歐燕菊 魯玉輝
五苓散出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第71 條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。”原方主治由表證未解、陽氣被遏、膀胱氣化不利、脾不輸精所致之太陽蓄水證。五苓散在《臨證指南醫(yī)案》(以下簡稱“《臨證》”)的運用相對廣泛,該方加減變通,或合用其它方劑,可治療多種水濕蘊結(jié)的病證。現(xiàn)依據(jù)《臨證》,采取數(shù)據(jù)挖掘方法,基于五苓散醫(yī)案將其涉及的篇目和癥狀進(jìn)行歸納整理,隨后錄入Excel,運用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析,探析《臨證》中五苓散的運用規(guī)律。
1.1 涉及的篇目《臨證》中五苓散累計使用16 次案次,重點運用于腫脹、泄瀉、淋濁等篇目中,主治脾胃、肝腎系疾病,成人幼兒皆有實踐。見表1。
表1 五苓散醫(yī)案涉及的篇目及頻率
1.2 涉及的癥狀《臨證》中五苓散醫(yī)案的主要癥狀為腹脹、跗腫、小便不利、泄瀉等。其中,腹脹別名包括腹膨、脹滿;小便不利別名包括小溲不利、溲溺不通;泄瀉別名包括洞瀉、水瀉、便瀉。見表2。
表2 五苓散醫(yī)案涉及的癥狀及次數(shù)
由表格可見,葉天士(以下簡稱“葉氏”)認(rèn)為五苓散證的基本病機(jī)為氣化失司,水飲內(nèi)停;其病位不僅僅在膀胱,還涉及上、中、下三焦。當(dāng)病位在上焦,水聚成痰,肺失肅降,則會出現(xiàn)咳嗽。當(dāng)病位在中焦,飲停于胃,胃氣上逆,可見嘔吐痰涎;濕邪困脾,健運失職,清陽不升,則會出現(xiàn)頭痛。當(dāng)病位在下焦,水濕下注大腸則會引起泄瀉;外溢肌膚,則會出現(xiàn)水腫;膀胱氣化不利,可導(dǎo)致小便不利。與《傷寒論》不同的是,葉氏重點考慮五苓散證病機(jī)為水濕停蓄,而對口渴、消渴、煩渴等津液不布的表現(xiàn)沒有過多記載。
由于五苓散證涉及的病證相對廣泛,無法于此全然探析,故本文梳理了《臨證》運用五苓散治療腫脹、泄瀉、水逆、便閉、下痢的部分醫(yī)案,以助了解葉氏以五苓散證治的學(xué)術(shù)思想。
2.1 溫陽化氣治腫脹《臨證指南醫(yī)案·腫脹》中關(guān)于五苓散的案例共4 個,其中,姚案記載:“據(jù)說情懷不適,因嗔怒,痰嗽有血,視中年形瘁肉消,漸漸腹脹跗腫,下午漸甚,陽氣日奪,早服腎氣丸三錢,晝服五苓散?!笨梢?,葉氏運用五苓散治療陽虛腫脹。虛損所致之腫脹病因雖多,但主要由七情內(nèi)傷,加之飲食勞倦,并六淫所干為外因,共同所致。而《素問·生氣通天論》[3]曰:“天運當(dāng)以日光明,是故陽因而上,衛(wèi)外者也……故陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉?!标枤庠谏母鱾€環(huán)節(jié)中起主導(dǎo)作用。從該案中了解,當(dāng)白天陽氣應(yīng)足而不足時,葉氏選擇早上服用腎氣丸溫補腎陽,從而化氣利水,夜間服用五苓散助膀胱氣化、通利小便。膀胱與腎互為表里,同位于下焦。《景岳全書·腫脹》[4]云:“凡水種等癥……其本在腎……腎虛則水無所主而妄行?!惫蕼匮a腎陽后,加用五苓散促進(jìn)膀胱得以氣化,令生化有常,開闔得利,水液無處停。
2.2 利濕化氣療泄瀉《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記載五苓散案例共2個,其中,較有探索價值的為程案,言:“診脈肝部獨大,脾胃緩弱,平昔納谷甚少,而精神頗好,其先天充旺不待言矣,目今水瀉,少腹?jié)M脹,少腹為厥陰肝位,由陰陽不分,濁踞于下,致肝失疏泄,當(dāng)以五苓散導(dǎo)水利濕,仿古急開支河之法?!逼渲?,“診脈肝部獨大、脾胃緩弱”提示肝強(qiáng)脾弱。診脈察“獨”之說,首見于《素問·三部九侯論》:“察九候獨小者病,獨大者病……”病人精神頗好,暗示先天腎氣充沛;當(dāng)水濕停聚于脾胃,脾失健運,胃氣不開,表現(xiàn)為納谷甚少。葉氏謂“少腹為厥陰肝位”,乃因足厥陰肝經(jīng)繞陰器,上達(dá)小腹。若水濕下注,氣機(jī)受損,肝失疏泄則見少腹?jié)M脹;若小腸泌別清濁功能失常,大腸傳導(dǎo)失司,則出現(xiàn)泄瀉。誠如張景岳[1]云:“治泄不利小便非其治也?!彪m有脾陽虛、肝氣郁,但此醫(yī)案之泄瀉的關(guān)鍵病機(jī)為濁陰下注于膀胱,下焦氣化失司,故治療的重點不在脾胃,更不可逆流挽舟。