林金雄 任義濤 廖月華 申樹群

1 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院(廣東省皮膚病醫(yī)院)，510091 廣東 廣州；2南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，510515 廣東 廣州；3 佛山市疾病預(yù)防控制中心，528051 廣東 佛山

皮膚病是發(fā)生在皮膚、皮下組織和皮膚附屬器官疾病的總稱，皮膚病作為有關(guān)皮膚的疾病，是嚴(yán)重影響人民生活質(zhì)量的常見病，在社會上已引起廣泛關(guān)注。其病種類型繁多，病程長而遷延不愈，給患者帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的同時更影響著社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。為有效降低患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究對皮膚病患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，為醫(yī)療資源的合理配置，控制皮膚病患者住院費(fèi)用，以及有關(guān)衛(wèi)生管理部門制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于廣東省某三級皮膚病?？漆t(yī)院的住院患者病案首頁數(shù)據(jù)，因2020年新型冠狀病毒肺炎疫情，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院住院數(shù)據(jù)均受到不同程度影響，故本研究選取2015—2019年5年數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。選取該院前10位病種(銀屑病、濕疹、帶狀皰疹、蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、慢性光化性皮炎、梅毒、藥疹、天皰瘡、皮膚癌)住院患者的病案首頁信息及患者就診費(fèi)用清單明細(xì)數(shù)據(jù)，在剔除無效和缺失樣本后，最終納入9 588例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析。

1.2 變量設(shè)置

自變量包括性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、病例分型、病種類型、年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)等13個，因變量為住院總費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究主要采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、方差分析、相關(guān)分析、廣義估計方程(GEE)等，所有數(shù)據(jù)分析均在SPSS 25.0軟件中完成。因患者住院數(shù)據(jù)存在同一患者多次住院的情況，即屬于重復(fù)測量資料，根據(jù)周婷等[3]的觀點(diǎn)，GEE(type=exch)的相關(guān)性假設(shè)更符合衛(wèi)生相關(guān)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的實際情況，其模型擬合效果優(yōu)于其他模型。故本研究選取GEE(type=exch)對住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行建模。檢驗水準(zhǔn)α納入=0.10，α剔除=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入9 588例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析。研究結(jié)果顯示，皮膚病醫(yī)院前10位病種中銀屑病患者人數(shù)最多，占29.40%；男性皮膚病患者住院費(fèi)用與住院天數(shù)高于女性，占61.92%；已婚患者住院費(fèi)用較高且數(shù)量較大，占78.54%；年齡≥60歲的患者住院費(fèi)用較高，占39.00%；醫(yī)保患者數(shù)量明顯多于自費(fèi)患者，占63.80%；患者出現(xiàn)合并癥情況居多，占65.64%；采取手術(shù)措施患者數(shù)量少，占20.88%；月內(nèi)再次住院患者數(shù)量較少，占2.08%；院感事件數(shù)量極少，占1.03%；未使用抗菌藥物患者相對較多，占74.38%；采取臨床路徑患者數(shù)量明顯較少，占24.61%；CD型患者人數(shù)明顯少于AB型患者，占17.20%。見表1。

2.2 單因素分析

性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、病例分型、是否臨床路徑為二分類變量使用t檢驗，病種類型為多分類變量使用方差分析，年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)為連續(xù)變量使用相關(guān)分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否使用抗菌藥物、病例分型、是否臨床路徑、病種類型11個因素對住院總費(fèi)用的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、年齡、婚姻狀況、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、病例分型、是否臨床路徑、病種類型對住院天數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 前10位皮膚病種住院患者基本情況及單因素分析結(jié)果

根據(jù)GEE模型結(jié)果顯示，年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中皮膚病患者的年內(nèi)住院次數(shù)與其住院總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)趨勢，但相關(guān)趨勢較弱(r=-0.027)。皮膚病患者的住院天數(shù)與住院總費(fèi)用間呈正相關(guān)趨勢(r= 0.631)。見表2。

