龍希任　李高峰

[摘要]重瞼成形術(shù)是美容外科最常見手術(shù)，越來越多的就醫(yī)者開始追求自然、穩(wěn)定的自然型重瞼，重瞼成形術(shù)的目標(biāo)也正逐漸向重建生理性重瞼的趨勢(shì)發(fā)展，探索單瞼與重瞼的組織結(jié)構(gòu)差異對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有著重大意義，該文簡(jiǎn)要概述國(guó)內(nèi)外關(guān)于上瞼瞼板前組織的研究進(jìn)展，為術(shù)者更好地認(rèn)識(shí)、研究和改進(jìn)重瞼術(shù)及造福就醫(yī)者提供一定參考。

[關(guān)鍵詞]眶隔;重瞼成形術(shù);上瞼提肌;腱膜;眼輪匝肌;瞼板前筋膜

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0173-04

Advances in the Study of Premeibomian Structure of Upper Eyelid

Long Xiren，LI Gaofeng

（Department of Plastic Laser Cosmetology， Hunan Provincial People's Hospital，the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University， Changsha 410000， Hunan，China）

Abstract： Double eyelid blepharoplasty is the most common operation in cosmetic surgery. more and more patients begin to pursue natural and stable natural double eyelid， and the goal of double eyelid blepharoplasty is gradually developing towards the trend of reconstructing physiological double eyelid.exploring the difference of tissue structure between single eyelid and double eyelid is of great significance to guide the operation.This paper briefly summarizes the research progress on the pretarsal tissue of the upper eyelid at home and abroad， so as to provide some reference for the surgeons to better understand， study and improve the double eyelid operation and those who seek beauty for the benefit of the eyelid.

Key words： orbital septum; double eyelid plasty; levator palpebrae superioris; aponeurosis; orbicularis oculi; pretarsal fascia

重瞼成形術(shù)是美容外科最常見手術(shù)，既是基礎(chǔ)手術(shù)，也是很難把握好的手術(shù)。穩(wěn)定、無瘢痕的自然型重瞼線是重瞼成形術(shù)的最高目標(biāo)，眼部整形美容手術(shù)的順利完成是以全面了解眼部的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，目前重瞼成形術(shù)正逐漸向重建生理性重瞼的趨勢(shì)發(fā)展，對(duì)于瞼板前組織解剖結(jié)構(gòu)的研究有許多，但對(duì)比單瞼與重瞼組織結(jié)構(gòu)的差異性研究還比較少，缺乏對(duì)于重建生理性重瞼術(shù)的科學(xué)指導(dǎo)，對(duì)比先天性單瞼與重瞼的瞼板前組織結(jié)構(gòu)差異對(duì)指導(dǎo)手術(shù)具有重要意義，上瞼瞼板前組織主要包括：皮膚、眼輪匝肌、上瞼瞼板前脂肪組織、眶隔、提上瞼肌、提上瞼肌腱膜及Muller肌，現(xiàn)就上眼瞼瞼板前組織結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展綜述如下。

1? 皮膚

皮膚是上眼瞼最淺的一層，它的獨(dú)特之處在于它是身體最薄的皮膚[1]。有研究表明，單瞼標(biāo)本的上瞼皮膚厚度顯著大于且均大于重瞼標(biāo)本上瞼皮膚，較薄的上瞼皮膚有利于重瞼的形成[2]。但在重瞼成形術(shù)中形成較薄的上瞼皮膚難以達(dá)到，去除多余的皮下組織才是手術(shù)的重要目的，這就使得單瞼與重瞼的差異性研究顯得非常重要，但先天性單瞼與重瞼瞼板前各組織層次的厚度等差異性研究尚不明確，需要進(jìn)一步觀察量化，對(duì)手術(shù)提供科學(xué)的指導(dǎo)。

