馬少君　欒文康　劉圣潔　阮鴻儒　盧峰　王金龍

[摘要]目的：研究銀離子敷料覆蓋聯(lián)合負(fù)壓吸引（Vacuum-assisted closure，VAC）在慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇筆者醫(yī)院2016年3月-2020年9月診治的98例慢性難愈性創(chuàng)面患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（49例）和研究組（49例），前者給予傳統(tǒng)治療，后者給予銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC治療。比較兩組患者治療前后創(chuàng)面感染、組織再上皮化、創(chuàng)面瘢痕情況變化，并評估疼痛程度，統(tǒng)計(jì)敷料更換和創(chuàng)面恢復(fù)情況。結(jié)果：治療前兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平、瘢痕評分比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組上述指標(biāo)水平均降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組患者轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組上述指標(biāo)水平均升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組患者疼痛評分比較無顯著性差異（P>0.05），治療后7 d、14 d、1個(gè)月研究組評分明顯降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者敷料更換次數(shù)、創(chuàng)面肉芽組織生長、上皮形成以及愈合時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC技術(shù)可較好的控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)組織再上皮化的形成，同時(shí)有利于減輕疼痛和瘢痕，促進(jìn)創(chuàng)面更好的愈合恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]：銀離子敷料;覆蓋;負(fù)壓吸引;慢性難愈性創(chuàng)面;感染;組織再上皮化;瘢痕

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0023-04

Application of Silver Ion Dressing Coverage Combined with Vacuum Sealing Drainage in Patients Undergoing Chronic Refractory Wound Repair

MA Shaojun，LUAN Wenkang，LIU Shengjie，RUAN Hongru，LU Feng，WANG Jinlong

（Department of Burns and Plastic Surgery，People's Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To study the application of silver ion dressing coverage combined with vacuum-assisted closure （VAC） in patients undergoing chronic refractory wound repair. Methods? A total of 98 patients with chronic refractory wounds treated in the hospital were enrolled in this study between March 2016 to September 2020. They were divided into control group （49 cases， traditional treatment） and study group （49 cases， silver ion dressings coverage combined with VAC） by random number table method. The changes in wound infection，tissue re-epithelization and wound scars before and after treatmentwere compared between the two groups.The pain degree was evaluated， dressing changes and wound recovery were statistically analyzed. Results? Before treatment， there was no significant difference in positive rate of bacterial culture， levels of C-reactive protein （C-reaction protein，CRP）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2）and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and scar score between the two groups （P>0.05）. After treatment，the above indexes in study group were decreased， lower than those in control group （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the levels of transforming growth factor β1 （TGF-β1） and vascular endothelial growth factor （VEGF） between the two groups （P>0.05）， and the above indexes in study group were increased after treatment， higher than those in control group （P<0.05）. Before treatment，there was no significant difference in pain scorebetween the two groups （P>0.05）.At 7d， 14d and 1 month after treatment， the score in study group was significantly decreased， lower than that in control group （P<0.05）.The times of dressing changes， growth of wound granulation tissues， epithelization and healing time in study group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion? Silver ion dressings coverage combined with VAC can better control wound infection， and promote tissue re-epithelialization， which is beneficial to reduce pain and scars， and promote better healing and recovery of wounds.

Key words： silver ion dressing; coverage; vacuum sealing drainage; chronic refractory wound; infection; tissue re-epithelialization; scar

慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程反復(fù)遷延、治愈難度高，甚至可因創(chuàng)面感染擴(kuò)散而危及生命，因此對于患者心理生理具有雙層傷害。負(fù)壓吸引（VAC）技術(shù)是通過在負(fù)壓條件下，將創(chuàng)面或腔隙的分泌物、壞死組織等排出體外，以達(dá)到治療疾病的目的[2]。最早應(yīng)用于開放性骨折、創(chuàng)傷傷口等急慢性創(chuàng)面治療中，取得了不錯(cuò)的效果，然后相繼在骨科、普外科、整形科等相關(guān)科室推廣和應(yīng)用[3]。目前國內(nèi)的VAC操作需進(jìn)手術(shù)室，且存在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高等缺點(diǎn)，限制了在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。銀離子敷料是近年來臨床應(yīng)用的一種新型敷料，通過釋放低水平的活性銀離子到傷口液體或分泌物中防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。有學(xué)者將VSD技術(shù)與銀離子敷料結(jié)合發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)難愈性創(chuàng)面愈合[5]，但目前國內(nèi)關(guān)于其臨床應(yīng)用效果以及作用機(jī)制的研究報(bào)道仍較少?；诖耍狙芯恐荚趶膭?chuàng)面感染、組織再上皮化和創(chuàng)面瘢痕等方面深入探討清創(chuàng)后銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC對慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)的效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2016年3月-2020年9月診治的98例慢性難愈性創(chuàng)面患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（49例）和研究組（49例），兩組患者一般資料比較無顯著差異（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)、抗炎治療4周后創(chuàng)面仍未愈合;②無血液系統(tǒng)疾病;③患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在厭氧菌感染或者濕性壞疽;②近期存在抗凝藥物、免疫抑制劑使用史;③因腫瘤導(dǎo)致的創(chuàng)面;④對本研究使用材料過敏者;⑤因認(rèn)知障礙、精神疾病等導(dǎo)致依從性差者。

1.3 方法：所有患者創(chuàng)面均在無菌條件下清創(chuàng)，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗生素控制感染，然后采用過氧化氫、生理鹽水和碘伏反復(fù)清洗創(chuàng)面，并清除壞死組織。

1.3.1 研究組：給予銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC治療。常規(guī)清創(chuàng)消毒后，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪銀離子敷料，完全覆蓋于創(chuàng)面，確保其充分接觸創(chuàng)面。將KCI負(fù)壓黑色泡沫輔料覆蓋于銀離子敷料之上，并完全契合創(chuàng)面。采用酒精清除創(chuàng)面周圍皮膚油脂，并使用VAC封閉膜封閉創(chuàng)面，其范圍以超過創(chuàng)面邊緣3～5 cm為宜。創(chuàng)面固定后，將VAC負(fù)壓吸盤一端與創(chuàng)面貼膜封閉連接，另一端與VAC負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀連接，測試負(fù)壓密封良好后，調(diào)節(jié)負(fù)壓值為80～125 mmHg。治療期間密切觀察引流液性狀及量，根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況調(diào)節(jié)負(fù)壓參數(shù)。

1.3.2 對照組：給予傳統(tǒng)治療。在多次清創(chuàng)后，定期清潔換藥，根據(jù)患者創(chuàng)面情況放置碘仿紗條或紗布覆蓋創(chuàng)面，然后采用無菌紗布或棉墊覆蓋。根據(jù)患者滲出液、分泌物量確定換藥時(shí)間，開始每天或隔天進(jìn)行一次換藥，創(chuàng)面新鮮或分泌物不多時(shí)可間隔2～3 d換藥。治療期間，兩組患者均給予全身抗感染治療，并根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面感染：比較兩組患者治療前以及治療后7 d細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，并于治療前后抽取患者空腹靜脈血，檢測患者炎癥因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。

1.4.2 組織再上皮化：于治療前以及治療后7 d收取患者創(chuàng)面分泌物，采用ELISA法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。具體操作為：將試驗(yàn)所需板條平衡至室溫，空白孔加標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)本稀釋液，其余孔加標(biāo)本或不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品，密封，36℃孵育90 min;洗板5次，空白孔加生物素抗體稀釋液，其余孔加生物素抗體工作液，密封，36℃孵育60 min;洗板5次，空白孔加酶結(jié)合物稀釋液，其余孔加酶結(jié)合物工作液，密封，36℃孵育30 min;洗板5次，加入顯色底物。36℃避光孵育15 min;加入終止液，測量OD450值。

