夏清， 克曉燕， 胡凱文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一組起源于淋巴組織的惡性腫瘤的總稱，臨床主要表現(xiàn)為全身淺表淋巴結(jié)腫大。據(jù)2021年發(fā)布的全球腫瘤數(shù)據(jù)報(bào)道，非霍奇金淋巴瘤的新發(fā)病率與死亡率在全球居第13位，在男性的腫瘤發(fā)病率中居第8位，在女性的腫瘤發(fā)病率中居第10位[1]。其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的非霍奇金淋巴瘤，在我國近10年內(nèi)呈遞增趨勢[2]。

1 淋巴瘤的病因病機(jī)

淋巴瘤的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因至今尚不明確。研究[3]發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤亞型的分布正隨著社會經(jīng)濟(jì)形態(tài)的改變而改變，提示社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展所引發(fā)的生活方式改變可影響疾病的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析指出，肥胖也是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的致病風(fēng)險因素之一[4]，而現(xiàn)代生活方式中飲食結(jié)構(gòu)的改變是造成肥胖發(fā)生的主要因素[5]。中醫(yī)古代典籍中無“淋巴瘤”對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘰疬”“痰核”“積聚”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，不健康的生活方式可影響脾胃功能，導(dǎo)致脾虛。脾虛無力運(yùn)化水濕，代謝失司則可致痰濁。痰濁使局部機(jī)體異化，為腫瘤的生長提供了合適的環(huán)境。

1.1脾虛是痰濁形成的重要病因脾主運(yùn)化，金元時期李東垣的《脾胃論》提出，飲食失宜則會“傷其正”；明代的張介賓認(rèn)為：“脾虛不能化食也，而食即為痰”。除痰飲水濕外，脾虛亦可導(dǎo)致水谷濁物蓄積體內(nèi)，形成脂濁；脂濁與痰飲結(jié)合則形成痰濁。相較于痰飲，痰濁更為膠滯、渾濁[5-6]。清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》提出：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運(yùn)，故痰生之”。明代虞摶在其編著的《醫(yī)學(xué)正傳》中云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。痰濁中的濁物可以進(jìn)入血中，使血液黏稠度增加[7]。血液通達(dá)全身各處，濁物（包括代謝不了的廢物和尚未消化分解的營養(yǎng)物質(zhì)）可以緩慢改變身體內(nèi)環(huán)境，為機(jī)體提供過多養(yǎng)分的同時還對機(jī)體產(chǎn)生刺激作用，最終有可能造成局部細(xì)胞異化，形成癌變。

1.2痰濁可能為淋巴瘤的病機(jī)有關(guān)腫瘤的直接致病因素目前仍未明確，有研究者提出了“腫瘤微環(huán)境”這一概念，認(rèn)為與腫瘤相關(guān)的致病因素是通過長期作用與改變?nèi)梭w的內(nèi)部環(huán)境后，間接地引發(fā)了腫瘤。胡凱文教授[8]認(rèn)為，基因突變只是腫瘤發(fā)生的一個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，若治療僅關(guān)注于腫瘤本身，而不關(guān)注于人體，則人體內(nèi)環(huán)境未能得到改變，那么適合腫瘤生長的土壤并未被鏟除，癌癥卷土重來的概率仍然很大。

在中醫(yī)理論中，痰濕體質(zhì)被認(rèn)為是多種代謝紊亂性疾病的發(fā)生基礎(chǔ)，而痰濁這一致病因素與腫瘤也具有高度的相關(guān)性[9-10]。清代的高秉鈞在其《瘍科心得集》中提出：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成。”腫瘤屬于實(shí)邪，生長迅速，并極易轉(zhuǎn)移至全身各處，這種邪氣不能單純歸類于陰邪或陽邪，更似于“體陰”而“用陽”，具有生命屬性，這種屬性決定了腫瘤難以被根治[11]。痰濁的黏滯性、濁物的富集性更為腫瘤生長提供了土壤：痰濁的病理特點(diǎn)與腫瘤細(xì)胞病理結(jié)構(gòu)改變相似，這將更有利于腫瘤細(xì)胞的生長[12]；腫瘤細(xì)胞的生長受內(nèi)環(huán)境所影響，其代謝產(chǎn)物又反過來進(jìn)一步影響其所處的內(nèi)部環(huán)境[13]。因此在臨床治療中，采用中藥改善人體內(nèi)部環(huán)境一直是關(guān)注的重點(diǎn)。

