鄭芳萍 李娜芬 李晨瑤 陳秋旻 林寶華 姚向陽 黃獻(xiàn)鐘 趙能江 黃輝萍 李志斌 陳學(xué)勤▲

自2019 年12 月起，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱為“新冠肺炎”）開始肆虐全球，給人類健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的危害。新冠肺炎是一種具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的疾病，人群普遍易感，目前尚沒有治療該病的特效藥物，主要以對(duì)癥支持治療為主。新冠肺炎隸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，不少中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病進(jìn)行積極探索，認(rèn)識(shí)并把握疫病發(fā)生的規(guī)律，制定了有效的中醫(yī)藥防治策略，在國(guó)內(nèi)多地的新冠肺炎救治中取得了良好的臨床療效。

2021 年9 月，廈門市發(fā)生新冠肺炎的小范圍流行，截至2021年10月2日，共報(bào)告病例243例，經(jīng)病毒全基因組測(cè)序確認(rèn)均屬Delta（B.1.617.2）同源株感染。治療上由于中醫(yī)藥的全程介入，中藥覆蓋率達(dá)100%。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候特點(diǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等與患者的體質(zhì)類型以及生活的不同地域、氣候、飲食習(xí)慣等息息相關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，是根據(jù)人群的體質(zhì)狀態(tài)及分類，制定具有個(gè)性化的防治方案，可彌補(bǔ)西醫(yī)在該病早期診斷和防治方面的不足[3]?，F(xiàn)基于真實(shí)世界研究方法，結(jié)合廈門市的地理位置、氣候特征及本地人群生活習(xí)慣等方面，對(duì)此次感染新型冠狀病毒Delta 變異株患者的臨床特征、體質(zhì)分布及二者之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，并初步探討其病因病機(jī)，為中醫(yī)藥防治新冠肺炎提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2021 年9 月12 日—2021 年10月2 日在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院收治的新冠肺炎確診病例，納入研究者均以電話、短信等形式告知并征得知情同意。本研究已獲得廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（〔2021〕科研倫審字〔045〕號(hào)）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]（以下簡(jiǎn)稱為《方案》）的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型。其中確診病例為疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：（1）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；（2）病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；（4）新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的本土病例；（2）患者知情同意，自愿完成問卷調(diào)查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷資料存在嚴(yán)重缺失者；（2）不能配合完成問卷調(diào)查者；（3）有情緒焦慮、精神障礙、溝通困難者。

1.3 資料收集

1.3.1 人口學(xué)信息 包括姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷、分型、基礎(chǔ)病、疫苗接種情況等，用Excel記錄。

1.3.2 癥狀體征 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》及相關(guān)研究文獻(xiàn)[5-6]，根據(jù)新冠肺炎患者常見臨床癥狀設(shè)計(jì)成癥狀采集表，并根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度設(shè)置VAS評(píng)分，其中0分為無，1～3分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。所有受調(diào)查者信息由經(jīng)培訓(xùn)過的臨床醫(yī)師通過電話形式進(jìn)行詢問并記錄。中醫(yī)舌象由定點(diǎn)救治醫(yī)院中醫(yī)治療組醫(yī)生進(jìn)行采集并記錄。

1.3.3 體質(zhì)辨識(shí) 參考《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)判定。將體質(zhì)測(cè)試設(shè)計(jì)成問卷星量表，由患者根據(jù)發(fā)病前1年內(nèi)自身狀況如實(shí)填寫，填寫后由定點(diǎn)救治中醫(yī)組兩名副主任以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行判讀，得出患者體質(zhì)類型。

1.3.4 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 包括癥狀持續(xù)天數(shù)、住院天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)等。

1.4 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料主要采用構(gòu)成比、率和相對(duì)比進(jìn)行描述。計(jì)量資料以方差檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況共納入廈門市新冠肺炎本土確診病例183 例，其中男性90 例，女性93 例；年齡4～77 歲，平均（38.2±13.2）歲；年齡分層情況：≤18 歲16 例（8.7%），19～45 歲115 例（62.8%），46～69 歲48 例（26.2%），≥70 歲4 例（2.2%）。183 例患者中因8 例未填寫身高、體重，無法計(jì)算BMI，共收集175 例患者的身高、體重信息，計(jì)算BMI 指數(shù)，結(jié)果得出偏瘦19 例（10.86%），正常94 例（53.71%），超重45 例（25.71%），肥胖17例（9.71%）。見表1。