2? 上瞼瞼板前眼輪匝肌

皮膚下層脂肪筋膜非常菲薄甚至缺如，瞼板前眼輪匝肌緊貼皮膚層。眼輪匝肌主要由Ⅱ型或快抽動(dòng)型纖維組成，以往的精細(xì)解剖分為眶部和瞼部[3]?？舨科鹪从趦?nèi)斜肌腱的前側(cè)和該肌腱上下的骨膜。眼瞼部分進(jìn)一步分為瞼板前部分和眶隔前部分，分別位于瞼板和眶隔之上。眶隔前眼輪匝肌分為深淺兩頭，淺的頭部起源內(nèi)眥腱插入淚前嵴，深的頭部插入后淚嵴附近[4]。眼輪匝肌與額肌腱膜有較為緊密地連接，柔韌性強(qiáng)，其交織部分有完整的眼輪匝肌環(huán)形結(jié)構(gòu)[5]，重瞼者眼輪匝肌肌束完全止于內(nèi)眥韌帶、肌肉張力適中，下緣弧線呈弓狀;重瞼伴內(nèi)眥贅皮者眼輪匝肌肌束部分止于內(nèi)眥韌帶、部分止于淚前嵴，肌肉張力適中，下緣弧線呈弓狀，內(nèi)眥部形成蹼狀肌束;單瞼者眼輪匝肌肌束部分止于內(nèi)眥韌帶、部分止于淚前嵴，肌肉張力較強(qiáng)，下緣弧線呈淺弧狀，內(nèi)眥部形成窄形蹼狀肌束;單瞼伴內(nèi)眥贅皮者眼輪匝肌肌束部分止于內(nèi)眥韌帶、部分止于下瞼部輪匝肌，肌肉張力較高，下緣弧線呈淺弧狀，內(nèi)眥部形成半環(huán)狀蹼狀肌束[6]。內(nèi)眥贅皮的形成與內(nèi)眥區(qū)眼輪匝肌的分布排列方式密切相關(guān)，解除肌肉對(duì)內(nèi)眥的牽拉，是恢復(fù)內(nèi)眥正常形態(tài)的重要因素。

3? 瞼板前脂肪組織

上瞼瞼板前的脂肪組織，被眶隔分成了眼輪匝肌下脂肪即ROOF層（Retro-orbicularis oculus fat，ROOF）和眶隔脂肪，ROOF層是在眼輪匝肌下、眶隔和眶緣淺層的一層纖維脂肪軟組織，有利于眼輪匝肌的滑動(dòng)，與眼眶脂肪的純脂肪性質(zhì)相比，ROOF層含有更多的纖維脂肪組織。ROOF層在1990年首次被報(bào)道[7]，傳統(tǒng)認(rèn)為其范圍是眼輪匝肌下、眶隔和眶緣淺層，Hwang[10]等的解剖研究確定ROOF的分布范圍：內(nèi)側(cè)源于眶上神經(jīng)，外側(cè)延伸范圍存在個(gè)體差異，淺面是眼輪匝肌，深面是眶隔和眶骨膜。在Alexander最近的研究中指出前額區(qū)域的脂肪是ROOF的延伸。他建議將傳統(tǒng)ROOF重新定義為眼輪匝肌和額肌脂肪墊（Retro-orbicu-laris oculi and frontalis muscle fat pad，ROOFF） [8]，我國(guó)王海平教授也在研究中發(fā)現(xiàn)，ROOF層與額肌下的脂肪是連續(xù)的，但是ROOF層是否與額部的其他脂肪腔有聯(lián)系，還需要進(jìn)一步探討。ROOF層與SOOF層是否連續(xù)存在分歧，有報(bào)道稱（Suborbicularis oculi fat，SOOF）與ROOF是連續(xù)的[9]，Hwang和Alexander相信ROOF層與SOOF層是相互獨(dú)立的[8-10]，但這也不是絕對(duì)的，有一些報(bào)道間接證明兩者有所關(guān)聯(lián)[11-14]。上瞼眼輪匝肌下脂肪是導(dǎo)致上瞼臃腫的重要因素，上瞼臃腫的患者單純?nèi)コ舾魞?nèi)脂肪，術(shù)后形態(tài)欠理想，需部分去除ROOF，但去除過度又可能導(dǎo)致上瞼凹陷畸形。

上瞼的眶隔脂肪分為中間段的腱膜前脂肪和內(nèi)側(cè)的鼻側(cè)脂肪墊，而在眼眶深部沒有肌間膜的作用，兩者相互融合[11]，腱膜前脂肪墊位于提上瞼肌腱膜的前方，因?yàn)槠漕惡}卜素的含量高，呈深黃色或者亮黃色[12]，內(nèi)側(cè)脂肪墊是相對(duì)白色的，因?yàn)樗鼈兊念惡}卜素含量不同[13]。在顳側(cè)，腱膜前脂肪延續(xù)到淚腺后面，而未能接觸到上瞼，有些是向額外側(cè)部的顳側(cè)延伸，到達(dá)瞼部淚腺之下[7]，在鼻側(cè)，提上瞼肌腱膜的內(nèi)側(cè)角和折返的上斜肌肌腱把鼻側(cè)脂肪隔開，也有研究將上瞼眶脂肪分為外側(cè)，內(nèi)側(cè)和腱膜前脂肪墊。外側(cè)脂肪墊位于外直肌和上直肌之間;內(nèi)側(cè)脂肪墊位于內(nèi)直肌和上斜肌之間;而前腱膜脂肪，位于眶緣的下方、眶隔的后方、提上瞼肌腱膜的前方[14]，但有研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)的眶脂肪其實(shí)是中央脂肪墊向顳側(cè)的延伸[15]。