1.4.3 創(chuàng)面瘢痕：于治療前以及治療1個(gè)月后采用溫哥華瘢痕量表（Vancoucer scar scale，VSS）[6]進(jìn)行評估，其內(nèi)容包括瘢痕的厚度（0分表示和周圍正常皮膚同等高度，1分表示高于正常皮膚≤2 mm，2分表示高于正常皮膚2～5 mm，3分表示高于正常皮膚>5 mm）、色澤（0分表示瘢痕顏色與相鄰身體正常部位皮膚近似，1分表示輕微粉紅色，2分表示混合色澤，3分表示色澤較深）、柔軟度（0分表示正常，1分表示柔軟，2分表示柔順、可彎曲，3分表示硬，即手壓時(shí)無彈性、呈塊狀，4分表示組織呈條索狀，5分表示攣縮畸形）、血管分布（0分表示瘢痕顏色與身體正常部位近似，1分表示粉紅色局部血供略高，2分表示紅色局部血供增高，3分表示紫色或深紅色血供豐富）4個(gè)方面，評分越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重。

1.4.4 疼痛程度：采用數(shù)字評分法（Numeric rating scale，NRS），根據(jù)患者疼痛程度由輕至重計(jì)為0～10分，于治療前、治療7 d、14 d、1個(gè)月后進(jìn)行評估。

1.4.5 敷料更換和創(chuàng)面愈合恢復(fù)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間敷料更換次數(shù)、肉芽生長、創(chuàng)面形成以及愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為計(jì)數(shù)資料，以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn);兩組患者CRP、MMP-2水平、組織再上皮化情況、創(chuàng)面瘢痕、敷料更換和創(chuàng)面恢復(fù)情況為計(jì)量資料，以（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面感染情況：治療前兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、CRP、MMP-2和ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組上述指標(biāo)水平均降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者組織再上皮化情況比較：治療前兩組患者TGF-β1、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組上述指標(biāo)水平均升高且高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者創(chuàng)面瘢痕比較：治療前兩組患者瘢痕指標(biāo)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組分值顯著降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者疼痛程度比較：治療前兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后7 d、14 d、1個(gè)月研究組評分明顯降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者敷料更換和創(chuàng)面恢復(fù)比較：研究組患者敷料更換次數(shù)、創(chuàng)面肉芽組織生長、上皮形成以及愈合時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 典型病例：某男，75歲，受傷原因：右膝外側(cè)囊腫伴感染切除術(shù)后2周，切口愈合不良伴感染。給予銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC治療，術(shù)后7 d肉芽組織生長良好，門診繼續(xù)換藥1周愈合。見圖1。

3? 討論

發(fā)病原因多與糖尿病、燒創(chuàng)傷、癱瘓等因素有關(guān)。該病具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程漫長等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為全球醫(yī)療保健領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著社會老齡人口的增加，慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[7]。VAC技術(shù)是一種全新的創(chuàng)面處理技術(shù)，可有效清除壞死組織和滲出物，銀離子敷料是一種具有抗菌作用的新型創(chuàng)面敷料。目前雖已有關(guān)于VAC聯(lián)合銀離子敷料的研究報(bào)道，但大多數(shù)為病例分析、經(jīng)驗(yàn)介紹或缺少對照實(shí)驗(yàn)，因試驗(yàn)方法存在設(shè)計(jì)缺陷，其實(shí)際學(xué)術(shù)價(jià)值有限。

