王 惟，曹 俊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

喉上神經(jīng)內(nèi)支支配聲門上咽喉部黏膜的感覺，阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支，可達(dá)到會(huì)厭及相應(yīng)區(qū)域的阻滯作用。由于傳統(tǒng)的阻滯技術(shù)，存在操作難度大，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，阻滯效果不確切等問題，以及對于各種因素所致畸形、解剖變異等的特殊病例更加難以實(shí)施，限制了其在臨床方面的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，以及在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣應(yīng)用,使神經(jīng)阻滯的安全性,以及麻醉質(zhì)量得到了較大的提高,其達(dá)到的效果明顯而確切。近年來，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，已廣泛應(yīng)用于多種臨床的檢查與治療之中。因此，本文擬從喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯的操作技術(shù)和臨床應(yīng)用出發(fā)，探討其發(fā)展方向，綜述如下:

1 神經(jīng)阻滯與相關(guān)神經(jīng)解剖

1.1 神經(jīng)阻滯的應(yīng)用神經(jīng)阻滯意指對目標(biāo)區(qū)域通過神經(jīng)阻滯，使患者局部暫時(shí)失去痛覺功能，進(jìn)而保障完成相應(yīng)的手術(shù)治療。神經(jīng)阻滯可補(bǔ)充全身麻醉效果或者替代全麻方法，也可以提供有效的感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，同時(shí)又不明顯干擾自主神經(jīng)功能。而現(xiàn)代“神經(jīng)阻滯治療”的含義，是在原來的基礎(chǔ)上，增加了用該技術(shù)完成對急慢性疼痛病患者的治療。主要包括藥物治療或物理治療等手段，暫時(shí)或相對長期解除病患者的疼痛。目前，不論在麻醉或在其他臨床的應(yīng)用方面，都有較為普遍而且重大的意義。

1.2 喉上神經(jīng)內(nèi)支的解剖喉上神經(jīng)起源于第X對腦神經(jīng)迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)，伴頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，于舌骨大角處分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支。內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，在喉上動(dòng)脈后方，經(jīng)舌骨大角與甲狀軟骨上角之間，于胸骨鎖骨肌甲狀舌骨肌的深側(cè)，穿甲狀舌骨膜進(jìn)入喉腔。支配會(huì)厭、會(huì)厭谷、聲門后部的聲門上、下方，口咽、小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處黏膜的感覺[1,2]。

近年來，有研究者解剖描述喉上神經(jīng)內(nèi)支的具體形態(tài)及走形。Furlan等[3]基于對成人尸體的100次解剖，得出喉上神經(jīng)內(nèi)支與甲狀舌骨膜伴行，且69%于舌骨大角下外側(cè)穿入喉腔。齊聰儒等研究者在對30例(60側(cè))成人尸體標(biāo)本研究中發(fā)現(xiàn)，喉上神經(jīng)內(nèi)支行經(jīng)舌骨大角前外側(cè)占94%;行經(jīng)甲狀軟骨上角尖前外側(cè)及上方者占85%;經(jīng)喉上動(dòng)脈上方者占85%;經(jīng)甲狀舌骨膜的入喉點(diǎn)位于其上中1/3交界處者占95%[4]。

2 喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯術(shù)

神經(jīng)阻滯技術(shù)傳統(tǒng)的操作方法根據(jù)解剖標(biāo)志刺激筋膜產(chǎn)生的觸覺反應(yīng)，以及尋找感覺異常來引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針?；蛘卟扇∩窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)技術(shù)，根據(jù)誘發(fā)目標(biāo)肌群的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，估計(jì)針尖與目標(biāo)神經(jīng)的距離進(jìn)行阻滯。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，是利用超聲顯像解剖結(jié)構(gòu)直接或者間接顯示神經(jīng)位置、行走路徑、穿刺路徑及藥物擴(kuò)散情況。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，能有效提高成功率、減少藥物劑量、降低穿刺損傷和局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。此方法已在臨床麻醉等各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

2.1 喉上神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)穿刺技術(shù)喉上神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)穿刺方法:患者取平臥位，在頸外側(cè)定位舌骨大角、甲狀軟骨上角，于兩點(diǎn)之間，穿刺針垂直進(jìn)針，穿過甲狀舌骨膜時(shí)稍有突破感，回抽無血無氣體后注入局麻藥?；蛴隗w表觸及舌骨大角，在其下緣進(jìn)行穿刺阻滯。通過解剖定位進(jìn)行神經(jīng)阻滯的方法，存在定位困難、阻滯不確切、安全性差以及患者體驗(yàn)感差等不足。

