韋 寧

（南京市胸科醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 江蘇 南京 210029）

伴隨微創(chuàng)外科技術(shù)以及手術(shù)器械持續(xù)進(jìn)步和更新，種類豐富的腔鏡器械在醫(yī)院得到廣泛使用，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科的主要手術(shù)方式。消毒供應(yīng)中心（Central Sterile Supply Department, CSSD）主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各種可重復(fù)使用醫(yī)療器械的處理以及分發(fā)工作，醫(yī)院內(nèi)感染控制以及醫(yī)療服務(wù)水平一定程度上受到其工作質(zhì)量的影響。而手術(shù)器械的處理質(zhì)量則會(huì)影響治療效果以及疾病預(yù)后，因此，依據(jù)消毒供應(yīng)相關(guān)要求，需對(duì)手術(shù)器械實(shí)施有效管理。CSSD 集中處理腔鏡，對(duì)腔鏡的有效清洗，對(duì)CSSD 是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)[1]。由于腔鏡器械價(jià)格昂貴、結(jié)構(gòu)精細(xì)、易損壞、受滅菌條件限制等特點(diǎn)，給清洗工作增加了一定的難度。腔鏡基數(shù)不多，使用頻繁，如何保證有效清洗質(zhì)量，及時(shí)提供滅菌合格的腔鏡器械[2-3]，則對(duì)CSSD 提出了更全面的要求。我科自2019 年7 月開始，實(shí)施了手供一體化質(zhì)控管理。加強(qiáng)腔鏡器械清洗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理，成立手供一體化腔鏡質(zhì)控小組，通過發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行根因分析總結(jié)，采取多種改進(jìn)措施，獲得預(yù)期管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院自2019 年7 月開始在CSSD 腔鏡器械管理中開展手供一體化質(zhì)控管理，選取CSSD 2019 年1 月—6 月手供一體持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理前清洗的19 760 件腔鏡器械以及10 名外科醫(yī)師作為對(duì)照組；2019 年7 月—12 月手供一體持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理后處理的26 040 件腔鏡器械以及10 名外科醫(yī)師作為觀察質(zhì)控組。10 名外科醫(yī)師中，男性9 名、女性1 名；年齡40 ～55 歲，平均年齡水平是（45.21±3.89）歲；工作年限5 ～13 年，平均工作年限（8.26±2.28）年。2019 年7 月在護(hù)理部的牽頭下開展手供一體化質(zhì)控管理模式，進(jìn)行聯(lián)合腔鏡質(zhì)控管理，運(yùn)用PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理方法，對(duì)清洗質(zhì)量不合格腔鏡器械進(jìn)行根因分析，采取多種對(duì)策措施改進(jìn)，定期（每3 d、1 周、半月、1 個(gè)月）追蹤評(píng)價(jià)，效果不明顯則深化討論分析，修訂措施直到問題完全解決、循環(huán)往復(fù)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)質(zhì)量管理，術(shù)后腔鏡器械由手術(shù)室下送至供應(yīng)室，供應(yīng)室按照操作流程進(jìn)行清洗包裝及滅菌后送至手術(shù)室。

觀察質(zhì)控組具體管理措施如下：在手供一體化質(zhì)控管理模式下成立手供腔鏡質(zhì)控小組，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)為質(zhì)控組長(zhǎng)，供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)為質(zhì)控副組長(zhǎng)，手供雙方各2 名質(zhì)控護(hù)士為腔鏡器械質(zhì)控員，共同探討當(dāng)前腔鏡器械清洗質(zhì)量中存在的問題，利用根因分析法對(duì)清洗質(zhì)量不合格的原因定期進(jìn)行歸納總結(jié)，主要包括腔鏡預(yù)處理和清洗操作環(huán)節(jié)不到位、腔鏡器械專業(yè)相關(guān)知識(shí)及操作培訓(xùn)不到位、腔鏡器械專業(yè)清洗設(shè)備及設(shè)施配備不到位、腔鏡器械管理不夠規(guī)范等，后采用積極應(yīng)對(duì)整改措施，具體如下。

