徐瀟　周桂文　陳康　楊亦　付強(qiáng)　陳敏亮

[摘要]目的：探究DSA聯(lián)合外科序貫治療是否可以作為I型神經(jīng)纖維瘤伴巨大神經(jīng)纖維瘤的重要治療策略之一。方法：納入2017年7月-2021年8月收治的11例神經(jīng)纖維瘤患者作為研究對(duì)象。腫瘤大多位于軀干及四肢，瘤體重量2.5～25 kg。全部患者術(shù)前備自體血，瘤體切除術(shù)前介入超選擇栓塞瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈及其分支，切除瘤體后將栓塞后的部分瘤體組織制備皮瓣及全厚皮片回植于繼發(fā)創(chuàng)面。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：11例患者中，9例在瘤體切除術(shù)后利用部分瘤體皮膚制備全厚皮片回植于組織缺損區(qū)域，2例制備皮瓣回植。其中1例患者回植后全厚皮片少部分壞死，經(jīng)換藥等保守治療愈合可。隨訪至今，11例患者術(shù)后均無復(fù)發(fā)，術(shù)后肢體外形改善，恢復(fù)正常行走等組織功能。結(jié)論：超選擇栓塞瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈及其分支聯(lián)合序貫療法，在治療NF-I合并巨大神經(jīng)纖維瘤中術(shù)中失血量小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)效果好，可作為該疾病的一種治療策略。

[關(guān)鍵詞]I型神經(jīng)纖維瘤病;巨大神經(jīng)纖維瘤;介入治療;超選擇動(dòng)脈栓塞;外科序貫治療;皮瓣回植

[中圖分類號(hào)]R771.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0009-04

Clinical Observation of Super-Selective Arterial Embolization Combined with Sequential Surgery in the Treatment of TypeⅠ Neurofibromatosis with Giant Neurofibroma

XU Xiao，ZHOU Guiwen，CHEN Kang，YANG Yi，F(xiàn)U Qiang，CHEN Minliang

（Senior Department of Burns and Plastic Surgery，the Fourth Medical Center of PLA General，Beijing 100048，China）

Abstract： Objective To explore whether DSA combined with surgical sequential therapy can be one of the important treatment strategies for NF-I with giant neurofibromas. Methods From July 2017 to August 2021， a total of 11 patients with neurofibromatosis were enrolled as research subjects. Most of the tumors are located in the trunk and limbs， and the weight of the tumor is 2.5 to 25 kg. All patients were prepared with autologous blood before surgery. Before tumor resection， the nutrient artery and its branches were superselective intervention embolized.After tumor resection， the partial tumor tissue after embolization was prepared with skin flap and full thickness skin graft was implanted on the secondary wound .The postoperative recovery and complications of the patients were observed. Results Of the 11 patients， 9 patients were replanted with full thickness skin grafts from part of the tumor skin after tumor resection， and 2 patients were replanted with skin flaps. One patient with full thickness skin grafts caused a small amount of necrosis after replantation， and healed after conservative treatment such as dressing changes. Up to now， 11 patients had no recurrence after operation， and the limb appearance improved after operation， and the tissue functions such as walking were restored. Conclusion Superselective embolization of the tumor feeding artery and its branches combined with sequential therapy in the treatment of NF-I complicated with giant neurofibromas， has less intraoperative blood loss， less postoperative complications， and good recovery effect， which can be used as a conventional treatment strategy for the disease.