2 從健脾祛痰化濁論治非霍奇金淋巴瘤

中醫(yī)治療各類疾病的基本原則為扶正祛邪。治療非霍奇金淋巴瘤，攻邪重在溫陽祛痰，扶正重在補(bǔ)脾化濁。

2.1攻邪重在溫陽祛痰淋巴瘤可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘰疬”“痰核”“積聚”等范疇。元代朱丹溪的《丹溪心法》記載：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。淋巴瘤的病因病機(jī)較為復(fù)雜，總體歸于臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)氣機(jī)升降失常，痰濁、瘀血積聚而生[14-15]。中醫(yī)對非霍奇金淋巴瘤的病因病機(jī)認(rèn)知并不統(tǒng)一，但臨床醫(yī)家多認(rèn)為淋巴瘤應(yīng)當(dāng)從痰論治。有研究者整理了近30年來中醫(yī)論治淋巴瘤理法方藥的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最常見的淋巴瘤實(shí)性證候要素為“痰結(jié)”[16]。

痰結(jié)形成的原因多樣，本研究側(cè)重從脾虛而論。痰結(jié)日久可夾寒夾熱夾瘀，而脾虛日久多見脾陽虛，患者可因氣血化生不足而陽氣虛損，或因正虛而見虛寒為主，或因?qū)嵭岸姾的郎R床上以痰、瘀、寒三者兼雜多見。近20年來的淋巴瘤的中醫(yī)辨治規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn)研究也顯示，目前臨床治療淋巴瘤最常用的3首方劑分別為消瘰丸、陽和湯和二陳湯[17]。

消瘰丸由玄參、貝母與牡蠣組成?，F(xiàn)代藥理研究顯示，消瘰丸對淋巴瘤中異常增殖的T細(xì)胞里的PD-1/PD-L1通路可造成影響，對淋巴瘤患者的免疫紊亂具有積極的調(diào)控作用[18]。已有相關(guān)臨床試驗(yàn)證明，祛痰化濕法在治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤上具有優(yōu)勢[19]。王沛教授認(rèn)為非霍奇金淋巴瘤的基本病機(jī)為氣滯痰凝，辨治需抓住“氣”“痰”“虛”三方面。實(shí)證類的非霍奇金淋巴瘤患者的辨證分型包括了氣郁痰凝、寒痰凝滯和痰熱瘀毒，提出疾病早期應(yīng)采用化痰藥先截住傳變病邪，輔以行氣藥；中期對寒痰患者需溫化兼施，對有瘀血的患者宜攻破兼施，用蟲類藥治療頑痰與瘀血凝滯膠結(jié)者；晚期則注重補(bǔ)益。用藥上化痰核主方多用陽和湯、消瘰丸等[20]。臨床上，陽和湯多用來治療因氣血不暢、寒凝痰阻導(dǎo)致的各類疾病[21]。已有臨床觀察表明，陽和湯聯(lián)合化療對淋巴瘤具有較好的療效[22]。蔣士卿根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腫瘤患者多經(jīng)過手術(shù)、放化療等療法，導(dǎo)致脾腎陽虛，本虛標(biāo)實(shí)；治療腫瘤患者多以溫陽為法，以陽和湯為基本方進(jìn)行加減。蔣士卿認(rèn)為陽和湯藥簡而力專，散寒溫陽而不傷陰，運(yùn)用于臨床具有較好的療效[23]。二陳湯為臨床治療痰濕證的基本方。有學(xué)者通過整理中醫(yī)古籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，自秦漢起即有飲食偏嗜與痰濕體質(zhì)相關(guān)的論述，到明清時發(fā)展至高峰。各時期的中醫(yī)名家針對痰濕的常用方劑有二陳湯、補(bǔ)中益氣湯、導(dǎo)痰湯等[24]?，F(xiàn)代醫(yī)家多以二陳湯為基本方，配伍其他用藥，加減治療痰濕證。

2.2扶正重在補(bǔ)脾化濁腫瘤組織的供養(yǎng)血脈與正常機(jī)體組織相同，故在用藥時多一榮俱榮，一損俱損，在殺傷局部腫瘤的同時，機(jī)體也會受到損傷。胡凱文[8]認(rèn)為，在治療腫瘤時應(yīng)注意腫瘤的另一基礎(chǔ)病機(jī)：脾胃功能紊亂，清濁相干。高齡、環(huán)境污染、不良的生活習(xí)慣均會造成脾胃功能紊亂。惡性腫瘤的全身治療更應(yīng)注重恢復(fù)脾胃功能，以保證脾胃能更好地化生氣血，補(bǔ)養(yǎng)自身精氣；同時也能升清降濁，調(diào)理機(jī)體內(nèi)部代謝平衡[25]。