1.2.1 腔鏡器械預(yù)處理不到位實(shí)施對(duì)策①手供雙方共同學(xué)習(xí)隔夜器械正確保濕方法，腔鏡器械預(yù)處理方法，人人重視預(yù)處理工作，確保器械回收至供應(yīng)室無明顯污漬。②加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械預(yù)處理執(zhí)行的督促，如回收的器械有明顯血漬污漬，殘留組織，及時(shí)反饋給手術(shù)室，促進(jìn)整改。③聯(lián)合院感科加強(qiáng)對(duì)腔鏡器械用后及時(shí)預(yù)處理的宣教培訓(xùn)與督促，引起足夠重視。④加強(qiáng)CSSD 與手術(shù)室的溝通聯(lián)系，實(shí)施管理報(bào)告制度；CSSD 腔鏡清洗護(hù)士需及時(shí)全面評(píng)估器械的功能性，預(yù)處理情況，若發(fā)現(xiàn)器械破損、銹漬嚴(yán)重且反復(fù)多次無法去除需上報(bào)手術(shù)室。

1.2.2 腔鏡清洗操作環(huán)節(jié)整改對(duì)策 ①手術(shù)結(jié)束洗手護(hù)士將腔鏡器械預(yù)處理后立即對(duì)講機(jī)通知CSSD 回收，縮短器械在手術(shù)室滯留時(shí)間。②清洗人員回收腔鏡后應(yīng)立即按照清洗程序清洗，避免因清洗不及時(shí)造成有機(jī)污染物干涸凝固后影響清洗效果。③配備腔鏡器械專用刷及各型號(hào)管道刷，確保管道內(nèi)組織徹底洗刷干凈。④水槍申請(qǐng)壓力泵，提高水槍壓力，確保管腔器械沖洗力度，使用壓力氣槍徹底干燥處理，注意保證氣槍的干燥時(shí)間。⑤純化水申請(qǐng)維保，定期全面檢測(cè)更換濾芯，保證純化水漂洗水質(zhì)。⑥加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)一套腔鏡器械洗消處理流程所需時(shí)間的學(xué)習(xí)了解，未達(dá)規(guī)定時(shí)間不催促。

1.2.3 配備腔鏡專用清洗設(shè)備、設(shè)施 ①申請(qǐng)配備專用腔鏡器械清洗池，與普通器械分池清洗，使腔鏡器械清洗獨(dú)立，便于檢查、拆卸、沖洗、安裝。②申請(qǐng)真空超聲清洗機(jī)設(shè)備，配合手工共同進(jìn)行，達(dá)到管腔類器械規(guī)范清洗。③配備腔鏡器械專用水槍氣槍，保證充分水壓、對(duì)管腔進(jìn)行灌注沖洗、充分氣壓干燥。④改善清洗間照明條件，增加回收臺(tái)與清洗池照明度，確保器械檢查清洗光線足夠。⑤質(zhì)檢打包臺(tái)配備氣槍，檢測(cè)清洗干燥后的管腔器械內(nèi)是否有水分殘留，以紗布上無水汽噴出為干燥達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 加強(qiáng)CSSD 護(hù)士腔鏡清洗的專業(yè)操作培訓(xùn) 供應(yīng)室工作人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高自身理論知識(shí)，①組織科室護(hù)士培訓(xùn)腔鏡器械手工清洗流程，采用現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻學(xué)習(xí)、科室講座、提問考核、理論試卷等多種形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，加深印象及培訓(xùn)效果。②加強(qiáng)腔鏡操作人員的腔鏡器械清洗、維護(hù)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，采取科內(nèi)培訓(xùn)、到手術(shù)室學(xué)習(xí)，參加外院供應(yīng)室培訓(xùn)，院外消毒供應(yīng)?？婆嘤?xùn)等多種形式提高專業(yè)知識(shí)技能。③器械圖譜清晰化明細(xì)化，標(biāo)明每套器械的數(shù)量、每把器械名稱，并知曉器械的拆、裝技巧。④每有新腔鏡及器械增加，及時(shí)組織廠家人員進(jìn)行拆卸、清洗、滅菌方法的培訓(xùn)，確保人人知曉，并在器械圖譜內(nèi)及時(shí)更新；紙質(zhì)圖譜與電子圖譜共同制作，便于操作者有疑問時(shí)及時(shí)查詢學(xué)習(xí)。