Key words： neurofibromatosis type I; giant neurofibromatosis; interventional therapy; superselective arterial embolization; surgical sequential therapy; flap reimplantation

神經(jīng)纖維瘤類型分為3種類型[1]，其中I型神經(jīng)纖維瘤?。═he neurofibromatosis typeI，NF-I）占總發(fā)病率的90%[2]，是一種常染色體顯性遺傳疾病。造成功能障礙的機(jī)體常表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)神經(jīng)瘤，有時(shí)瘤體可能會(huì)生長巨大繼而嚴(yán)重影響患者的外觀和功能，需要手術(shù)切除治療同時(shí)保留患者周圍組織功能。但囊袋狀、松垂的巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除后會(huì)造成較大組織缺損，并且瘤體內(nèi)存在大量畸形血管，可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)過程中失血量過多而危及生命的危險(xiǎn)。因此，如何有效切除瘤體，并控制及減少術(shù)中出血成為該手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。筆者科室圍繞這一關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一種NF-I合并巨大神經(jīng)纖維瘤聯(lián)合治療臨床路徑，并將其臨床用于11例患者治療中，后期效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年-2021年筆者科室收治的11例罹患I型神經(jīng)纖維瘤病合并巨大神經(jīng)纖維瘤患者，其中6例男性，5例女性。在設(shè)計(jì)人類參與者的研究中心執(zhí)行的所有程序都符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，并符合1964年赫爾辛基宣言及其后修訂的標(biāo)準(zhǔn)。所有參與研究個(gè)體均獲得知情同意。收集的臨床資料如表1所示。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①牛奶咖啡斑數(shù)目≥6個(gè)，直徑在青春期前>5 mm，青春期后>15 mm;②≥2個(gè)任何類型神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤;③腋窩或腹股溝區(qū)出現(xiàn)雀斑;④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;⑤Lisch結(jié)節(jié)≥2個(gè);⑥骨骼病變;⑦一級(jí)親屬診斷為NF-Ⅰ。符合上述標(biāo)準(zhǔn)2條或以上者可診斷NF-Ⅰ。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)檢查及評(píng)估：所有患者在聯(lián)合治療前均行常規(guī)查體化驗(yàn)，瘤體部位行核磁檢查確定瘤體侵襲范圍，計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）評(píng)估供血血管位置、形態(tài)及血流，可見側(cè)支血管血運(yùn)豐富，大部分巨大神經(jīng)纖維瘤患者瘤體壓迫骨骼造成脊柱側(cè)彎等骨骼發(fā)育畸形（見圖1）。麻醉科、輸血科、介入科共同會(huì)診，充分評(píng)估術(shù)中出血量，儲(chǔ)備自體血。

1.3.2 術(shù)前1～2 d行介入治療：請(qǐng)介入科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生利用血管造影機(jī)（飛利浦FD20）進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）—局麻后采用改良Seldinger穿刺法，于患者股動(dòng)脈處行穿刺，穿刺點(diǎn)置入5F血管鞘，送入4F多功能導(dǎo)管（美國Codis公司），跟進(jìn)0.35超滑導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）至患側(cè)供血?jiǎng)用}主干，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至供血?jiǎng)用}，注入肝素鹽水10 ml，連接高壓注射器進(jìn)行常規(guī)DSA造影（見圖2A）。在DSA下將超微導(dǎo)管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司;天鵝頸微導(dǎo)管，麥瑞通公司;Carnelian1.8超微導(dǎo)管，Tokai Medical Products，INC.公司;Streaming0.14/0.18微導(dǎo)絲，Asahi Intecc公司）超選擇插管至患側(cè)供血?jiǎng)用}分支及其細(xì)小滋養(yǎng)血管，再次進(jìn)行血管造影（見圖2B），以微彈簧圈栓塞主干及其分支，凝膠海綿、栓塞微球栓塞細(xì)小滋養(yǎng)血管，再次DSA剪影觀察供血血管及其分支栓塞情況（見圖2C），標(biāo)記瘤體切除范圍，確切壓迫止血穿刺點(diǎn)待第2天瘤體切除術(shù)。

