陳慧冰， 吳輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

高血壓是心血管疾病中最常見的疾病，是導(dǎo)致冠心病、腦卒中等危重疾病的主要病因[1]。根據(jù)高血壓的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“頭風(fēng)”“肝風(fēng)”等病證[2]，其病機(jī)主要與“風(fēng)、火、痰、虛、瘀”等有關(guān)[3]，平肝潛陽、滋水涵木法是治療高血壓的最有代表性的中醫(yī)治法。盡管中醫(yī)對高血壓的病機(jī)認(rèn)識已較充分，但仍值得進(jìn)一步挖掘和完善。

高血壓目前尚無法根治，絕大多數(shù)患者需長期服用降壓藥物。高血壓患者的病程長且病情纏綿難解，易并發(fā)多個靶器官損害，出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，這與中醫(yī)“毒邪致病”的臨床特點有相似之處。以下基于中醫(yī)“毒”的內(nèi)涵[4]，結(jié)合高血壓的中醫(yī)病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制，探討“毒”邪與高血壓的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，以期建立高血壓“毒邪致病”的病機(jī)學(xué)說，為高血壓的中醫(yī)防治提供新途徑。

1 “毒”的內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)的“毒”的內(nèi)涵主要包括3個方面。一是指有偏性的藥物。如《素問·五常政大論》提到治病之藥有“大毒、常毒、小毒、無毒”之分，《神農(nóng)本草經(jīng)》根據(jù)藥物毒性強(qiáng)弱將本草分為上品、中品、下品三類。二是指毒邪引起的一類疾病病名。如《金匱要略》中的“陰毒”“陽毒”，溫病學(xué)派（含溫疫學(xué)派）的“溫毒”“疫毒”等。三是指致?lián)p性強(qiáng)的一類邪氣。如《素問·五常政大論》指出六淫邪氣極度亢盛，則可凝聚為寒毒、濕毒、熱毒、燥毒等；清代名醫(yī)尤在涇在《金匱要略心典》中提出：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[5]；《諸病源候論》將毒邪作為特定病因，歸納為“風(fēng)毒”“熱毒”“疫毒”“濕毒”“痰毒”等，達(dá)26種之多。可見，中醫(yī)之“毒”有廣義與狹義之分。廣義之“毒”包括上述三方面，而狹義之“毒”單指第三種，屬于病因?qū)W范疇。本文主要探討?yīng)M義之“毒”。

從中醫(yī)病因?qū)W角度而言，“毒”泛指一切強(qiáng)烈、嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的致病因素[6]，正如尤在涇所云，“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[5]。毒（邪）是邪的一種，廣義的“邪”包括“毒”（邪），“毒”是一類特殊的“邪氣”，與普通“邪氣”相比，“毒”具有毒性更強(qiáng)、纏綿難解、變化多端等特點，因而其臨床致病具有損害性強(qiáng)、病程久、病情膠著、易驟變等特征?！岸尽笨砂雌洚a(chǎn)生的原因分為“毒邪”與“邪毒”[7]，前者指的是可致人體嚴(yán)重?fù)p害的致病性邪氣，稱為原發(fā)性毒邪；后者為疾病過程中產(chǎn)生的致病因素，稱為繼發(fā)性毒邪?！岸尽庇袃?nèi)、外之分，外毒包括六淫蘊(yùn)積、疫癘邪氣及草木蟲蛇之毒，具有起病急、傳變快，病情重、并發(fā)癥多、易傳染流行等特點；內(nèi)毒則責(zé)之于臟腑功能失常，致氣血津液運(yùn)行障礙，痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)久而成毒，與慢性病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

隨著中醫(yī)病因?qū)W的現(xiàn)代發(fā)展，結(jié)合西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)說，中醫(yī)之“毒”被賦予了現(xiàn)代內(nèi)涵。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的發(fā)病機(jī)制角度看，各種病原微生物、有害性物理化學(xué)因素等均可歸屬于中醫(yī)的“外毒”，而機(jī)體內(nèi)分泌與代謝異常所產(chǎn)生的微生物毒素、炎癥介質(zhì)、自由基、致癌因子、增殖因子、衰老凋亡因子及壞死細(xì)胞等相當(dāng)于“內(nèi)毒”?！巴舛尽薄皟?nèi)毒”均與臨床多種疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸預(yù)后密切相關(guān)。因此，將中醫(yī)病因?qū)W與西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制相結(jié)合，可以更好地闡釋中醫(yī)“毒”的物質(zhì)基礎(chǔ)及其致病特征。

