肖正遠，陳瀾菁，傅建梅，陳光祥，蘭永樹

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000)

乳腺癌是目前危害女性健康的主要惡性腫瘤，且具有逐漸年輕化的趨勢[1-2]。大部分乳腺癌患者在早期容易發(fā)生腋窩淋巴結轉移，這部分患者往往預后較差。對淋巴結狀態(tài)進行評估，不僅能判斷預后，同時對診療計劃的制訂起一定的指導意義[3]。臨床上評估乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)的金標準是前哨淋巴結活檢(SLNB)和腋窩淋巴結清掃術(ALND)，但這兩種評估方式均為有創(chuàng)操作，有的患者還可能出現(xiàn)術后并發(fā)癥，如感染、淋巴水腫等[4]。術前通過影像學檢查進行淋巴結狀態(tài)評估，能避免這些組織損傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且能盡早提示手術[5]。目前，臨床常采用的影像學檢查有鉬靶、超聲、MRI及CT等，不同的影像學檢查各有其特點。本研究旨在分析乳腺癌患者的腫瘤多層螺旋CT(MSCT)征象及其強化的特點，以期評估腋窩淋巴結狀態(tài)，為乳腺癌患者診療及預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2-9月就診于本院的乳腺癌患者臨床和影像資料。納入標準：(1)均經術后病理證實為非特殊類型浸潤性乳腺癌；(2)掃描前未經其他治療。排除標準：(1)臨床資料或影像數據缺失；(2)單乳多個腫塊。共納入83例患者，均為女性。根據術后病理結果將病例分為腋窩淋巴結轉移(ALNM)和非轉移(ALNN)兩組，ALNM組41例，年齡38～78歲，平均(51.8±9.4)歲；ALNN組42例，年齡38～70歲，平均(52.7±9.5)歲。ALNM組與ALNN組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。本研究臨床試驗方案得到本院倫理委員會批準(KY2019116)。

1.2 方法

1.2.1MSCT增強掃描

本研究采用的儀器為Philips iCT 計算機斷層掃描儀和Ulrich XD2001高壓注射器。掃描前對所有患者均進行輻射安全的講解，并要求患者去除身上配飾并換檢查服，做好檢查相關的準備。設置MSCT掃描儀的掃描參數：(1)管電壓設為100 kV；(2)管電流采用自動毫安秒技術；(3)螺距設為1.375；(4)層厚設為1 mm；(5)層間距設為1 mm。患者采用頭先進，身體俯臥放置在檢查床的自制泡沫墊上，雙側乳腺置于凹槽內自然下垂，雙手舉過頭頂，身體正中矢狀面與檢查床垂直，并與檢查床長軸正中線重合。先采用低劑量參數掃描胸部定位像，確定掃描范圍，再行平掃及增強掃描。增強對比劑為碘伏醇，劑量1.2 mL/kg，于注射對比劑前后分別注射20、40 mL生理鹽水，流率均為5 mL/s。增強掃描采用閾值自動觸發(fā)技術，以主動脈弓下緣為監(jiān)測層面，當層面內升主動脈達到250 HU時觸發(fā)動脈期掃描，延遲30 s后進行實質期掃描。

1.2.2圖像后處理

由兩位副高級以上的影像技師分別獨立地對圖像進行后處理。將原始圖像導入到飛利浦工作站(Philips IntelliSpace Portal，V5.0.2.30010)，在動脈期圖像的基礎上進行多平面重組(MPR)、容積重建(VR) 及最大密度投影(MIP)重建，結合原始圖像觀察腫塊的形態(tài)學特點。采用手動勾畫法繪制感興趣區(qū)(ROI)來測量不同時期腫瘤病灶的CT值，ROI的選取應盡量避開腺體的邊緣、血管及腫瘤中心的液化、壞死區(qū)域。在病灶最大層面及上下相鄰層面分別繪制ROI，每個層面繪制1～2個ROI，然后取3個層面ROI內CT值的平均值作為最后結果。

1.2.3圖像分析

由兩位主治醫(yī)師對圖像進行獨立閱片分析,觀察病灶的位置、大小、形狀(有無分葉)、邊緣(有無毛刺征)、邊界(是否清楚)。意見不一致時經討論達成一致。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組間MSCT影像征象比較采用χ2檢驗；并將動脈期及延遲期CT值進行ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組MSCT定量資料對比分析

兩組MSCT征象中的定量資料的對比分析見表1，ROI的選取見圖1。ALNM組的病灶最大徑與ALNN組間的差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，ALNM組的腫瘤動脈期及延遲期CT值高于ALNN組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

A、B：為同一患者圖像，浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移，病灶位于左側乳腺(箭)，手動勾畫ROI(紅色)；C、D：為同一患者圖像，浸潤性乳腺癌不腋窩伴淋巴結轉移，病灶位于右側乳腺(箭)，手動勾畫ROI(綠色)。

2.2 兩組MSCT征象對比分析

ALNM組與ALNN組的病灶位置、毛刺征、分葉、邊界無差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組MSCT征象定量資料的對比分析

表2 兩組MSCT征象定性資料的對比分析[ n(%)]

2.3 ROC曲線分析

運用SPSS25.0統(tǒng)計分析軟件將腫瘤動脈期及延遲期CT值及兩者聯(lián)合繪制ROC曲線，見圖2，其AUC分別為0.673、0.639和0.663，見表3。