在亞洲人中，腱膜前脂肪能超過提上瞼肌腱膜前層的最前端，甚至到達(dá)瞼板部分下緣[16]，因?yàn)樵趤喼奕酥校舾艉吞嵘喜€肌腱膜的匯合最低點(diǎn)比白種人更低，而腱膜前脂肪可一直填充到眶隔和提上瞼肌腱膜交匯處[17]，Kakizaki等在研究中表明提肌腱膜上瞼板邊緣的眶隔附著點(diǎn)在亞洲人和白人中位置相似，雖然亞洲人中有一些趨勢(shì)，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，亞洲人和白人之間的一些解剖學(xué)差異可能不是在上眼瞼的結(jié)構(gòu)內(nèi)，而是在脂肪的體積差異上[18]?？舾糁九c提上瞼肌腱膜之間存在著纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并一直延伸到whitnall韌帶的后方，眶隔與眶脂包膜之間還存在著黏連和不黏連兩種情況，如果粘連向下延伸，可出現(xiàn)眶脂包膜與提上瞼肌腱膜的黏連;如果黏連向上延伸，可出現(xiàn)跨越眶脂的卡壓帶[19]，靳小雷教授也在研究中報(bào)道了類似的結(jié)構(gòu)，這些限制韌帶限制了上瞼的活動(dòng)，松解這些韌帶和纖維結(jié)構(gòu)對(duì)于上瞼下垂的治療會(huì)有幫助。突出的腱膜前脂肪和厚重的眼輪匝肌及肌下組織是單瞼與重瞼最明顯的區(qū)別之一，筆者認(rèn)為，眼輪匝肌下筋膜脂肪層的差異是單瞼瞼板前組織連接不夠緊密，眼輪匝肌下含有較多的疏松筋膜脂肪組織。生理性的重瞼，重瞼線以下的組織往往連接緊密，眼輪匝肌下脂肪筋膜層較薄。瞼板前筋膜脂肪層在術(shù)中的處理對(duì)形成良好的重瞼具有重要意義，過厚的瞼板前脂肪筋膜組織不但使重瞼肥厚出現(xiàn)“肉條感”，而且可能造成縫合線松脫重瞼線消失。去除瞼板前疏松脂肪筋膜組織可加強(qiáng)瞼板前肌肉、皮膚與瞼板的聯(lián)系，但生理性重瞼和單瞼在這一組織結(jié)構(gòu)的差異研究尚不完善，無法依據(jù)解剖上的明顯差異來指導(dǎo)手術(shù)操作，對(duì)手術(shù)缺乏明確的指導(dǎo)，還需要進(jìn)一步對(duì)比研究。

4? 眶隔

眶隔形成在胚胎第12周[20]發(fā)自弓狀緣[21]連接瞼板的一層環(huán)形致密結(jié)締組織薄膜，分隔眼瞼和眼眶，能夠一定程度上組織炎癥滲出物或出血在兩者之間蔓延。眶隔由兩層組成，白色的外層自眶骨緣起向下延伸至瞼板并全層覆蓋瞼板，層中含有垂直走行的血管;內(nèi)層最初與外層并行，隨后在其與提上瞼肌腱膜交匯處向后反折，隨即與提上瞼肌腱膜融合并行，最終止于提上瞼肌筋膜鞘[22]，在眶隔內(nèi)層與提上瞼肌腱膜淺層是否相連續(xù)方面還存在著爭(zhēng)議，Hwang K在2012年的研究中指出提上瞼肌筋膜鞘在Whitnall韌帶繼續(xù)在前方與眶隔的內(nèi)層相連[23]，與之前Kakizaki等認(rèn)為的眶隔內(nèi)層與提上瞼肌腱膜相連續(xù)這一觀點(diǎn)有分歧，有報(bào)道認(rèn)為西方人眶隔和提上瞼肌腱膜的融合位置比亞洲人高[24-26]，但在Kakizaki中的觀點(diǎn)認(rèn)為，這無顯著的差異[22]。李高峰認(rèn)為，眶隔和提上瞼肌腱膜是連續(xù)的，在手術(shù)中可以通過翻轉(zhuǎn)眶隔傳，并將眶隔向下與眼輪匝肌和瞼板縫合固定，從而將提上瞼肌的力量通過眶隔傳導(dǎo)到瞼板前肌肉和皮瓣，形成帶有動(dòng)力的近似生理性的重瞼[27-28]。