1.3.3 術(shù)中切除：依據(jù)影像學(xué)檢查標(biāo)記瘤體切除范圍，全麻下縫扎瘤體內(nèi)穿行血管，血栓彈力圖（TEG）評(píng)估術(shù)中血液動(dòng)態(tài)，依據(jù)結(jié)果成分和術(shù)中出血量自體血回輸。確切止血同時(shí)切除瘤體（圖3A～B），游離繼發(fā)創(chuàng)面周圍皮膚及皮下組織形成帶蒂復(fù)合組織瓣，切口兩端拉攏縫合縮小創(chuàng)面后，測(cè)量殘余繼發(fā)創(chuàng)面面積，選取切取下的末端血運(yùn)較好的瘤體皮膚及皮下組織制備不超過1：1長寬比例皮瓣，取皮鼓取全厚皮片，修整清洗后回植覆蓋創(chuàng)面（圖3C），皮釘固定創(chuàng)面邊緣，皮片打孔沖洗未見明顯活動(dòng)出血，放置引流管。止血材料、創(chuàng)面敷料及酒精濕紗布?jí)浩戎财^(qū)加壓打包，外覆VSD負(fù)壓海綿裝置。嚴(yán)密觀察引流管引流液體量及顏色，防止再次出血。術(shù)后依據(jù)復(fù)查血象結(jié)果，選擇性輸注成分血。術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪觀察。

2? 結(jié)果

11例患者病理結(jié)果均為神經(jīng)纖維瘤，結(jié)合臨床符合神經(jīng)纖維瘤（Ⅰ型）。每例患者最大范圍的切除瘤體，切除瘤體重量2.5～25 kg;切取瘤體大小10 cm×10 cm×40 cm～30 cm×60 cm×230 cm;術(shù)中輸血量0～1 500 ml;術(shù)后輸血量0～2 300 ml，成分輸血包括凝血因子、凝血酶原、纖維蛋白、血小板和紅細(xì)胞，無輸血并發(fā)癥;醫(yī)用彈力衣加壓抗瘢痕治療3個(gè)月。11例患者中，9例在瘤體切除術(shù)后利用部分瘤體皮膚制備全厚皮片回植于組織缺損區(qū)域，2例制備皮瓣回植。1例患者術(shù)后10 d拆除敷料大部分創(chuàng)面移植皮膚成活，僅左大腿外側(cè)區(qū)1 cm×1 cm大小表皮壞死，創(chuàng)面換藥治療后愈合可。術(shù)后最長隨訪1年，患者可以正常直立行走，周圍組織功能未見異常。典型病例見圖4。

3? 討論

神經(jīng)纖維瘤是一種良性、異質(zhì)性周圍神經(jīng)鞘腫瘤，由增生的成纖維細(xì)胞和雪旺細(xì)胞組成[4]。臨床上可表現(xiàn)為堅(jiān)硬的圓柱形或梭形腫塊、多發(fā)性小結(jié)節(jié)、局限性脂肪瘤樣腫塊，后者通常與I型神經(jīng)纖維瘤病有關(guān)[5]，此外還伴有皮膚色素沉著，特點(diǎn)是皮膚牛奶咖啡斑和雀斑樣痣，也可以引起骨骼、心臟、腎臟等臟器受累。研究表明，神經(jīng)纖維瘤病系來源于神經(jīng)外胚層與中胚層的常染色體顯性遺傳病[6]，NF-Ⅰ型發(fā)病率顯著高于其它型[7]，其致病基因定位于第17號(hào)染色體長臂（17q11.2），平均發(fā)病率約為3人/萬[8]。目前外科手術(shù)切除瘤體仍然是NF-I型神經(jīng)纖維瘤病合并巨大神經(jīng)纖維瘤患者的主要治療手段。

學(xué)者們大多認(rèn)為手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)在于瘤體切除過程中的有效止血[9]，由于瘤體組織血供極為豐富且血竇密布，單純術(shù)前注射腎上腺素、術(shù)中低血壓麻醉、結(jié)扎供血血管、擴(kuò)大切除等止血方法均無法取得良好術(shù)中止血效果。因此筆者在術(shù)前利用DSA超選擇栓塞了供血?jiǎng)用}的主干、分支及代償形成的側(cè)支滋養(yǎng)血管，同時(shí)聯(lián)合術(shù)中自體血回輸，減少異體輸血的并發(fā)癥和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)根據(jù)TEG結(jié)果，準(zhǔn)確檢測(cè)相應(yīng)的成分輸血，避免盲目輸血。