2 高血壓與“毒損脈絡(luò)”病機(jī)

2.1“毒邪”與高血壓導(dǎo)致高血壓的“毒邪”可分為內(nèi)毒和外毒，內(nèi)毒主要有風(fēng)毒、火毒、濁毒、痰毒、瘀毒等；外毒有煙毒、酒毒、咸毒（食鹽過多）等。肝氣郁結(jié)、暴怒可致肝陽暴張而化風(fēng)，年老腎虛者陰不制陽、肝陽上亢日久可釀成風(fēng)毒；心肝火旺、情志不遂則氣郁化火，攝入煙草炙煿之品可煎灼陰津，日久亦可化為火毒；恣食肥甘、嗜酒可傷脾，谷食膏脂蘊(yùn)積脾胃則可化為濁毒；脾傷不能轉(zhuǎn)輸津液，肺失通調(diào)水道，火熱煉液為痰則成痰毒；肝風(fēng)、氣郁、火熱、痰濁等壅遏脈道，血行不利而致脈絡(luò)瘀阻，日久而成瘀毒。煙、酒、鹽等的攝食不節(jié)，久蘊(yùn)亦可積而成毒?！毒霸廊珪穂8]評價煙草：“此物性屬純陽，善行善散，……或疑其能頃刻醉人，性必有毒……”。肺臟清虛嬌嫩，朝百脈，久嗜煙者煙毒直損脈絡(luò)；酒之性味辛甘發(fā)散，過飲則酒毒損脾傷胃[9]，若擾動風(fēng)陽痰濁，則可與他毒相合損傷脈絡(luò)；咸屬五味，飲食有節(jié)則咸味入腎，走血以養(yǎng)脈道，但“多食咸，則脈凝泣而變色”（《素問·五藏生成篇》），咸毒耗傷腎氣而致腎主水功能失常，水飲內(nèi)停，痰飲互結(jié)，血脈受損滯澀[10-11]。

綜上所述，導(dǎo)致高血壓之毒邪，常見的有風(fēng)毒、火毒、痰毒、濁毒、瘀毒、煙毒、酒毒、咸毒。從中醫(yī)病因?qū)W角度出發(fā)，高血壓的發(fā)生與先天稟賦及后天多種“毒邪”致病有關(guān)，這與西醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與家族遺傳及后天多種危險因素作用的觀點相吻合。因此，“毒邪致病”可用于解釋高血壓的病機(jī)。

2.2高血壓“毒損脈絡(luò)”病機(jī)內(nèi)涵先天稟賦、年齡、鈉鹽攝入過多、肥胖、吸煙、酗酒、精神緊張等[12]多種高血壓的危險因素構(gòu)成了“毒邪”的源頭和致病條件，可致機(jī)體陰陽失調(diào)、氣血失和，從而產(chǎn)生肝風(fēng)、肝火、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，內(nèi)生之邪日久不化，蘊(yùn)而成“毒”。毒邪積蓄日久，侵犯脈絡(luò)，致脈絡(luò)形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能損傷（動脈硬化），從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生發(fā)展。毒邪持續(xù)損傷脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久可致機(jī)體臟腑組織失于濡養(yǎng)，正如《素問·痹論篇》所云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。此處之“脈”指“脈絡(luò)”，包括全身各部位大、中、小血管及微血管；“心”乃廣義之“心”，指的是“心系”，包含心及脈絡(luò)，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心血管系統(tǒng)[13-14]?！皟?nèi)舍于心”可理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之高血壓動脈硬化導(dǎo)致的靶器官損害。當(dāng)“心系”受損日久，可發(fā)為眩暈、中風(fēng)、胸痹、心衰、腎衰等多種急慢性并發(fā)癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制是高血壓發(fā)病的主要機(jī)制[15-16]。機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的一系列活性物質(zhì)如血管活性物質(zhì)（兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素等）以及氧自由基、高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、細(xì)胞增殖因子、微循環(huán)障礙等，均與高血壓的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的活性物質(zhì)可視為內(nèi)生之“毒”，其不僅可以直接導(dǎo)致血壓升高，還參與高血壓引起的血管硬化及血管重構(gòu)，而血管重構(gòu)又是高血壓各種靶器官損害及并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。因此，高血壓的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制可以更好地闡釋中醫(yī)“毒邪致病”及“毒損脈絡(luò)”的現(xiàn)代內(nèi)涵。