2.2 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯術(shù)①短軸入路:患者仰臥位，探頭放置頸前中線舌骨水平，掃及舌骨、舌骨大角切面;然后往外下側(cè)平移探頭，于舌骨大角與甲狀軟骨上角之間，掃及喉上神經(jīng)內(nèi)支位于胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌下甲狀舌骨膜內(nèi)、喉上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)(平面內(nèi)進(jìn)針)。見圖1a。②長軸入路:解剖位置類似橋墩橋面模型，其探頭垂直放置于舌骨大角及甲狀軟骨上角處，掃及舌骨、甲狀軟骨及其之間連接的甲狀舌骨膜，可見兩層肌肉位于其上，其深面可掃及會(huì)厭前間隙，給藥至甲狀舌骨膜內(nèi)靠舌骨處的神經(jīng)顯影周圍(平面外進(jìn)針)。見圖1b。③長軸轉(zhuǎn)短軸入路:定位同長軸入路，鎖定甲狀舌骨膜后探頭旋轉(zhuǎn)90度(平面內(nèi)進(jìn)針)。此方法易追蹤穿刺針路徑，安全性更高。④甲狀軟骨上緣入路:將探頭置于一側(cè)甲狀軟骨上緣，其解剖結(jié)構(gòu)同短軸入路，選取上緣為穿刺點(diǎn)，于甲狀舌骨膜內(nèi)注射藥物，可采用吞咽法鑒別甲狀軟骨(平面內(nèi)進(jìn)針)。見圖1c。

圖1 喉上神經(jīng)各切面超聲圖像 a：短軸入路；b：長軸入路；c：定位甲狀軟骨上緣(1.胸骨舌骨肌，2.甲狀舌骨肌，3.甲狀舌骨膜，4.喉上神經(jīng)內(nèi)支，5.喉上動(dòng)脈，6.頸外動(dòng)脈，7.會(huì)厭前間隙，8.舌骨，9.甲狀軟骨)

研究認(rèn)為，因喉上神經(jīng)內(nèi)支細(xì)小，超聲顯影滿意度較差。為提高超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯成功率，Stopar-Pintaric[5]等對40名志愿者的超聲檢測及5具尸體的解剖，證實(shí)以甲狀舌骨膜作為注射靶點(diǎn)，安全可行且藥物未擴(kuò)散至外支。Canty等對23具尸體(排除3例)成功注射40次，對比從甲狀軟骨上角定位前路注射及舌骨大角定位后路注射均以甲狀舌骨膜為靶點(diǎn)，證實(shí)均可以獲得較高成功率(92.5%～97.5%)，顯示在兩個(gè)解剖定位之前穿刺都可能會(huì)成功[6]。

3 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯的臨床應(yīng)用

3.1 作為清醒氣管插管的輔助手段清醒氣管插管是臨床麻醉中常用的重要手段。對于存在返流誤吸、困難氣道等圍術(shù)期氣道管理高風(fēng)險(xiǎn)患者，可避免其出現(xiàn)插管失敗、嚴(yán)重低氧血癥等并發(fā)癥。常用的清醒氣管插管技術(shù)有經(jīng)鼻氣管插管及光棒、纖支鏡、可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管等。由于麻醉深度及肌松藥的使用限制，喉鏡顯露聲門時(shí)，易引起嗆咳、惡心嘔吐等不適，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，不利于插管的成功甚至引發(fā)嚴(yán)重不良事件，影響患者生命安全。

曹婧等[7]選取擇期全麻術(shù)前評估困難氣道患者60例，證實(shí)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)用于清醒氣管插管患者，有利于其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少應(yīng)激反應(yīng)、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。郭玲等[8]應(yīng)用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定行清醒氣管插管，患者未出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動(dòng)。其插管時(shí)嗆咳及術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯降低，有利于提高患者配合度、舒適度及滿意度。趙倩等[9]選取40例頸椎活動(dòng)受限患者，對比體表解剖標(biāo)志法和超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯在清醒氣管插管中的應(yīng)用，均進(jìn)一步證實(shí)在超聲引導(dǎo)下的喉上神經(jīng)阻滯技術(shù)更優(yōu)。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜藥、黏膜表面麻醉、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等，可提高清醒氣管插管成功率、有效減少不良刺激，為其提供了更安全、全面的麻醉支持。

3.2 應(yīng)用于心血管系統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉隨著社會(huì)老齡化，臨床中面對的高齡多合并癥患者日益增多，增加了臨床工作的難度。插管拔管過程中對口咽部及氣道黏膜機(jī)械性的刺激，會(huì)引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)[10]。機(jī)體分泌神經(jīng)內(nèi)分泌激素，使兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加，從而導(dǎo)致血壓升高、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，易引起心絞痛、心律失常，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中等。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯可有效抑制老年高血壓患者圍術(shù)期氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)[11]。蔡靚羽等對50例行氣管插管全麻髖關(guān)節(jié)置換的高血壓老年患者行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯，也證實(shí)了其能有效抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，減少心血管不良事件的發(fā)生[12]，使患者更加安全、平穩(wěn)地度過圍術(shù)期。對于血流動(dòng)力學(xué)要求更為嚴(yán)苛的患者的檢查及治療，如心功能不全、腦血管畸形、主動(dòng)脈夾層等，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯可能更有價(jià)值。