芳香類藥物具有辛香走竄的特點(diǎn)，可理氣活血、破瘀散結(jié)，多具有刺激神經(jīng)、擴(kuò)張血管、幫助胃液分泌等多種功效。胡凱文[8]常用芳香類藥物化濕健脾開胃，還常用生薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉等藥物以健脾而助化痰除濕。孫桂枝、李仝等在治療淋巴瘤時也強(qiáng)調(diào)要注重恢復(fù)脾胃功能[26-27]，認(rèn)為腎為先天之本，治療淋巴瘤患者雖需固腎，而脾為后天之本，固腎前需健脾。李仝提出淋巴瘤的病機(jī)多以陽虛為本、痰濕瘀毒為標(biāo)，臨床用藥在祛邪的同時應(yīng)酌情采用黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)脾益氣，還需根據(jù)臨床辨證加減用藥，如對兼有納呆者可酌加焦三仙、雞內(nèi)金、谷芽等藥物[27]。劉沈林認(rèn)為，治療腫瘤需以“健脾益氣，消癥散結(jié)”為治則，臨床常以健脾養(yǎng)正方加減，該方重用黃芪、白術(shù)、黨參與白芍健脾益氣，輔以陳皮、木香、當(dāng)歸行氣活血，三棱、莪術(shù)破血散結(jié)，再加白花蛇舌草與石見穿清熱解毒；實(shí)驗(yàn)研究證明，健脾養(yǎng)正方可調(diào)控腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞極化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[28]。陳澤松[29]的研究表明，健脾方香砂六君子湯可提高B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者的療效，且可改善患者的細(xì)胞免疫功能。臨床上，不同醫(yī)家多在腫瘤緩解或西醫(yī)治療間隔階段，對腫瘤患者采用健脾扶正療法，從而改善患者自身體質(zhì)，減少腫瘤復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

3.1病案1患者趙某，女，71歲?；颊哂?017年6月2日初診?；颊咧髟V：非霍奇金淋巴瘤病史1年余，乏力畏寒2周?，F(xiàn)病史：患者1年前發(fā)現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)腫塊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，西醫(yī)診斷為“非霍奇金淋巴瘤”。

西醫(yī)檢查及治療過程：曾于南通大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲檢查，結(jié)果示：左側(cè)頸部見多枚低回聲腫塊，最大者約2.0 cm×3.5 cm，右側(cè)頸部見多枚低回聲腫塊，最大者約1.0 cm×1.5 cm，雙側(cè)頸部多發(fā)性腫大淋巴結(jié)。病理檢查結(jié)果示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素、長春新堿等化療方案治療，共治療4個療程?；熯^程中伴隨間斷發(fā)熱、惡心干嘔，化療結(jié)束后體溫基本恢復(fù)正常。2周前因自覺乏力明顯，遂求中藥治療。

患者初診刻下癥見：面色?白，畏寒，手腳涼，未見明顯發(fā)熱，局部腫塊固定難消，小便清冷，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。查體：多處淺表部位淋巴結(jié)腫大，左肩部可觸及腫塊，大小約1.0 cm×3.0 cm，質(zhì)地柔軟，活動度差，局部皮色皮溫正常。

西醫(yī)診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。中醫(yī)診斷：痰核，辨證為寒凝痰滯型。治法：溫陽散寒，祛痰化濁。方藥：鹿角膠10 g，熟地黃15 g，白芥子9 g，炮姜9 g，肉桂6 g，麻黃6 g，生牡蠣15 g，玄參15 g，浙貝母20 g，貓爪草15 g，膽南星15 g，夏枯草15 g，甘草10 g。共7劑。每日1劑，水煎取汁約400 mL，分兩次于早晚各服1次。服藥見效后可續(xù)服。

2017年7月2日復(fù)診?；颊咦栽V服上方1個月后，乏力畏寒明顯緩解，左肩部腫塊未見明顯增大，納食一般，于上方加焦三仙30 g，繼服。

按：該病案患者是在經(jīng)4個療程的化療后就診?；颊呋熀笳龤馓澨?，故見面色?白，畏寒，手腳涼，小便清長，局部腫塊固定難消，此為脾虛陽弱而邪實(shí)痼存，治以溫陽散寒祛痰，采用陽和湯合消瘰丸加減治療。陽和湯為治療陰疽的常用方劑。清·張秉成《成方便讀·補(bǔ)養(yǎng)之劑》評價此方：“非有形精血之屬難收速效，無溫中散寒之品不能直入其地，以成其功?！毕柙凇夺t(yī)學(xué)心悟》原書中用于治療癭瘤，但在臨床中，病因病機(jī)為“痰核”類證者通常都可用此方治療?；颊呔貌◇w虛，氣血運(yùn)行無力，故重用熟地黃養(yǎng)血滋陰；鹿角膠屬血肉有情之品，溫腎益精，兩藥相合，可溫補(bǔ)腎陽。再加肉桂、炮姜炭通陽化氣，使諸藥直達(dá)血分。麻黃開腠理，祛除寒凝；白芥子、玄參、貓爪草、膽南星、夏枯草等化痰散結(jié)通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可溫陽行氣化痰。溫則通，血脈通暢則痰邪得以祛除。消瘰丸方中浙貝母與生牡蠣相配伍，滋陰降火兼化痰軟堅(jiān)，兩方并用，寒熱同調(diào)，溫陽化痰[30-31]。痰濁得去，則病情得以遏制。復(fù)診時患者因邪去正虛，脾氣虛損，納運(yùn)一般，故加焦三仙以助脾運(yùn)化，脾運(yùn)則氣血榮生，正氣自養(yǎng)。

