李有斌　丁治紅　溫永剛

[摘要]目的：比較小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)合組織缺損的療效。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月-12月筆者醫(yī)院收治的40例足踝部復(fù)合組織缺損患者分為A組與B組，每組20例。A組患者采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)，B組患者采用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、皮瓣成活率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、AOFAS踝-后足評(píng)分及皮瓣感覺(jué)評(píng)分。結(jié)果：兩組的皮瓣成活率均為100.00%，B組的手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間均明顯短于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.00%、10.00%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪結(jié)束時(shí)，兩組的AOFAS踝-后足評(píng)分、皮瓣感覺(jué)評(píng)分均較術(shù)前明顯增高（P<0.05），B組的增加幅度更加明顯（P<0.05）。結(jié)論：股前外側(cè)皮瓣對(duì)足踝部復(fù)合組織缺損的修復(fù)效果優(yōu)于小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣。

[關(guān)鍵詞]足踝部;復(fù)合組織缺損;小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣;股前外側(cè)皮瓣;移植修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0019-04

Comparative Analysis of Pedicled Perforator Island Propeller Flap of Lower Leg and Anterolateral Thigh Flap in Repairing Composite Tissue Defect of Foot and Ankle

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery， Hainan Sino German Orthopedic Hospital， Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective To compare the curative effect between pedicled perforator island propeller flap of lower leg and anterolateral thigh flap in repairing composite tissue defect of foot and ankle. Methods According to the random number table method， 40 patients with composite tissue defect of foot and ankle who was divided into group A and group B in our hospital from January to December 2019， with 20 patients in each group. The patients were repaired with pedicled perforator island propeller flap of lower leg in group A ，while the patients were repaired with anterolateral thigh flap in group B. All the patients were followed up for 12 months after operation. The operative time， flap healing time， flap survival rates， incidence rates of postoperative complications， scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores were compared between two groups. Results The flap survival rates were 100.00% in both groups. The operative time， flap healing time in group B was significantly shorter than that in group A，the difference is statistically significant（P<0.05）. The incidence ratesof postoperative complications were 15.00% and 10.00% in groupA and Group B， respectively， with no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. At the end of following-up， the scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores in both groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）， and the increased amplitude was more significant in group B（P<0.05）. Conclusion The anterolateral thigh flap was more effective than the pedicled perforator island propeller flap of lower leg in repairing composite tissue defect of foot and ankle.

Key words： foot and ankle; composite tissue defect; pedicled perforator island propeller flap of lower leg; anterolateral thigh flap; implant restoration

足踝部復(fù)合組織缺損主要是由高能量損傷所導(dǎo)致足背部及踝部的皮膚軟組織缺損，同時(shí)還可能伴有一定的骨缺損。對(duì)其進(jìn)行早期修復(fù)重建具有重要意義，若得不到有效的治療，可能導(dǎo)致患者截肢，非常不利于患者的預(yù)后[1]。采用皮瓣對(duì)足踝部復(fù)合組織缺損進(jìn)行移植修復(fù)是目前臨床上最有效的治療手段[2]。然而皮瓣的類型較多，小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等皮瓣是足踝部復(fù)合組織缺損移植修復(fù)的常用皮瓣[3-4]，但是關(guān)于兩者對(duì)于足踝部復(fù)合組織缺損修復(fù)效果對(duì)比的研究報(bào)道并不多見(jiàn)?；诖?，本研究將通過(guò)比較小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)合組織缺損的療效，以期為臨床提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：連續(xù)納入2019年1月-12月筆者醫(yī)院收治的40例足踝部復(fù)合組織缺損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組20例。A組患者中男性14例，女性6例;年齡18～65歲，平均年齡（42.75±6.20）歲;缺損面積為4.0 cm×14.0 cm～11.0 cm×28.0 cm;致傷原因：10例為擠壓傷、6例為車禍傷、4例為重物砸傷。B組患者中男性15例，女性5例;年齡20～67歲，平均年齡（43.19±6.34）歲;缺損面積為3.8 cm×14.6 cm～12.0 cm×27.5 cm;致傷原因：11例為擠壓傷、7例為車禍傷、2例為重物砸傷。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、缺損面積、致傷原因的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有皮瓣修復(fù)手術(shù)指征;②凝血系統(tǒng)的功能無(wú)異常;③患者年齡≥18歲;④依從性較好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官及組織損傷;②合并惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等;③精神異常、意識(shí)障礙及溝通能力較差;④妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 A組：采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)。硬膜外麻醉，以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于內(nèi)踝上7 cm，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面部位及大小設(shè)計(jì)皮瓣，用紗布敷在缺損創(chuàng)面上標(biāo)記出切取創(chuàng)面的大小。按設(shè)計(jì)做皮瓣前側(cè)切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內(nèi)側(cè)緣，緊靠脛骨內(nèi)側(cè)緣小心切開(kāi)深筋膜，在跟腱與脛骨之間尋找出脛后動(dòng)脈及其營(yíng)養(yǎng)皮瓣的皮支血管，辨清皮支血管進(jìn)入皮瓣區(qū)后，做皮瓣后側(cè)切口，使脛后動(dòng)脈皮支血管包含在皮瓣內(nèi)，完全切斷基部皮膚，松開(kāi)止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)情況，見(jiàn)皮瓣邊緣滲血活躍。將皮瓣游離后，局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋修復(fù)左踝部缺損區(qū)，松止血帶，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，用4-0慕絲線縫合創(chuàng)緣皮膚，生理鹽水擦洗，見(jiàn)皮瓣顏色紅潤(rùn)，張力可，毛細(xì)血管反應(yīng)好。