表2 變量相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 住院費(fèi)用影響因素的GEE分析

以住院總費(fèi)用為因變量，單因素分析中P<0.10的變量為自變量進(jìn)行GEE建模。結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否使用抗菌藥物、病例分型、病種類型、住院天數(shù)是住院費(fèi)用的影響因素(P<0.05)，即≥60歲患者、已婚患者、醫(yī)?；颊?、有合并癥患者、手術(shù)患者、使用抗菌藥物患者、CD型患者、住院天數(shù)越長患者，其住院費(fèi)用較高。見表3。

表3 前10位皮膚病種患者住院費(fèi)用影響因素GEE建模分析

3 討論

3.1 人口學(xué)特征對住院費(fèi)用的影響

年齡是否≥60歲、是否已婚是住院費(fèi)用的重要影響因素，并且是不可控因素。研究結(jié)果顯示，已婚患者的住院費(fèi)用較高，因為婚姻作為一種社會關(guān)系，對配偶雙方具有保護(hù)作用?；颊叩呐渑疾粌H提供照顧，更提供了情感支持，使患者更加注重衛(wèi)生保健，對于醫(yī)療服務(wù)的需求更高，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用上升[4]。而年齡對患者住院費(fèi)用的影響主要由于老年人口生理功能減退，皮膚中角質(zhì)層水分、脂肪酸、中性脂質(zhì)減少，易受環(huán)境影響[5]。且不同病種發(fā)病率依照年齡不同而存在差異。同時，相較于年輕患者，老年患者患病后更嚴(yán)重，恢復(fù)時間更長。同時老年患者合并癥與并發(fā)癥均較多，往往需要對多種疾病進(jìn)行綜合治療，這對住院費(fèi)用產(chǎn)生了直接影響，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人群皮膚病的篩查與防治，做好一級預(yù)防工作，做到“三早“政策，積極控制皮膚病患者住院費(fèi)用增長。

3.2 病種分型對住院費(fèi)用的影響

皮膚病是由于人體內(nèi)外環(huán)境變化而導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能等發(fā)生變異，產(chǎn)生病理過程，并最終導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)。本研究分析了某皮膚病?？漆t(yī)院前10位病種費(fèi)用情況，通過GEE模型分析，以銀屑病患者住院費(fèi)用為參考組，對比不同病種患者的住院費(fèi)用，分析不同病種對住院費(fèi)用的影響。結(jié)果顯示皮膚癌相較于其他病種對住院費(fèi)用的影響最大，天皰瘡對總費(fèi)用影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各病種由于嚴(yán)重程度、治療原則和治療周期等存在差異，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。如影響皮膚癌患者住院費(fèi)用的主要因素為醫(yī)院等級與是否手術(shù)[6]， 提示疾病的嚴(yán)重程度往往會增大患者對于醫(yī)療服務(wù)的需求，從而影響住院費(fèi)用；銀屑病、濕疹患者在治療過程中反復(fù)性極高，導(dǎo)致病程較長，直接影響了住院費(fèi)用[6-7]；特應(yīng)性皮炎與遺傳因素有關(guān)，難以根治，往往需要長期對癥的藥物治療，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升[8]。因此，對于不同病種的患者應(yīng)以患者的病情因素為基礎(chǔ)，實行按病種分型付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療資源消耗加以合理的界定，以此尋求兼顧效益與醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)評價體系，倡導(dǎo)“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”的管理模式，從而有效降低患者負(fù)擔(dān)。

3.3 住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響

研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素。住院天數(shù)越長，費(fèi)用就越高，這與之前研究結(jié)果一致[9]。不同皮膚病的治療周期存在差異，如銀屑病、皮膚癌等治療周期較長，患者在住院期間需要一直承擔(dān)床位費(fèi)及各種綜合費(fèi)用，不僅會加重患者的負(fù)擔(dān)，還會反映出醫(yī)院管理效率的低下，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、病床周轉(zhuǎn)率的降低等問題。因此，有效縮短住院天數(shù)，是降低住院費(fèi)用的重要手段[10]。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院應(yīng)實施臨床路徑管理，科學(xué)引導(dǎo)患者就醫(yī)，將能轉(zhuǎn)診的患者盡量轉(zhuǎn)診到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而有效減少無效住院天數(shù)，提高醫(yī)院社會效益，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理化利用。