手術(shù)治療的另一難點(diǎn)在于巨大瘤體的徹底切除[10]。雖有學(xué)者表示，神經(jīng)纖維瘤瘤體切除是否徹底是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是該病是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[11]。但筆者利用栓塞后失去血供的瘤體皮下組織制備皮瓣回植于繼發(fā)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪1年，瘤體均未復(fù)發(fā)。因此猜想，該疾病復(fù)發(fā)可能與神經(jīng)纖維瘤瘤體切除是否徹底關(guān)系不大，具體猜想是否絕對(duì)成立還需后續(xù)進(jìn)一步的研究，用客觀數(shù)據(jù)來佐證猜想。此外，該臨床序貫治療路徑立足于綜合性醫(yī)院開展實(shí)施，其中包括介入等科室可以開展MDT會(huì)診，可確保手術(shù)安全進(jìn)行。

但本研究仍存在以下不足：①本次回顧性研究樣本量較少，說服力較小，需要收集病例進(jìn)行臨床試驗(yàn)，必要時(shí)可進(jìn)行對(duì)照研究，進(jìn)一步說明該手術(shù)方式的可行性;②隨訪時(shí)間短、遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上，超選擇栓塞供血血管聯(lián)合外科序貫治療可以減少輸注異體血，降低術(shù)中失血導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及供區(qū)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，可以做為NFI合并巨大神經(jīng)纖維瘤治療策略的一種。

[參考文獻(xiàn)]

[1]BC Widemann，Acosta M T，Ammoun S，et al.CTF meeting 2012：translation of the basic understanding of the biology and geneticsof NFI，NF2，and schwannomatosis toward the development ofeffective therapies[J].Am J Med Genet A，2014，164（3）：563-578.

[2]Yonghong H，Huifeng S，Minghuo X，et al.Diagnosis and orthopedic treatment of giant neurofibromatosis[J].Chinese aesthetic medicine，2013，22（16）：1724-1727.

[3]Steven I，Hajdu M D.Peripheral nerve sheath tumors histogenesis，classification，and prognosis[J].Cancer，1993，72（12）：3549-3552.

[4]Wagner G，Meyer V，Sachse M M，et al.Segmental neurofibromatosis[J].Hautarzt，2018，69（6）：487-490.

[5]Li H，Peng X，Li J，et al.A rare solitary neurofibroma of the frontal sinus[J].J Craniofac Surg，2014，25（4）：1542-1544.

[6]Cimino P J，Gutmann D H.Neurofibromatosis type 1[J].Handb Clin Neurol，2018，148：799-811.

[7]Plotkin S R，Wick A.Neurofibromatosis and Schwannomatosis[J].Semin Neurol，2018，38（1）：73-85.

[8]Tsang S H，Sharma T.Neurofibromatosis[J].Adv Exp Med Biol，2018，1085：209-211.

[9]Tak M S，Cho S E，Kang S G，et al.Management of giant facial neurofibroma with intratumoral hematoma in neurofibromatosis type 1 patient[J].J Craniofac Surg，2016，27（6）：1521-1523.

[10]Sergio Santos Alarcón，María Isabel García-Briz，Mateu-Puchades A.Comorbidity associated to segmental neurofibromatosis[J].Med Clin （Barc），2019，152（1）：33-37.

[11]龍航，徐佳麗，黃銀浩，等.Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病合并巨大神經(jīng)纖維瘤切除瘤體皮膚回植修復(fù)一例[J].中華整形外科雜志，2020，36（5）：568-570.

[收稿日期]2021-06-11

本文引用格式：徐瀟，周桂文，陳康，等.超選擇動(dòng)脈栓塞聯(lián)合外科序貫治療I型神經(jīng)纖維瘤伴巨大神經(jīng)纖維瘤臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：9-12.