1.3.2 B組：采用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。硬膜外麻醉，于右大腿上設(shè)計(jì)皮瓣，由髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線為皮瓣軸線，于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)附近為皮瓣的穿支點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣。先沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚、皮下組織闊筋膜表面，電凝止血，在闊筋膜淺層由外向內(nèi)牽向皮瓣，沿穿支蒂部外側(cè)縱行切開(kāi)闊筋膜。牽開(kāi)闊筋膜顯暴露穿支，轉(zhuǎn)而于穿支近端銳性分離股外側(cè)肌間隙組織，向兩側(cè)牽開(kāi)股直肌和股外側(cè)肌，顯露降支主干及伴行靜脈，轉(zhuǎn)而沿皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮下皮膚、皮下組織，由內(nèi)向外側(cè)闊筋膜表面掀起皮瓣指穿支附近。繼續(xù)在股外側(cè)肌逆行會(huì)分離穿支至其表面，見(jiàn)穿支并非直接發(fā)自降支主干，而是發(fā)自降支主干，于髂髕線中段附近線股外側(cè)肌發(fā)出一粗肌支;長(zhǎng)段分離粗大肌支并以其向骨外側(cè)肌內(nèi)發(fā)出的一粗大肌支為蒂設(shè)計(jì)切取股外側(cè)肌瓣，順行長(zhǎng)段分離降支主干。于盡量遠(yuǎn)端結(jié)扎離斷降支主干，結(jié)扎穿支主干肌支發(fā)出的多支肌支，以以粗大肌支切取股外側(cè)肌皮瓣，逆行分離降支主干指足夠長(zhǎng)度，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣與股外側(cè)肌皮瓣嵌合切取完成。此時(shí)除血管蒂外，皮瓣完全脫離，觀察皮瓣血運(yùn)情況，見(jiàn)皮瓣邊緣滲血活躍，暫不斷蒂。雙道結(jié)扎血管，切斷血管蒂，用溫生理鹽水濕紗布包裹皮瓣。用2-0縫合股直肌和股外側(cè)肌及深筋膜，用4-0可吸收線縫合皮下軟組織，供區(qū)創(chuàng)面徹底止血后，用2-0普通線直接縫合創(chuàng)面。移植創(chuàng)面，荷包式加壓打包。無(wú)菌紗布包裹傷口。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。

1.4.1 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、皮瓣成活率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮瓣臃腫、血管危象、切口感染等。

1.4.2 于術(shù)前及隨訪結(jié)束時(shí)，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者的踝足功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高表示踝足功能越高。