表1 體質(zhì)指數(shù)分布（n=175）

2.2 臨床分型與疫苗接種、年齡的相關(guān)性臨床分型：輕型36例（19.67%），普通型141例（77.05%），重型6例（3.28%）。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?4例次，高脂血癥6 例次，乙肝4 例次，脂肪肝4 例次，糖尿病3 例次，高尿酸血癥3 例次，甲狀腺功能減退3 例次，支氣管擴(kuò)張2 例次，惡性腫瘤2 例次，膽囊結(jié)石2 例次，支氣管哮喘1 例次，腦血管后遺癥1 例次。疫苗接種情況：完成2針疫苗接種者148例（80.87%），完成1針疫苗接種者14 例（7.65%），未接種疫苗者21 例（11.48%）。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，臨床分型與疫苗接種情況無相關(guān)性（P>0.05）；臨床分型與年齡成正相關(guān)（P<0.05），表明年齡越小，臨床分型越輕。

2.3 癥狀特征

2.3.1 癥狀頻次分布 183 例患者首發(fā)癥狀共計(jì)20余種，其中發(fā)生頻次前10位是咳嗽、發(fā)熱、睡眠不佳、胃口差、咽干咽癢、乏力、咳痰、惡寒、頭痛、鼻塞?？梢?，除肺部癥狀外，還兼有脾系癥狀。見表2。

表2 中醫(yī)癥狀頻次分布情況（n=183）

2.3.2 癥狀持續(xù)天數(shù) 采用平均數(shù)統(tǒng)計(jì)患者癥狀持續(xù)天數(shù)，前10 位癥狀是惡心不適、咳嗽、咳痰、氣喘、胃口差、胸悶、鼻塞、乏力、睡眠不佳、咽痛。見表3。

表3 癥狀持續(xù)天數(shù)情況（n=183，天）

2.3.3 癥狀嚴(yán)重程度 采用平均數(shù)統(tǒng)計(jì)患者癥狀VAS 評(píng)分，得出患者癥狀嚴(yán)重程度前10 位是咽痛、惡心不適、大便不成形、周身酸痛、氣喘、發(fā)熱、乏力、鼻塞、皮疹、咳嗽。見表4。

表4 癥狀VAS評(píng)分情況（n=183，分）

2.3.4 癥狀關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)指數(shù) 運(yùn)用Gephi 軟件，生成癥狀關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，得出此次廈門市本土感染新冠肺炎患者的核心癥狀前10 位為咳嗽、乏力、發(fā)熱、胃口差、咳痰、睡眠不佳、咽干咽癢、周身酸痛、鼻塞、胸悶。見表5、圖1。

表5 癥狀關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)指數(shù)

圖1 核心癥狀網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.4 舌象情況患者舌質(zhì)以淡紅舌、紅舌、邊有齒痕為主；舌苔以薄黃苔、黃膩苔、薄白苔為多見。見表6。

表6 舌象分布情況（n=183）

2.5 體質(zhì)類型分布共完成183 例患者的體質(zhì)量表，其中平和質(zhì)56 例，痰濕質(zhì)44 例，陽虛質(zhì)33 例，濕熱質(zhì)27 例，陰虛質(zhì)12 例，氣虛質(zhì)6 例，氣郁質(zhì)4 例，特稟質(zhì)1 例，血瘀質(zhì)0 例。其中平和質(zhì)傾向于痰濕質(zhì)4例，傾向于陰虛質(zhì)3例，傾向陽虛質(zhì)1例，傾向氣郁質(zhì)1例。排名前4位依次為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。見表7。

表7 體質(zhì)類型分布結(jié)果

2.6 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

2.6.1 患者住院天數(shù)與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)情況 截至2021 年10 月29 日，183 例患者均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，符合《方案》出院標(biāo)準(zhǔn)，無死亡病例?；颊咦≡簳r(shí)間為8～42天，平均住院時(shí)間為（19.76±8.00）天。核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為2～40 天，平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（15.39±8.95）天。6例重型患者經(jīng)3～7天治療后癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查得到明顯改善，由重型調(diào)整為普通型，平均重癥持續(xù)時(shí)間為（4.33±1.51）天。