5? 提上瞼肌及提上瞼肌腱膜與Muller肌

提上瞼肌以及提上瞼肌腱膜都在胚胎的第12周形成[29]，提上瞼肌及其腱膜都是厚度很薄的肌纖維組織，緊鄰瞼板的上方，與眶隔相連[30-32]。傳統(tǒng)認(rèn)為，提上瞼肌腱膜是單層結(jié)構(gòu)[33-39]，但有越來越多的研究指出東西方的提上瞼肌腱膜存在解剖上的差異，亞洲人提上瞼肌腱膜是雙層結(jié)構(gòu)[29-40]，并認(rèn)為提上瞼肌腱膜的外層與眶隔內(nèi)層相連續(xù)，但是Kun Hwang[41]認(rèn)為，眶隔的內(nèi)層并不與提上瞼肌腱膜融合，而是whitnall韌帶的一個(gè)延伸。提上瞼肌在Whitnall韌帶后分為兩層，前層為提上瞼肌腱膜。而后層向下延伸成為Muller肌，提上瞼肌和Muller肌以及提上瞼肌腱膜在走行分布上有三種變異，第一種即提上瞼肌的下層很薄，眼眶的平滑肌參與形成Muller肌;第二種即提上瞼肌的末端不分層，向前延伸為Muller肌，提上瞼肌腱膜菲薄，在提上瞼肌的上表面發(fā)出，向下延續(xù);第三種即提上瞼肌末梢向前延續(xù)為提上瞼肌腱膜，Muller肌的來源為眼眶的平滑肌系統(tǒng)[42]。

Hwang[41]等發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌腱膜在同一高度層面都寬于瞼板、Muller肌，提上瞼肌腱膜和 Muller肌以及瞼板均自上向下逐漸變寬，形成上窄下寬的梯形形態(tài)。這種形態(tài)在功能上使得提上瞼肌腱膜對(duì)瞼板和瞼板下方組織的拉力更均勻。

提上瞼肌腱膜在瞼板上與周圍組織的關(guān)系一直是一個(gè)研究熱點(diǎn)，提上瞼肌腱膜在瞼板上的附著，至少有五種不同的理論。第一種是提肌腱膜終止于白線，不到達(dá)瞼板，提肌腱膜與瞼板之間由結(jié)締組織連接[30];第二種理論認(rèn)為提肌腱膜本身并不直接附著在瞼板上，而主要通過細(xì)小的彈性纖維連接到瞼板前組織;覆蓋瞼板前部的纖維組織不是提肌腱膜，而是Müller’s肌的延伸[31];第三種理論是提肌腱膜插入瞼板的下半部或1/3[32-33];第四種理論，即通過延長(zhǎng)Müller’s肌纖維在瞼板上的區(qū)域，從而使提肌腱膜附著在瞼板上;第五種理論，提肌腱膜插入瞼板上1/3[40-43]，Kakizaki H的結(jié)論是提上肌腱膜插入瞼板的下半部分，并進(jìn)一步延伸至睫毛區(qū)。在瞼板上，Muller的肌肉插入位置變化較大，但多數(shù)標(biāo)本顯示其上側(cè)面有插入至瞼板[45]，提上瞼肌腱膜與眶隔融合的位置也是有爭(zhēng)議的，主要的分別是瞼板上緣以上和瞼板上緣以下，西方人大多位于瞼板上緣以上[33-45]，亞洲人的融合位點(diǎn)普遍比西方人低[31]，Miyake[34]通過MRI觀察指出東方人的融合部在瞼板上緣的稍下方平均3.4 mm;Kun Hwang[35]擴(kuò)大東方樣本到34例，其中在瞼板上緣上方為73.5%，下方為26.5%;Doxanas[31]發(fā)現(xiàn)東方人提肌腱膜與眶隔的融合部位低于西方人;Kakizaki提到提肌腱膜上瞼板邊緣的眶隔附著點(diǎn)在亞洲人和白人中位置相似[22]，王鶴鳴[36]報(bào)道在40例東方標(biāo)本中90%提上瞼肌腱膜與眶隔的融合部位在瞼板上緣以下;輕度上瞼下垂患者的融合部高度比正常人群高[19]。但目前并未有明確的觀點(diǎn)指出，重瞼與單瞼在融合位置之間有明顯差異，這可能與眶隔脂肪體積等多方面原因造成有關(guān)。

