膜隆起的胚胎早期停育17例，占19.54%(17/87)，46例繼續(xù)妊娠病例(胚芽有心管搏動，孕囊及卵黃囊大小正常)后續(xù)自然流產(chǎn)5例，活產(chǎn)41例，活產(chǎn)率89.13%(41/46)，繼續(xù)妊娠病例未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒結(jié)構(gòu)畸形。本研究中，絨毛膜隆起組病例早孕期胚胎停育發(fā)生率與后續(xù)妊娠病例的自然流產(chǎn)率均高于早孕對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示絨毛膜隆起可能是妊娠流產(chǎn)的危險因素。

國內(nèi)學(xué)者對絨毛膜隆起病灶大小的研究顯示，絨毛膜隆起的大小與胚胎發(fā)育、妊娠結(jié)局無直接關(guān)系[11-13]。本研究中，對87例病灶的平均直徑進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，絨毛膜隆起病灶的直徑大小與妊娠結(jié)局無相關(guān)性(P>0.05)。目前尚少有文獻(xiàn)證實(shí)絨毛膜隆起與胎兒畸形有相關(guān)性，本研究中絨毛膜隆起組病例未發(fā)現(xiàn)明顯的胎兒畸形，與對照組胎兒畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。文獻(xiàn)[14-15]通過對2例分別合并葡萄胎和18-三體的絨毛膜隆起病例的分析，認(rèn)為絨毛膜隆起顯著增加了染色體異常的可能性，從而推測絨毛膜隆起與非整倍體或有相關(guān)。

綜上所述，絨毛膜隆起的發(fā)生率極低，可能是妊娠流產(chǎn)的危險因素。超聲檢查為絨毛膜隆起的診斷提供重要影像學(xué)信息，并可為臨床咨詢提供重要的影像學(xué)依據(jù)。