3.2病案2患者徐某，男，56歲。患者因“確診淋巴瘤3年余，惡心4個月”于2019年8月20日初診?；颊?016年因右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無痛性腫大伴發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤”Ⅱ期。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）檢查結(jié)果示：右側(cè)腹股溝、腹膜后和右側(cè)髂血管旁高代謝淋巴結(jié)，符合淋巴瘤的影像表現(xiàn)?；颊哂覀?cè)腹股溝淋巴結(jié)病理活檢結(jié)果示：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。確診為淋巴瘤后，患者先后行8次化療，化療方案為R-CHOP、Gemox方案，于2019年4月結(jié)束。化療過程中出現(xiàn)發(fā)熱伴惡心、嘔吐，化療結(jié)束后體溫恢復(fù)正常，但仍時常自覺惡心、干嘔，遂求中醫(yī)診治。

刻下癥見：患者乏力明顯，形體消瘦，納差，時感惡心，無嘔吐，睡眠一般，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔淡白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅱ期。中醫(yī)診斷：痰核，辨證為脾虛痰濁型。治法：理氣健脾，化痰散結(jié)。方藥：陳皮12 g，青皮9 g，姜半夏10 g，茯神12 g，太子參12 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，枳實(shí)10 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金10 g，柴胡8 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，炙甘草4 g。共7劑。每日1劑，水煎取汁約400 mL，分兩次于早晚各服1次。

2019年8月28日二診?；颊咴傩谢熯^程中未見發(fā)熱，自覺頭重腳輕，不欲飲食，惡心，干嘔，口微苦，聲音嘶啞，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，根部膩，脈細(xì)滑數(shù)。辨證考慮為痰濁挾熱，治以化濁祛濕散結(jié)之法。原方去雞內(nèi)金、青皮，加白豆蔻6 g、生薏苡仁15 g、炒梔子10 g、桔梗6 g，陳皮用量加至15 g。共14劑。煎服法同初診。

2019年9月15日三診?；颊呋熃Y(jié)束，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，自訴乏力明顯，納食一般，小便頻，舌淡少津，脈弦無力?？紤]辨證為氣陰兩虛，二診方去山梔、白豆蔻、夏枯草、山慈菇，加黃芪20 g、西洋參6 g、當(dāng)歸10 g、肉桂6 g。共7劑。煎服法同初診。

按：患者久病體虛，反復(fù)化療，傷及脾胃，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，故首診時以二陳湯合四君子湯加減，輔以化痰行氣法。二診時患者正值化療期間，脾胃功能差，痰濁上蒙，故自覺頭重腳輕，惡心干嘔，此時重在顧護(hù)脾胃，其中陳皮理氣化痰，桔梗宣肺排痰，二者聯(lián)用，使痰得以出。并加白豆蔻、生薏苡仁燥濕健脾化痰；因患者稍有痰濕化熱之象，故加梔子清三焦之熱。三診時患者化療結(jié)束，痰濁較前好轉(zhuǎn)，但氣陰虧虛明顯，正虛邪去，故用黃芪、西洋參補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，肉桂溫補(bǔ)脾腎。

4 結(jié)語

近年來，生活方式對惡性腫瘤發(fā)病的影響已成為共識。從大數(shù)據(jù)來看，飲食習(xí)慣對脾胃功能具有重要影響。非霍奇金淋巴瘤為淋巴組織的惡性腫瘤，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與其他腫瘤有類似之處，不健康的生活方式可影響脾胃功能，導(dǎo)致脾虛；脾虛無力運(yùn)化水濕，代謝失司則出現(xiàn)痰濁；痰濁使局部機(jī)體異化，為腫瘤的生長提供了合適的環(huán)境。中醫(yī)治療非霍奇金淋巴瘤的基本原則為扶正祛邪，攻邪重在溫陽祛痰，扶正重在補(bǔ)脾化濁。采用中藥改善人體內(nèi)環(huán)境，使其不再適合腫瘤生長，從而治療腫瘤。