3.3 作為肌無力患者全麻手術(shù)的輔助手段對于肌無力綜合癥患者的手術(shù)麻醉，特別是需要全麻氣管插管的患者，肌松藥的使用存在相對的禁忌。對未接受神經(jīng)肌肉松弛劑的患者，使用喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯聯(lián)合全靜脈麻醉進(jìn)行插管和支氣管鏡檢查，有助于上呼吸道神經(jīng)肌肉的松弛，能夠減少麻醉需求[13]；術(shù)后及早脫管，加速康復(fù)。這種技術(shù)對患有其他肌肉松弛劑相對禁忌疾病的患者有一定的幫助。

3.4 作為術(shù)后咽喉疼痛的預(yù)防及治療研究表明， 全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率高達(dá)24%～ 70%。主要與氣管插管或?qū)Ч軐夤莛つC(jī)械性損傷、刺激致粘膜炎癥及缺血等有關(guān)[14,15]。有研究證實(shí)于氣管插管前行雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，可降低拔管后咽喉疼痛的發(fā)生率?；虺霈F(xiàn)術(shù)后咽喉疼痛的患者，給予超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯治療，也有良好的治療效果。

3.5 用于喉部感覺性疾病的治療咽喉部感覺神經(jīng)性疾病，是咽喉部感覺神經(jīng)超敏反應(yīng)的外周神經(jīng)性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)無特異性，為排他性診斷[16]，癥狀為咽喉部異物感、慢性咳嗽、黏液增多、干燥、灼痛、頻繁清嗓等。該疾病的常規(guī)治療為：患者行為心理教育、神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物治療等。

美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(CHEST)咳嗽專家小組發(fā)布了基于證據(jù)的指南，用于診斷和治療“原因不明的慢性咳嗽”，該咳嗽定義為咳嗽持續(xù)時(shí)間超過8周，原因不明或?qū)?biāo)準(zhǔn)療法無耐受，傳統(tǒng)治療采用加巴噴丁口服，療效欠佳。Simpson等[17]對23名神經(jīng)性咳嗽的患者進(jìn)行了喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，平均每位患者接受了2.4次注射;并長期隨訪，證實(shí)83%的患者咳嗽有主觀改善，注射后平均咳嗽嚴(yán)重指數(shù)顯著降低。據(jù)近年來研究[18]，喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯用于治療神經(jīng)性咳嗽，可取得一定的效益。在治療喉上神經(jīng)痛時(shí)，喉上神經(jīng)阻滯可立即緩解持續(xù)性疼痛[19]。該神經(jīng)性疼痛源自軸突損傷，髓磷脂破壞和炎癥過程引起的異常傳入輸入，局麻藥可消除或減輕疼痛，抑制神經(jīng)纖維異位神經(jīng)放電。喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯在喉上神經(jīng)痛的治療中具有一定價(jià)值。

3.6 作為經(jīng)口內(nèi)窺鏡檢查治療的輔助手段隨著各種檢查手段的進(jìn)步及出現(xiàn)，各種侵入性診斷技術(shù)，經(jīng)常應(yīng)用于清醒患者或者沒有麻醉?xiàng)l件的患者，或者全麻下血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈的。如包括喉胃鏡檢查、支氣管鏡檢查 、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖[20]、支撐喉鏡[21]和食管器械、喉部造影和支氣管鏡介入[22]經(jīng)皮氣管切開[23]等。研究表明，在支氣管鏡檢查之前用超聲引導(dǎo)的喉上神經(jīng)阻滯可以降低咳嗽分?jǐn)?shù)，降低低氧血癥的發(fā)生率，而不會(huì)增加不良事件或并發(fā)癥[24]。由于準(zhǔn)備不足或操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者不適、干嘔，甚至阻止操作的進(jìn)行。為了避免這個(gè)問題的發(fā)生，通常需要鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和局部麻醉劑的聯(lián)合使用。近年來，不少科室嘗試使用喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，為經(jīng)口內(nèi)窺鏡檢查治療提供更好的操作條件。

4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯并發(fā)癥及嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道較少。較常見的不良反應(yīng)為術(shù)后24 h內(nèi)可能增加聲音嘶啞的發(fā)生率，但有一定的自限性[25,26];有報(bào)道描述24 h內(nèi)可有咽喉部麻木及異物感，咳痰無力，不影響發(fā)聲及吞咽[27]。也有報(bào)道阻滯后立即出現(xiàn)短暫的自限性喉痙攣發(fā)作[16,17]。較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)為出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致吞咽困難、呼吸困難。暫無返流誤吸及嚴(yán)重低氧血癥的報(bào)道。

綜上，對于喉上神經(jīng)內(nèi)支的具體支配范圍還需要更確切的研究，如何判定喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯成功與否，都需要進(jìn)一步的探索。隨著醫(yī)療可視化技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是超聲儀器的進(jìn)步和在臨床上的普遍應(yīng)用，使超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯更符合精準(zhǔn)醫(yī)療及加速康復(fù)外科的需要。