Muller肌又稱瞼板肌，受交感神經(jīng)支配，在交感神經(jīng)興奮時(shí)起開大瞼裂的作用，是一種富含纖維組織的平滑肌[37]，Whitnall[38]最初描述Muller肌來源于提上瞼肌的橫紋纖維，而Muller肌最早被報(bào)道是來源于提上瞼肌的后層，Kuwabara在文章描述Muller肌來源于提上瞼肌的后表面，但具體的來源一直都不明確，2005年Kakizaki H[32]在研究中使用Masson染色，明確提出提上瞼肌具有分層結(jié)構(gòu)，并且觀察到了Muller肌與上瞼肌連續(xù)，提出Muller是提上瞼肌的一個(gè)分支，而不是傳統(tǒng)意義上的來源于提上瞼肌腱膜的后方，提上瞼肌在Whitnall韌帶處分為兩層，前層為提上瞼肌腱膜，后層為Muller肌，Muller肌肌腱附著于瞼板，而Ushio Haramoto[31]在文章中明確提出覆蓋在瞼板前的組織是不是提上瞼肌腱膜，而是瞼板前筋膜，他使用Elastica van Gieson 染色觀察到，這個(gè)筋膜是Muller肌纖維在瞼板的延伸，關(guān)于Muller肌的起源也有了不同的看法，有報(bào)道稱Muller肌也是眼眶平滑肌的一部分，Kakizaki[39]隨后的研究也證明了這一解剖變異的存在，但具體原因還需要進(jìn)一步的研究，關(guān)于Muller肌的功能Ushio Haramoto在研究中提出了雙彈性懸掛系統(tǒng)的概念，由提肌腱膜-彈性纖維復(fù)合體的前彈性懸吊和Muller肌的后彈性懸吊組成。前者懸吊瞼板前組織，并可通過瞼板前組織輔助瞼板懸吊，而后者主要通過可變張力彈性懸吊瞼板。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)[25]，Muller肌位于提上瞼肌腱膜的后層之后，并且可觀察到 Muller肌與提上瞼肌腱膜之間有一個(gè)潛在的“提上瞼肌筋膜后隙”。Muller肌向前下方走行，止于瞼板的上表面，起著牽拉瞼板的作用，Kakizaki[46]在文章中指出，Muller肌肌腱內(nèi)含有豐富的彈性纖維，比提肌腱膜還要多，但是這種彈性纖維并沒有隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)減少的趨勢(shì)，這一表現(xiàn)與皮膚中彈性纖維恰恰相反，但目前還未有研究來解釋這一現(xiàn)象，但有可能是過度合成或者自然豐富的結(jié)果。Muller肌是否完全起源于提上瞼肌還是有爭(zhēng)議的，有可能部分起源于眼眶平滑肌[45]?？傊琈uller肌起到了牽拉瞼板的作用。

李東將上瞼瞼板前筋膜可大至分為四層：眼輪匝肌淺筋膜、眶隔筋膜、提上瞼肌腱膜、瞼板前聯(lián)合筋膜，他認(rèn)為此層筋膜將位于其外層的皮膚肌肉與深面的瞼板粘連在一起，形成一個(gè)“三明治”樣結(jié)構(gòu)，起著提上瞼肌與眼輪匝肌到瞼板前各層組織的動(dòng)力傳遞作用，致密的筋膜層將皮膚肌肉緊密地結(jié)合在一起，對(duì)于形成重瞼起到非常重要的作用[47]，總之，提上瞼肌及其腱膜和Muller肌是上瞼運(yùn)動(dòng)的力量源泉，也是重瞼形成的動(dòng)力基礎(chǔ)。精確了解分析他們之間的關(guān)系及其在單瞼和重瞼結(jié)構(gòu)中的差異，有利于找到更科學(xué)的重瞼成形術(shù)的手術(shù)方法。

6? 小結(jié)

上瞼的解剖結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，全面了解各種間隔的相互關(guān)系在上、下眼瞼的美容或重建方法中是很重要的。隨著手術(shù)的多樣性和復(fù)雜性，對(duì)該區(qū)域的解剖學(xué)理解也在不斷發(fā)展，手術(shù)目的也力求重建生理性重瞼。但先天性單瞼與重瞼瞼板前各組織層次的差異性研究尚不完善，需要進(jìn)一步的解剖學(xué)研究，明確各組織層次的差異、生理性力學(xué)傳導(dǎo)的行程，才能科學(xué)指導(dǎo)重建生理性重瞼手術(shù)的進(jìn)行，力求穩(wěn)定、自然，接近于生理性重瞼的手術(shù)效果。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：龍希任，李高峰.上瞼瞼板前組織結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：173-177.