1.2.5 手供雙方加強(qiáng)腔鏡器械規(guī)范管理，手供雙方共同促進(jìn)清洗質(zhì)量提高 ①建立標(biāo)準(zhǔn)化腔鏡器械除銹流程、完善手工清洗操作流程。②改變排班模式，增加晚班至手術(shù)最后1 臺(tái)腔鏡結(jié)束，做到當(dāng)日腔鏡器械即時(shí)回收清洗，無特殊情況不隔夜。③采取專業(yè)培訓(xùn)考核競(jìng)爭(zhēng)上崗，挑選2 名責(zé)任心強(qiáng)的優(yōu)秀護(hù)士定崗進(jìn)行腔鏡器械處理工作，確保腔鏡處理質(zhì)量。④加強(qiáng)清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)：CSSD 每周在光源放大鏡下目測(cè)抽查3 把腔鏡器械清洗質(zhì)量，每月抽取10 把腔鏡器械進(jìn)行清洗后蛋白殘留測(cè)試，手術(shù)室每月抽取1 套腔鏡器械進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室菌落監(jiān)測(cè)，如有不達(dá)標(biāo)情況立即分析具體原因進(jìn)行整改。⑤建立腔鏡器械清洗質(zhì)量敏感指標(biāo)，每季度統(tǒng)計(jì)并腔鏡器械清洗質(zhì)量不合格率，對(duì)比改進(jìn)效果。⑥手供雙方相互督促，供應(yīng)室發(fā)現(xiàn)有回收器械有預(yù)處理不到位的情況及時(shí)反饋手術(shù)室，手術(shù)室發(fā)現(xiàn)有滅菌后器械殘留污漬、銹漬及時(shí)反饋給供應(yīng)室，雙方共同促進(jìn)清洗質(zhì)量提高。⑦使用時(shí)間過久，銹漬難以去除的器械予以換新。

1.2.6 對(duì)策效果追蹤，及時(shí)評(píng)價(jià) 科室成立腔鏡器械管理質(zhì)控小組，質(zhì)控員根據(jù)腔鏡器械清洗質(zhì)量各環(huán)節(jié)發(fā)生的問題、每季度敏感指標(biāo)、蛋白殘留測(cè)試、實(shí)驗(yàn)室菌落測(cè)試結(jié)果，進(jìn)行根本原因分析及討論，制定科學(xué)可行的改進(jìn)措施，加強(qiáng)督促與執(zhí)行。措施實(shí)施后每周、每半月、1 個(gè)月進(jìn)行質(zhì)量跟蹤，對(duì)措施效果及時(shí)評(píng)價(jià)，效果不明顯則修訂措施，持續(xù)改進(jìn)，繼續(xù)追蹤，直到問題徹底解決為止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組器械清洗不合格發(fā)生率。（2）比較每組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率，器械表面有銹斑、污漬、水漬以及血液存在屬于清洗不合格，器械包裝材料未能完全包裹器械以及包裝標(biāo)識(shí)不清晰或內(nèi)容不全面屬于包裝不合格，滅菌后指示條或指示膠帶未能有效變色為滅菌不合格。（3）比較每組外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)器械的滿意度，分別從感受和器械兩方面開展判斷，感受主要是指對(duì)器械供應(yīng)速度和周轉(zhuǎn)情況的感覺，器械則是對(duì)外觀和性能的判斷，得分11 ～55 分，得分越高則表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組腔鏡器械清洗質(zhì)量不合格發(fā)生率比較

兩組腔鏡器械清洗質(zhì)量不合格發(fā)生件數(shù)比較，對(duì)照組不合格398 件，手供聯(lián)合觀察質(zhì)控組不合格226 件，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腔鏡器械清洗質(zhì)量不合格發(fā)生率比較