葉氏仿古人急開支河的思想,運用五苓散導(dǎo)水利濕開支河,小便利則大便實;當(dāng)濕去氣通,肝氣調(diào)暢,少腹?jié)M脹自解。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·腫脹》某案中亦言,若少腹單脹,前期專治脾陽不可改善癥狀,服用五苓散加椒目后助太陽開,膀胱氣化得利,二便通暢乃腹脹減輕,顯是太陽腑不通、濁陰內(nèi)停所致。葉氏于此案后補充,若因濕濁凝滯膀胱導(dǎo)致出現(xiàn)一系列水濕聚結(jié)之表現(xiàn),如腹部脹滿、下肢浮腫、小便短澀、大便溏泄等,皆當(dāng)開太陽為主,仍采用五苓散加椒目治療。椒目入脾、膀胱經(jīng),《唐本草》[2]言:“椒目主水,腹脹滿,利小便?!?/p>
2.3 散寒行水降氣逆《臨證指南醫(yī)案·寒》中楊案云:“太陽脈行,由背抵腰,外來風(fēng)寒,先傷陽經(jīng),云霧自下及上,經(jīng)氣逆而病發(fā),致嘔痰涎頭痛,小溲數(shù)行病解,膀胱氣通,斯逆者轉(zhuǎn)順矣,當(dāng)通太陽之里,用五苓散,倘外感病發(fā)再議。”由此推測,五苓散可用于治療寒客太陽膀胱經(jīng)之氣逆。五苓散中桂枝辛溫通陽,既能發(fā)汗解肌,亦能助陽化氣,以行水濕痰飲之邪,《本草疏證》[3]謂桂枝:“用之道有六,曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中?!狈街袧蔀a、茯苓、豬苓甘淡滲泄,導(dǎo)水下行,通利小便,配合桂枝可起到降沖逆的作用。此外,白術(shù)、茯苓健脾利濕。寒客太陽經(jīng),致水氣上逆,飲留于胃可見嘔吐痰涎;飲停經(jīng)絡(luò),壅遏經(jīng)氣,或水邪上犯清空,阻遏清陽,可致頭痛。葉氏選用開太陽以降水飲的方法,通過五苓散外散表寒、內(nèi)利水下行,從而氣機(jī)通調(diào),故嘔吐痰涎及頭痛自消也。
2.4 和胃行水通便閉《臨證指南醫(yī)案·便閉》言:“胃腑邪熱化燥便堅,太陽熱邪傳入膀胱之腑癃秘……承氣五苓等方酌而用之?!睘橹味憔汩],葉氏將承氣湯和五苓散聯(lián)用。當(dāng)邪熱入里日久,致陽明燥實腹?jié)M,病位在胃脘,出現(xiàn)“胃家實”之大便不下實證,葉氏從“胃腑以通為補”角度出發(fā),遵循“下閉者,瀉而通之”之通法,選用承氣湯瀉熱和胃以通便。若太陽經(jīng)邪不解,循經(jīng)內(nèi)傳太陽之腑,邪入膀胱水分,與水相結(jié),水氣不化,令膀胱腑氣不通,水失疏泄,可見小便不利癥狀,是而葉氏結(jié)合五苓散外解表邪,內(nèi)通水腑,助膀胱氣化,令水有出路。因而可知,若二便俱閉,當(dāng)先通大便,而小溲自利矣,此其大略也。
2.5 利水清熱治下痢《臨證指南醫(yī)案·痢》中某案曰:“濕溫下痢,脫肛,五苓散加寒水石?!薄爱?dāng)年久痢……今病起長夏,小水不通,必系夏熱阻其宣化,久則氣血凝著而為腸紅,先與桂苓甘露飲,分消其濕。”通過分析可以看出,葉氏治療濕熱痢時,注重除濕,選用五苓散通陽化氣利水,佐以寒水石、滑石清熱,使火熱得清而水濕隨小便而泄。筆者認(rèn)為,濕熱或暑溫疾病的治療不可妄用大辛大溫藥物去溫陽,避免以熱助熱,但可換一些微辛微溫之品以通陽行水,亦可“淡以通陽”,即選用藥味淡薄者利小便,或質(zhì)重開下。葉氏認(rèn)為,暑濕內(nèi)襲必然導(dǎo)致氣機(jī)不暢,故有“暑熱傷氣,濕著阻氣”之說。從葉氏暑濕及濕溫證治來看,通過利小便法清利濕熱以致通達(dá)陽氣尤其關(guān)鍵。痢疾多發(fā)于夏秋時令,常見暑濕交阻,濕熱彌漫。而濕熱黏膩濁滯,如油入面,難解難分,無形之熱多以有形之濕為依附,結(jié)合“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”[4]之思想,治其濕即為抓其要,利小便為治濕之基本大法。待濕邪得去,諸證便可隨之而愈。
葉氏運用五苓散所治的病證繁多,其病機(jī)主要為三焦氣化不利,水飲內(nèi)停,而對水津不布或兼外邪未解之病機(jī)的外在征象之描述存在一定的局限性。葉氏常結(jié)合時令,參合體質(zhì),注重臟腑間的整體協(xié)調(diào),合用它方,隨證加減,辨治五苓散證見解獨到,或溫腎陽助氣化,或仿古人急開支河思想,或開太陽以降水飲等,巧妙地將水邪祛于體外?,F(xiàn)臨床已將五苓散廣泛應(yīng)用于消化、泌尿、心血管、神經(jīng)、代謝等系統(tǒng)疾病[5]。本文對《臨證》中五苓散醫(yī)案進(jìn)行探析,以期對當(dāng)代臨床運用五苓散提供一定的參考價值與指導(dǎo)。