3.4 付費(fèi)方式對住院費(fèi)用的影響

付費(fèi)方式也是影響住院費(fèi)用的重要因素。GEE建模結(jié)果提示，醫(yī)保患者的住院費(fèi)用通常高于自費(fèi)患者，這可能與醫(yī)保患者可以報銷住院費(fèi)用，所以在治療過程中對于各種檢查和藥物的使用敏感度低，進(jìn)而刺激了對于醫(yī)療服務(wù)的需求。而自費(fèi)患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力，會選擇一些不影響療效但是價格相對便宜的藥物和做必要的檢查[11]。所以降低皮膚病患者的住院費(fèi)用，一方面要設(shè)計合理的治療方案，杜絕開大處方，避免濫施檢查的現(xiàn)象出現(xiàn)，減少昂貴藥品的開支，從而降低患者的住院費(fèi)用。另一方面，要提高醫(yī)保覆蓋率，嚴(yán)格管控醫(yī)療費(fèi)用報銷，從政府和社會的角度對醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行正確的導(dǎo)向，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時也要借鑒國外的總額預(yù)付制度等先進(jìn)的探索經(jīng)驗，完善我國醫(yī)療保障體制。

3.5 治療手段對住院費(fèi)用的影響

治療手段是住院費(fèi)用的主要影響因素之一。研究結(jié)果顯示，是否手術(shù)對于住院費(fèi)用的影響很大。接受手術(shù)的患者住院費(fèi)用更高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。手術(shù)患者相對于非手術(shù)患者預(yù)后較好，但在手術(shù)過程中需支付一系列綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加，直接影響了住院費(fèi)用；同時，手術(shù)存在一定的風(fēng)險，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，延長住院天數(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指證，制定詳細(xì)的診療方案，加強(qiáng)手術(shù)患者的規(guī)范化治療，從而有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于皮膚病治療的長期性，抗菌藥物的使用也是住院費(fèi)用的重要影響因素，在治療流程中合理的使用抗菌藥物可以有效減輕患者的癥狀，如部分抗細(xì)菌類藥在皮膚科廣泛應(yīng)用于治療某些炎癥性皮膚病，大環(huán)內(nèi)酯類藥物因為具有很好的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠有效減輕患者癥狀[6]。但外用藥物同時具有價格昂貴、副作用大的特點(diǎn)，長期應(yīng)用會帶來如皮膚萎縮、瘙癢、灼熱等藥物不良反應(yīng)，并且會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。為了有效控制皮膚病患者住院費(fèi)用過快增長，可以考慮將昂貴的皮膚病藥物納入國家基本藥品目錄，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)[14]。

3.6 病例分型與合并癥對住院費(fèi)用的影響

以AB型患者為參考組，CD型患者住院費(fèi)用明顯較高，提示應(yīng)對疾病進(jìn)行及時的診斷和治療，即在早期控制，避免病情加重后住院費(fèi)用的增加。皮膚病的病例分型與合并癥對住院費(fèi)用有較大影響，研究結(jié)果顯示，皮膚病患者各種疾病的患病風(fēng)險遠(yuǎn)高于正常人群。如皮膚表面的銀屑病范圍超10%的患者中,心血管病的風(fēng)險比無銀屑病者幾乎高出1倍[15]。合并癥不僅使患者病情加重，還導(dǎo)致住院費(fèi)用明顯上升，一些嚴(yán)重的合并癥甚至?xí)＜吧?。因此，須提高皮膚病醫(yī)生在治療過程中對于合并癥的認(rèn)識，根據(jù)患者制定針對性的措施，幫助患者實現(xiàn)不同皮膚病合并癥的早期診治，進(jìn)而起到降低住院費(fèi)用的效果。