2.2 兩組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率比較

對(duì)照組腔鏡器械包裝合格率以及滅菌合格率均低于觀察質(zhì)控組，丟失率高于觀察質(zhì)控組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率比較[n（%）]

2.3 兩組外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)器械滿意度比較

對(duì)照組外科醫(yī)師在器械以及感受方面滿意度得分均低于觀察質(zhì)控組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)器械的滿意度比較（ ± s，分）

表3 兩組外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)器械的滿意度比較（ ± s，分）

組別人數(shù)器械感受觀察質(zhì)控組1050.26±3.1549.58±4.11對(duì)照組1043.16±2.8641.87±4.60 t 5.2773.952 P 0.0010.001

3.討論

供應(yīng)室的質(zhì)量管理直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，兩科室未實(shí)施手供一體質(zhì)控管理之前，手術(shù)室對(duì)用后的腔鏡預(yù)處理意識(shí)不足，預(yù)處理不到位[4-5]；供應(yīng)室護(hù)士腔鏡器械清洗缺少連續(xù)性流程指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)管。手術(shù)室-消毒供應(yīng)中心一體化質(zhì)控管理管理方式中，將手術(shù)器械進(jìn)行有效回收，并在消毒供應(yīng)中心實(shí)施消毒、滅菌處理后，再分發(fā)至手術(shù)室，從而為手術(shù)順利開展提前做準(zhǔn)備。通過實(shí)施手供一體化質(zhì)控管理方式，能夠避免手術(shù)器械被反復(fù)處理或是遺漏。但在臨床實(shí)際使用期間發(fā)現(xiàn)，如果僅是將消毒供應(yīng)中心管理措施與手術(shù)室管理措施實(shí)施簡(jiǎn)單結(jié)合，無法充分達(dá)到該種模式的應(yīng)用價(jià)值，因此需要對(duì)管理方式進(jìn)行改進(jìn)。

手供一體化質(zhì)控管理后，制訂和完善腔鏡器械預(yù)處理、清洗、除銹流程與標(biāo)準(zhǔn)，明確了雙方護(hù)士在腔鏡清洗處理中各環(huán)節(jié)的職責(zé)與任務(wù)，實(shí)行無縫對(duì)接[6-7]。本次結(jié)果顯示，觀察質(zhì)控組清洗不合格率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察質(zhì)控組腔鏡器械包裝合格率以及滅菌合格率均高于對(duì)照組，丟失率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察質(zhì)控組外科醫(yī)師在器械以及感受方面滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析結(jié)果可知，CSSD 護(hù)士通過專人專崗、到手術(shù)室學(xué)習(xí)、經(jīng)過一系列的腔鏡器械知識(shí)學(xué)習(xí)、專項(xiàng)面對(duì)面的培訓(xùn)、進(jìn)修考核等，掌握器械的清洗、拆卸、安裝和保養(yǎng)等注意事項(xiàng)，熟練使用專業(yè)、有效的清洗設(shè)備，對(duì)腔鏡清洗質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)示器械清洗不合格率顯著下降[8-9]。在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，加強(qiáng)全體人員工作責(zé)任心，手供雙方人人參與質(zhì)控，質(zhì)控小組重點(diǎn)督促，發(fā)現(xiàn)問題共同討論解決。同時(shí)，微信群、QQ 群的充分使用，更好地促進(jìn)手供學(xué)習(xí)培訓(xùn)、溝通聯(lián)系、共同促進(jìn)，提高工作效率[10-11]。通過實(shí)施手供一體化質(zhì)控管理，腔鏡器械管理水平得到提升，能夠及時(shí)為手術(shù)室供應(yīng)潔凈且性能良好的腔鏡器械，符合外科醫(yī)師對(duì)腔鏡器械的需求，因此其滿意度較高[12]。

綜上所述，實(shí)施手供一體化質(zhì)控管理，能夠降低腔鏡器械清洗的不合格率，有效提高腔鏡器械清洗質(zhì)量。