2.6.2 BMI 與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)的關(guān)聯(lián)性分析 重型病例中超重患者占比為83%，其中2例有高血壓基礎(chǔ)病。偏瘦類型患者平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（14.89±8.75）天；正常類型患者平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（14.52±8.52）天；超重類型患者平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（16.56±9.28）天；肥胖類型患者平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（17.00±10.59）天。不同BMI 范圍患者的核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表8。

表8 BMI與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)的關(guān)系（天，-x± s）

2.6.3 體質(zhì)與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)的關(guān)聯(lián)性分析 核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)較長(zhǎng)的前五位：陽虛質(zhì)（16.48±8.99）天，痰濕質(zhì)（15.36±10.13）天，平和質(zhì)（15.30±7.89）天，陰虛質(zhì)（15.25±7.02）天，濕熱質(zhì)（14.00±9.07）天。不同體質(zhì)類型患者的核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表9 體質(zhì)與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)的關(guān)系（天，-x± s）

2.6.4 體質(zhì)與病情程度的關(guān)聯(lián)性分析 輕型以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)為主；普通型以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)多見；重型僅6例，為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)各2例。不同體質(zhì)類型患者的病情程度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表10。

表10 體質(zhì)類型與病情程度的關(guān)聯(lián)

3 討論

廈門市地處我國(guó)福建省東南沿海，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，常年溫和多雨，全年平均氣溫為20～27 ℃，全年氣候以濕熱為特點(diǎn)。此次廈門地區(qū)新冠肺炎流行正當(dāng)白露節(jié)氣后，為夏末秋初、季節(jié)更替之時(shí)，地氣仍溫暖，濕氣未散，熱與濕相結(jié)，為新冠疫情的傳播提供了條件。這與其他學(xué)者觀點(diǎn)一致，認(rèn)為新冠肺炎為感受濕（疫）毒而發(fā)[8]。

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，根據(jù)此次發(fā)病特點(diǎn)分析，首發(fā)癥狀以咳嗽、發(fā)熱、睡眠不佳、胃口差、咽干咽癢、乏力、咳痰、惡寒、頭痛、鼻塞為主。通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出，新冠肺炎癥狀依然與前期研究相似[9]，以咳嗽、乏力、發(fā)熱、胃口差、咳痰、睡眠不佳、咽干咽癢、周身酸痛、鼻塞、胸悶為核心癥狀，符合新冠肺炎的致病特點(diǎn)，即中醫(yī)學(xué)瘟疫病中所謂的“家家如是”。其中，呼吸道癥狀占比最大，與溫病中“溫邪上受，首先犯肺”的理論相一致。其次是消化道癥狀較為突出。脾主運(yùn)化水濕，濕阻中焦，因此病程中有不少患者出現(xiàn)胃口差、惡心、胸悶、口苦口黏、咽干咽癢等癥狀。其濕邪特點(diǎn)明顯，且癥狀持續(xù)天數(shù)較長(zhǎng)，亦符合濕邪重著黏滯，遷延難愈的特征。根據(jù)VAS評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咽痛、惡心不適、大便不成形、周身酸痛等脾虛、濕邪阻遏氣機(jī)的癥狀對(duì)患者困擾較大?；颊呱嘞蠖酁榈t舌或紅舌，邊有齒痕，薄黃苔、黃膩苔等，均提示了濕熱的病機(jī)特點(diǎn)。故本病核心病機(jī)仍以濕邪為主導(dǎo)，是濕毒疫癘之邪，從口鼻而入，邪踞太陰，彌漫三焦，以上中焦為主，故濕重的特點(diǎn)突出，偏于濕熱，濕遏熱伏，故少數(shù)患者病情傳變較快，耗氣傷津。