圖2 動脈期及延遲期CT值及兩者聯(lián)合診斷腋窩 淋巴結轉移的ROC曲線

表3 不同時期CT值及兩者聯(lián)合診斷淋巴結轉移的效能

3 討 論

乳腺癌嚴重威脅女性身心健康，淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移途徑，腋窩淋巴結則是乳腺癌最為好發(fā)轉移的第一站淋巴結[6]，因此對腋窩淋巴結狀態(tài)的評估則成為乳腺癌治療中重要的一環(huán)。淋巴結活檢是臨床應用最多的判斷乳腺癌是否轉移的重要手段，然而由于身體狀態(tài)、手術創(chuàng)傷等因素使得部分患者不適合進行淋巴結活檢，因此需要一種較為準確且無創(chuàng)的檢測手段輔助術前評估乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)。目前，針對乳腺癌患者的影像學檢查及評估已得到了廣泛研究，其中最常用的是超聲、鉬靶、MRI及CT。鉬靶成像操作方便、費用較低，且有良好的分辨率及重復性等,但鉬靶成像需要對患者的乳腺進行擠壓，改變了乳腺的正常形態(tài)，可能會導致腫瘤及淋巴結的影像征象偏離實際，且體位稍顯復雜。核磁共振檢查的優(yōu)勢在于靈敏度高、特異度高，對軟組織顯示較好，檢查過程中無輻射及創(chuàng)傷損害；但磁共振表現(xiàn)出診斷淋巴結轉移的假陽性概率較大[7]。超聲檢查是目前評估乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況的主要影像手段,能較為準確地反映腋窩淋巴結的狀態(tài),但部分患者不出現(xiàn)特征性轉移征象，導致超聲檢查的靈敏度和特異度較低[8]。

根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南，胸部CT增強掃描已被列入乳腺癌患者術前常規(guī)檢查之一，MSCT成像作為無創(chuàng)、安全、快捷、可重復性、準確率高的檢查方法，對乳腺癌的診斷價值已得到臨床肯定[9]。MSCT掃描可于患者乳腺自然下垂的體位下進行，不僅能很好地顯示腫瘤及淋巴結的大小形態(tài)、與周圍組織的關系，還能通過注射對比劑行增強掃描，清楚地顯示腫瘤的血流情況；并且利用多平面重組、最大密度投影等多種后處理技術，還能清楚地觀察到平掃難以發(fā)現(xiàn)的小病灶、等密度病灶或顯示不清的病灶，以及觀察血管結構和血管性病變，且簡單無創(chuàng)的操作可以減輕患者的心理負擔。

分葉征、毛刺征是乳腺癌的重要影像學特征，在本研究中，ALNM組的分葉征、毛刺征顯示為82.9%、68.3%，而ALNN組為66.7%、61.9%。雖然本研究數據的統(tǒng)計學分析結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但參考王小康等[10]的研究可以推測，分葉征、毛刺征提示了腫瘤的生長方式為浸潤性生長，能有效幫助判斷腫瘤的良惡性，也能用于評價乳腺癌的病程進展，是評估乳腺癌轉移的一個輔助指標。本研究還分析了兩組患者腫瘤的好發(fā)位置，其中ALNM組和ALNN組的高發(fā)位置都為乳腺外上象限，分別約為39.0%、23.8%，兩組病灶的位置差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但從總體來看，乳腺癌均好發(fā)于乳腺外上象限。

本研究通過對腫瘤本身不同掃描時期的CT值進行比較，結果顯示行MSCT增強掃描的ALNM組腫瘤動脈期及實質期CT值均高于ALNN組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明增強掃描不同時期的腫瘤CT值與淋巴結轉移有一定的關系。結合ROC曲線分析可知，腫瘤動脈期、實質期及雙期聯(lián)合診斷腋窩淋巴結轉移的AUC分別為0.673、0.639和0.663，其中動脈期診斷效能最佳，當動脈期CT值大于47 HU時，診斷淋巴結轉移的靈敏度為92.68%，特異度為54.76%。惡性腫瘤的生長侵襲及轉移過程受到多種因素影響，其中腫瘤誘導的血管生成反應與其生物學行為關系密切[11]。在腫瘤生長過程中，隨著新生血管的不斷生成,病灶的血供愈加豐富，腫瘤在增強掃描中表現(xiàn)出的強化程度就越高，因此腫瘤強化的CT值能一定程度反映腫瘤的受侵及轉移程度。

因此，對根據NCCN指南行乳腺癌術前MSCT胸部增強掃描的患者，在不改變輻射劑量及患者的經濟負擔的前提下，通過采集多種影像學征象及測量CT值，能得到更多有價值診療信息；且胸部MSCT增強掃描能“一站式”的觀察到頸部及腹部轉移情況，較MRI更為方便快捷。

綜上所述，MSCT增強掃描可以作為一種有效的輔助手段，通過無創(chuàng)的方式對乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態(tài)進行評估，從而為乳腺癌治療方式的選擇提供參考。

但因本研究為回顧性研究，圖像的選取和病灶的勾畫均由放射科醫(yī)師完成，主觀性較強且受到醫(yī)生臨床經驗的影響，可能會造成選擇偏倚；同時不同患者血供存在差異會影響準確性，樣本量也較小。在今后的研究中將加大樣本量，同時制訂相對客觀的圖像選取及病灶勾畫標準，保證研究的科學性。