VAC負(fù)壓輔助愈合治療是一種高能且有效的外置吸盤封閉負(fù)壓治療技術(shù)，通過持續(xù)存在的負(fù)壓狀態(tài)可及時(shí)有效的清除創(chuàng)面產(chǎn)生的分泌物以及壞死組織，從而為創(chuàng)面肉芽組織生長提供適宜環(huán)境;同時(shí)負(fù)壓產(chǎn)生的向外吸力可較好的阻止細(xì)菌向創(chuàng)面內(nèi)侵襲[8-9]。蘇偉海[10]等人將VSD技術(shù)應(yīng)用于深度燒傷創(chuàng)面，結(jié)果顯示對于創(chuàng)面感染、疼痛具有較好的控制效果;王愛華[11]等人研究也表明VSD技術(shù)可促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍的愈合。銀離子敷料是將無極抗菌成分銀與敷料結(jié)合，具有抗菌廣譜、殺菌效率高、不易產(chǎn)生抗藥性等特點(diǎn)。本研究將其與VAC聯(lián)合用于慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)中，結(jié)果提示銀離子敷料聯(lián)合VAC可提高對于創(chuàng)面感染的控制效果，其原因可能與兩者的雙重作用有關(guān)。一方面VAC技術(shù)可將能夠引起創(chuàng)面感染的分泌物、細(xì)菌等清除，另一方面銀離子具有廣譜抗菌活性，能抑制真菌、細(xì)菌的生長繁殖;同時(shí)還可通過與生物體內(nèi)的蛋白質(zhì)、氨的官能團(tuán)反應(yīng)使病菌死亡，達(dá)到抗菌、防感染的目的[12-13]。此外，VAC聯(lián)合敷料覆蓋后形成的相對密閉、低氧的環(huán)境也不利于細(xì)菌生長。

TGF-β1可促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞基質(zhì)的合成，被認(rèn)為是再生上皮化的標(biāo)志[14];VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生、從而促進(jìn)新生血管形成。本研究通過比較創(chuàng)面TGF-β1、VEGF水平變化來分析組織再上皮化情況，結(jié)果提示VAC聯(lián)合銀離子敷料有利于組織再上皮化的形成，同時(shí)對于減輕疼痛、創(chuàng)面恢復(fù)均具有積極作用，且可減輕瘢痕發(fā)生，推測其原因可能是VAC技術(shù)可擴(kuò)張創(chuàng)面肉芽組織的毛細(xì)血管，加強(qiáng)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，改善創(chuàng)面微循環(huán)，既往也有研究發(fā)現(xiàn)VAC可促進(jìn)創(chuàng)面VEGF的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面主動(dòng)愈合[15];而銀離子敷料中含有的聚乙二醇可為表皮生長提供濕潤環(huán)境，改善創(chuàng)面微環(huán)境[16];同時(shí)觀察到部分患者創(chuàng)面伴有感染，傷口始終處于炎癥水腫期，難以及時(shí)啟動(dòng)自身修復(fù)功能，而VAC可及時(shí)去除壞死物質(zhì)、炎癥因子等不利因素，促使傷口及時(shí)度過炎癥水腫期，盡早啟動(dòng)修復(fù)功能。但在研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)了VAC聯(lián)合銀離子敷料覆蓋治療方案的不足之處，如負(fù)壓促使敷料緊貼創(chuàng)面，引流管長時(shí)間的壓迫會導(dǎo)致管路下方的皮膚破潰，故在后續(xù)治療中可在管路下方襯墊小面積的銀離子敷料隔絕皮膚與引流管的直接接觸，且在更換裝置時(shí)應(yīng)變換引流管穿出位置。

綜上所述，清創(chuàng)后銀離子敷料覆蓋聯(lián)合VAC技術(shù)可較好的控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)組織再上皮化的形成，同時(shí)有利于減輕疼痛和瘢痕增生，促進(jìn)創(chuàng)面更好的愈合恢復(fù)。本研究的局限之處在于為單中心藥物實(shí)驗(yàn)，且樣本量較小;同時(shí)對于組織再上皮化情況僅采用分泌物因子的表達(dá)水平進(jìn)行間接評估，缺乏直接的圖片信息，在今后的相關(guān)研究中，期望通過大樣本、多中心高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，并建立長期隨訪機(jī)制，提供更有說服力的臨床研究。

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[收稿日期]2021-03-24

本文引用格式：馬少君，欒文康，劉圣潔，等.銀離子敷料覆蓋聯(lián)合負(fù)壓吸引在慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：23-26.