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果顯示，廈門地區(qū)新冠肺炎患者以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)占比較大。由于此次發(fā)病人群多數(shù)為青年人，基礎(chǔ)病相對(duì)較少，以平和質(zhì)居多，故癥狀較輕，預(yù)后較好。但平和質(zhì)中也有部分傾向于痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)等?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！币甙O之邪與人體宿虛相合，則更易引發(fā)疾病。從體質(zhì)學(xué)說的角度來看，“脾為生痰之源”，痰濕質(zhì)患者多喜食肥甘，痰濕困脾，若感受外來疫癘之邪，引動(dòng)內(nèi)濕，則內(nèi)外合邪而致病。陽虛之人臟腑功能受損，陽氣不足，難以溫化水濕，此類人耐夏不耐冬，易感風(fēng)、寒、濕邪，同時(shí)也易受疫癘之邪所犯。濕熱之人，“平者無病，太過則病，偏盛亦病”，這類人群體內(nèi)濕熱氤氳，一旦感受外邪，則病情纏綿[10]。中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的防治具有一定的優(yōu)勢(shì)[11]，若能在體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者體質(zhì)特征采取相應(yīng)的治療和調(diào)護(hù)措施，則可實(shí)現(xiàn)一人一方一策的個(gè)體化診療，體現(xiàn)以人為本、因人制宜的思想。

通過BMI 指數(shù)與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)的關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，超重、肥胖患者年齡多在30～50歲，且多伴有高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。此類患者病情進(jìn)展迅速，更易轉(zhuǎn)為重癥。中醫(yī)認(rèn)為，由于脾主運(yùn)化水濕，患有肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等疾病者，平素多嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃陽氣，導(dǎo)致水濕形成，此類人正氣不足，氣血陰陽失衡，易受疫癘之邪，引動(dòng)內(nèi)濕，毒濕相合，阻滯氣機(jī)，肺失宣肅，故出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛等肺系癥狀；脾失升降，故出現(xiàn)納差、惡心、大便不成形等脾系癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究表明[12]，肥胖及有相關(guān)并發(fā)癥，如血脂異常、2 型糖尿病、高血壓和心血管疾病等，可能是新冠肺炎感染和嚴(yán)重程度的高危因素。因此，從改變飲食習(xí)慣入手，調(diào)節(jié)體質(zhì)偏頗，糾正臟腑機(jī)能偏性，有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抵御病邪。

此次廈門市新冠肺炎傳染源為境外輸入的Delta變異株患者，具有高度傳染性，容易發(fā)生聚集性疫情，該相似情況在國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道[13]。但此次發(fā)病，整體癥狀較輕，多數(shù)表現(xiàn)為輕型和普通型，80%以上患者均完成2 針疫苗接種，基礎(chǔ)病少，預(yù)后較好。平均住院時(shí)間為（19.76±8.00）天，平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（15.39±8.95）天。此外，6例轉(zhuǎn)重型患者經(jīng)治療均在1周內(nèi)病情得到緩解，由重型調(diào)整為普通型。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)“正氣”對(duì)人類防疫起到的積極效用，新冠肺炎雖病位在肺，但易涉及脾胃，結(jié)合現(xiàn)代飲食習(xí)慣及廈門市的飲食文化特點(diǎn)，食飲有節(jié)方可促進(jìn)機(jī)體正氣的充盈。因此，在新冠肺炎防治過程中需注重飲食調(diào)攝，顧護(hù)脾胃，頤養(yǎng)正氣。

本研究過程中仍存在一定局限性，如將體質(zhì)類型與核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、病情程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析后，得出不同體質(zhì)類型的患者核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)無差異，不同體質(zhì)類型的患者病情程度無差異，可能是由于樣本量的不足，且納入研究的患者僅為全部患者的75.3%，存在選擇性偏倚，且不少體質(zhì)類型例數(shù)極少，難以得出差異性。若能將所有患者納入，甚或?qū)B門地區(qū)從新冠肺炎發(fā)生以來所有確診患者納入，擴(kuò)大樣本量，可較大程度減少潛在的偏倚。

綜上所述，本研究初步揭示了此次廈門市新冠肺炎患者的臨床特征及中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，可為本病早期干預(yù)及中醫(yī)藥防治提供參考依據(jù)。對(duì)本病的中醫(yī)治療，應(yīng)抓住核心病機(jī)，以化濕解毒、宣肺清熱為主，注重通腑扶正祛邪；同時(shí)還要注重不同地域、飲食習(xí)慣等因素，結(jié)合個(gè)體體質(zhì)類型的差異，根據(jù)“三因制宜”的防治原則運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)，方能充分發(fā)揮中醫(yī)在新冠肺炎治療中的重要作用。