1.4.3 于術(shù)前及隨訪結(jié)束時(shí)，采用單絲法對(duì)兩組患者的皮瓣感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分0～3分，評(píng)分越高表示皮瓣感覺(jué)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn);并計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間及皮瓣成活率的比較：兩組的皮瓣成活率均為100.00%。兩組之間手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間的比較，B組均短于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較：A組發(fā)生1例皮瓣臃腫、1例血管危象、1例切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%;B組發(fā)生1例皮瓣臃腫、1例切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;兩組之間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分、皮瓣感覺(jué)評(píng)分的比較：術(shù)前，兩組之間AOFAS踝-后足評(píng)分、皮瓣感覺(jué)評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪結(jié)束時(shí)，兩組的AOFAS踝-后足評(píng)分、皮瓣感覺(jué)評(píng)分均較術(shù)前明顯增高，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此外，B組增高程度較A組更明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 典型病例

3.1 A組典型病例：某男，25歲，外傷后在外院治療皮膚壞死并脛骨外露一個(gè)月，外院給予VSD+脛骨鉆孔治療，患者對(duì)治療效果不滿意轉(zhuǎn)來(lái)筆者醫(yī)院。入院后一期給予擴(kuò)創(chuàng)并采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)，患者對(duì)效果滿意。見(jiàn)圖1。

3.2 B組典型病例：某男，54歲。車禍致右足出血，疼痛，功能障礙5 h入院。入院一期給予保肢，二期給予擴(kuò)創(chuàng)+骨水泥+VSD，三期采用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。見(jiàn)圖2。

4? 討論

足踝部的皮膚組織比較薄弱，血管神經(jīng)的分布比較淺，受到高能量的損傷后，會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織發(fā)生嚴(yán)重的缺損，血管、神經(jīng)、肌肉及肌腱等均會(huì)受到嚴(yán)重的損傷[6]。隨著交通及工業(yè)化的快速發(fā)展，足踝部復(fù)合組織缺損的發(fā)生率逐漸增高，若得不到及時(shí)、有效的治療，則會(huì)患者的足踝功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至截肢，不利于預(yù)后。

皮瓣移植修復(fù)是臨床上治療足踝部復(fù)合組織缺損的最有效的方法。在進(jìn)行皮瓣選擇的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)對(duì)皮瓣的耐磨性、厚度等因素進(jìn)行考慮，同時(shí)還要對(duì)修復(fù)后足踝的功能及皮瓣的感覺(jué)進(jìn)行考慮[7]。帶蒂皮瓣為具有血液供應(yīng)的皮膚與皮下組織所組成的皮片，僅蒂部與供皮區(qū)相連以保持血液供應(yīng)，其余部分均與本體分離。此種皮瓣可以移動(dòng)，用以修復(fù)鄰近部位的缺損[8-9]。有研究顯示[10-11]，小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣對(duì)于足踝部缺損具有較好效果修復(fù);腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，遠(yuǎn)期隨訪植皮區(qū)耐磨，無(wú)破潰發(fā)生。股前外側(cè)皮瓣是臨床用于修復(fù)四肢缺損常用的一種皮瓣，具有設(shè)計(jì)靈活、皮瓣切取容易、供區(qū)面積大、血管蒂位置恒定等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為足踝部復(fù)合組織缺損修復(fù)移植選擇性較高的皮瓣[12-13]。

本研究中，比較了小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)合組織缺損的療效。結(jié)果顯示，兩組的皮瓣均成活，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但是股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間均較短，AOFAS踝-后足評(píng)分、皮瓣感覺(jué)評(píng)分均較高，提示股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)合組織缺損具有更好的效果。總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣能夠根據(jù)需求進(jìn)行設(shè)計(jì)切取，是攜帶肌肉、神經(jīng)及闊筋膜等的軟組織皮瓣，能夠?qū)ψ沲撞康墓δ苓M(jìn)行重建;②皮瓣進(jìn)行切取時(shí)，對(duì)供區(qū)的血管不會(huì)造成損傷;③血管的解剖位置比較恒定，與創(chuàng)區(qū)的血管比較吻合，能夠?yàn)閯?chuàng)區(qū)提供更加良好的血供;④供區(qū)相對(duì)比較隱蔽，對(duì)美觀影響比較小，患者更加容易接受[14-15]。

綜上所述，股前外側(cè)皮瓣對(duì)足踝部復(fù)合組織缺損的修復(fù)效果優(yōu)于小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣，筆者將進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行研究，為股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)的數(shù)據(jù)。

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[收稿日期]2021-01-04

本文引用格式：李有斌，丁治紅，溫永剛.小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)合組織缺損對(duì)比分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：19-22.