“毒邪”致高血壓具有多元性、混雜性、膠結(jié)性和伏而后發(fā)的臨床特點。毒邪致病通常不是單一毒邪致病，而是多種毒邪混雜且互助為虐，如煙毒常與熱毒、濁毒兼夾而擾動風(fēng)陽；咸毒常與痰毒、濁毒膠結(jié)致痰瘀阻絡(luò)；高血壓加重期或出現(xiàn)急性并發(fā)癥常因風(fēng)毒、火毒、痰毒、濁毒、瘀毒相合所致；瘀毒則貫穿高血壓始終，既是多種毒邪的共同病理產(chǎn)物，也是高血壓最基本和最重要的毒邪，是“毒損脈絡(luò)”致高血壓及其靶器官損傷之間的橋梁。另外，高血壓起病隱匿，病程長，早中期患者往往無特殊表現(xiàn)，疾病進(jìn)展過程中又可突發(fā)高血壓急癥及急性心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥，因而具有“伏毒”之伏而不覺、發(fā)時始顯的特點[17]。

2.3“毒損脈絡(luò)”病機(jī)演變高血壓“毒損脈絡(luò)”病機(jī)具有一定的演變規(guī)律。早期高血壓患者，肝風(fēng)、肝火、痰濁、瘀血等內(nèi)伏于機(jī)體，日久釀成毒邪，毒邪初蘊(yùn)不至于乖戾，但處于暗耗正氣、毒邪蘊(yùn)積之伏毒階段，可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕度疲乏、頭暈、頭痛、心悸等高血壓癥候；中期高血壓患者，毒邪漸盛，侵襲脈絡(luò)，進(jìn)而由脈絡(luò)損及臟腑，且伏藏于臟腑，暗損形體，造成心、腦、腎等各臟器損害，臨床上表現(xiàn)為高血壓癥候和（或）受累臟器相關(guān)癥候；后期高血壓患者，脈絡(luò)損傷進(jìn)一步加重，出現(xiàn)受累臟器功能不全，甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥或慢性功能衰竭。如毒邪壅滯于心之脈絡(luò)，可出現(xiàn)卒心痛、真心痛，亦可發(fā)為心衰病；毒邪流竄于腦絡(luò)則可發(fā)為眩暈、中風(fēng)、癡呆等病癥；毒邪克于腎絡(luò)可致水腫、尿濁、虛勞等病癥。

因此，“毒損脈絡(luò)”致高血壓的病機(jī)演變可歸納如下：早期為“毒邪蓄積”階段，邪氣內(nèi)伏，蘊(yùn)而成毒；中期為“毒損脈絡(luò)”階段，脈絡(luò)痹阻，可伴隨臟腑受累；后期為“毒損臟腑”階段，脈絡(luò)痹阻加重致臟腑嚴(yán)重受損，變證叢生?？梢?，毒邪是致高血壓發(fā)生發(fā)展的病因，是伐絡(luò)戕臟的病源，“毒損脈絡(luò)”是其基本病機(jī)，“脈絡(luò)痹阻”是基本病理改變，高血壓及靶器官損傷是“脈絡(luò)痹阻”的臨床結(jié)果。

3 基于“毒損脈絡(luò)”病機(jī)防治高血壓

3.1防治思路基于“毒損脈絡(luò)”病機(jī)學(xué)說，高血壓的防治可在調(diào)整機(jī)體陰陽平衡的基礎(chǔ)上，聯(lián)合防治“毒邪”的思路方法。具體而言，可遵循中醫(yī)治未病的理念，根據(jù)不同階段、邪氣性質(zhì)及其毒化程度，進(jìn)行動態(tài)化辨證施治。以“未病防毒，已病祛毒”為原則，在高血壓未病階段（高血壓前期）及早控制危險因素，改變生活習(xí)慣以“避其毒氣”，同時調(diào)整機(jī)體陰陽氣血平衡，祛除痰濁、瘀血等有形之邪，以消除體內(nèi)毒邪依附的內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)基礎(chǔ)，防止邪氣聚而成毒。高血壓病發(fā)生以后，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合祛毒之法。由于“毒損脈絡(luò)”是毒邪致高血壓的基本病機(jī)，“瘀毒”貫穿了高血壓的整個病理進(jìn)程，故在不同的治療階段，均須重視“瘀毒”的防治，應(yīng)用活血化瘀以“護(hù)脈”，做到“祛毒”與“護(hù)脈”同施。病變過程中如兼正氣受損則佐以扶正，祛毒的同時兼以滋血脈、和臟腑?？傊?，“未病防毒、已病祛毒、祛毒護(hù)脈并重”可作為從“毒”論治高血壓的主要原則。

3.2具體治法方藥中醫(yī)常用的祛毒或解毒之法主要有清熱解毒、涼血解毒、活血解毒、化痰解毒、祛濕解毒、解毒散結(jié)等，可根據(jù)不同階段、不同毒邪性質(zhì)靈活選用。高血壓早期毒邪初成，患者多無明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為血壓短暫或輕度升高，應(yīng)辨明致病邪氣，祛邪以清毒之源，未病先防；中期毒邪較甚，則應(yīng)加強(qiáng)解毒之功，可在辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合上述解毒之法；后期脈絡(luò)損傷、臟腑受累，“瘀毒”是關(guān)鍵病機(jī)，應(yīng)以“活血解毒護(hù)脈”為主。由于毒邪頑固難解，易生變證，防治“毒邪”應(yīng)長期堅持，并將其貫穿于高血壓防治的始終。

具體而言，針對高血壓的不同“毒邪”，采取的祛毒之法亦不盡相同。風(fēng)毒者治以平肝潛陽、育陰熄風(fēng)之法為主，聯(lián)合祛風(fēng)解毒方藥，代表方可選天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯等，隨癥酌加野菊花、夏枯草、羅布麻葉、地龍、羚羊角（水牛角代）、人工牛黃、冰片等平肝熄風(fēng)解毒之品?；鸲菊咧我郧鍩峤舛?、清肝瀉火之法，可選龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯等，隨癥重用梔子、黃芩、黃連、黃柏，或選用虎杖、蒲公英等，合并腑實熱結(jié)者可合大黃黃連瀉心湯。痰毒、濕毒者治以化痰祛濕之法，兼解毒泄?jié)?，代表方可選二陳湯、溫膽湯、小陷胸湯、半夏白術(shù)天麻湯等。痰毒盛者可選用黃芩、半夏、膽南星、白芥子、白附子、僵蠶、浙貝母等；濕毒盛者可選用黃連、梔子、龍膽草、虎杖、連翹、赤小豆、白茅根等；酒毒盛者可加葛根，或合葛花解酲湯以解酒毒。瘀毒者治以活血解毒之法，代表方可選血府逐瘀湯、桃紅四物湯、丹參飲等，隨癥酌加益母草、玄參、牡丹皮、赤芍、三棱、莪術(shù)、地龍、蜈蚣、水蛭等解毒活血之品，或合四妙勇安湯加減。由于瘀毒是本病最基本最重要的毒邪，因此，在上述各型毒邪辨治過程中，均應(yīng)聯(lián)合解毒活血之方藥。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，解毒中藥如野菊花、益母草、黃芩、黃柏、梔子、虎杖、玄參、龍膽草、羅布麻葉、地龍、葛根等[18-20]均具有不同程度的降壓作用。本課題組研究發(fā)現(xiàn)，嶺南道地藥材清熱解毒藥毛冬青、紅絲線等具有較明顯的降壓及心血管效應(yīng)[21-23]，值得進(jìn)一步挖掘。

除內(nèi)服藥物外，治療高血壓常用的外治法有針灸、刮痧、耳尖刺絡(luò)放血、中藥熏蒸、沐足等[24-26]，臨床實踐及研究證實此類外治法具有降低血壓、改善血液流變及微循環(huán)的效果。從中醫(yī)角度來看，其作用機(jī)制與從皮部、絡(luò)脈、肌腠等透解“毒邪”有關(guān)，值得探討。

4 小結(jié)

“毒邪”與高血壓的關(guān)系已被學(xué)術(shù)界所關(guān)注。筆者基于中醫(yī)“毒邪致病”的內(nèi)涵、高血壓的傳統(tǒng)病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制等，探討高血壓的“毒邪致病”病機(jī)?；凇岸拘爸虏　钡牟C(jī)，高血壓的防治方面可采用“祛毒/解毒”“活血護(hù)脈”的防治思路?！岸緭p脈絡(luò)”學(xué)說的提出，可重新審視高血壓病機(jī)變化，為高血壓的中醫(yī)防治提供新思路和新方法。目前學(xué)術(shù)界對于高血壓的“毒邪致病”病機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，以上內(nèi)容僅為初步探討，對于采取何種祛毒解毒法及采用哪些方藥治療也欠成熟，故相關(guān)內(nèi)容仍有待進(jìn)一步豐富完善，并在臨床研究和實踐中加以驗證。