王 丹，沈小雨，陳樂(lè)為，鐘建國(guó)

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610051)

自閉癥主要是由神經(jīng)、基因、大腦病變引起的廣泛性發(fā)展障礙，臨床癥狀表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、溝通障礙、興趣范圍狹窄及行為重復(fù)刻板等[1]。此類患者多數(shù)存在語(yǔ)言交流障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前，自閉癥的治療并無(wú)特殊方案，一般認(rèn)為治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防[2]。沙盤游戲是一種“非言語(yǔ)”治療方式，通過(guò)在游戲中建立咨詢關(guān)系，分析患兒意識(shí)與潛意識(shí)之間的變化，更好走近自閉癥兒童的內(nèi)心，發(fā)掘他們內(nèi)在的潛力[3]。沙盤游戲雖是自閉癥的主流治法，但其臨床療效存在較大的個(gè)體差異，仍需優(yōu)化治療方案。鏡像視覺(jué)反饋療法是一種視覺(jué)療法，既往用于卒中后的康復(fù)治療取得了較好的療效，近年來(lái)嘗試用于自閉癥中，也可獲得一定治療效果[4]。現(xiàn)臨床尚無(wú)有關(guān)鏡像視覺(jué)反饋療法聯(lián)合沙盤游戲?qū)ψ蚤]癥兒童的康復(fù)作用的相關(guān)報(bào)道，本研究以此為切入點(diǎn)，以期為自閉癥的多樣化治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年9月我院收治的自閉癥患兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自閉癥的診斷依據(jù)參考《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第 5 版)》[5]；②具有較強(qiáng)的配合性，能夠全程參與；③家庭關(guān)系和諧且家庭功能健全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大軀體性疾病者；②存在嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙；③合并其他先天性疾病者；④具有精神性等重大疾病者。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組和觀察組各25例，其中對(duì)照組男19例，女6例，年齡1～5歲[年齡(2.96±0.51)歲]；病程5個(gè)月至4年[(2.73±0.49)年]；體質(zhì)量指數(shù)12～17 kg/m2[(14.69±1.17)kg/m2]。觀察組男20例，女5例，年齡10個(gè)月至5歲[(2.93±0.48)歲]；病程7個(gè)月至4年[(2.68±0.47)年]；體質(zhì)量指數(shù)11～17 kg/m2[(14.32±0.94)kg/m2]。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患兒家屬簽署治療同意書(shū)，研究方案通過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法兩組患兒均實(shí)施常規(guī)藥物治療，在此基礎(chǔ)上，兩組患兒均進(jìn)行沙盤游戲，為期28周。沙盤游戲工具：專門的沙盤游戲治療室，里面包括記錄表和相機(jī)，工具則主要包括2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)沙盤(干沙和濕沙)、4個(gè)沙具架、A 類3600個(gè)沙具(交通工具、建筑類、植物、人物、動(dòng)物類等)。游戲過(guò)程：使用沙盤、沙以及各種微縮模型進(jìn)行游戲，游戲期間，治療師與自閉癥患兒進(jìn)行無(wú)意識(shí)的溝通和交流，并仔細(xì)觀察患兒的動(dòng)作及語(yǔ)言表達(dá)的變化。每次游戲時(shí)間控制為2 h，1次/周。觀察組在沙盤游戲結(jié)束后次日開(kāi)始結(jié)合鏡像視覺(jué)反饋療法，主要是選擇一個(gè)相對(duì)獨(dú)立、空曠、安靜的房間，指導(dǎo)自閉癥患兒坐于桌旁，桌子面前垂直放一面鏡子(規(guī)格：35 cm×60 cm)并調(diào)節(jié)至患兒可看到自身鏡像，患兒將兩手放置于桌面上，治療師指導(dǎo)患兒觀察自身鏡像下完成行為、語(yǔ)言、感覺(jué)統(tǒng)合等對(duì)癥康復(fù)訓(xùn)練，2～3次/天，5天/周，為期28周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療28周后，采用本院自制的療效評(píng)判量表，對(duì)兩組患兒的總臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體如下：顯效：患兒的情緒問(wèn)題、品行問(wèn)題有明顯緩解，社交、語(yǔ)言能力明顯提升。有效：患兒的情緒問(wèn)題、品行問(wèn)題有所緩解，社交、語(yǔ)言能力有所改善。無(wú)效：患兒的情緒問(wèn)題、品行問(wèn)題、社交、語(yǔ)言能力均未見(jiàn)改善?？傆行?顯效率+有效率。②治療前、治療28周后采用Conners 父母癥狀問(wèn)卷(Conners parents symptom questionnaire，PSQ)[6]評(píng)價(jià)兩組患兒病情嚴(yán)重程度，其中PSQ包含學(xué)習(xí)問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、心身問(wèn)題、品行問(wèn)題、焦慮、多動(dòng)指數(shù)這6個(gè)維度，每個(gè)維度按照“無(wú)”“稍有”“相當(dāng)多”“很多”評(píng)分0～3分，相加得總分，總分0～18分，得分越高表明兒童存在這方面的問(wèn)題越嚴(yán)重。③治療前、治療28周后采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估表(autism treatment evaluationscale，ATEC)[7]評(píng)價(jià)兩組患兒癥狀嚴(yán)重程度，ATEC包括感覺(jué)/認(rèn)知/意識(shí)(18條目)、社交(20條目)、言語(yǔ)/語(yǔ)言/交流(14條目)、健康/軀體/行為(25條目)這4個(gè)維度77條目，每個(gè)條目計(jì)分0～2 分，相加得總分，總分0～154分，分值越高則病情越嚴(yán)重。④記錄兩組病情好轉(zhuǎn)時(shí)間，觀察兩組治療期間的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 24.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)均正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)使用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自閉癥患兒療效對(duì)比觀察組的臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.094，P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組自閉癥患兒PSQ各維度評(píng)分對(duì)比兩組治療前學(xué)習(xí)問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、心身問(wèn)題、品行問(wèn)題、焦慮、多動(dòng)指數(shù)各維度評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療28周后，兩組學(xué)習(xí)問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、心身問(wèn)題、品行問(wèn)題、焦慮、多動(dòng)指數(shù)各維度評(píng)分均下降，且觀察組下降程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組自閉癥患兒療效對(duì)比 [n(%)]

表2 兩組自閉癥患兒PSQ各維度評(píng)分對(duì)比 (分)

2.3 兩組自閉癥患兒ATEC各維度評(píng)分對(duì)比兩組治療前感覺(jué)/認(rèn)知/意識(shí)、社交、言語(yǔ)/語(yǔ)言/交流、健康/軀體/行為各維度評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療28周后，兩組感覺(jué)/認(rèn)知/意識(shí)、社交、言語(yǔ)/語(yǔ)言/交流、健康/軀體/行為各維度評(píng)分均下降，且觀察組下降程度更大(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組自閉癥患兒ATEC各維度評(píng)分對(duì)比 (分)

2.4 兩組自閉癥患兒癥狀緩解時(shí)間觀察組患兒的病情好轉(zhuǎn)時(shí)間為(8.47±0.68)周，短于對(duì)照組患兒的(12.39±1.03)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.880，P<0.001)。

2.5 兩組安全性兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

自閉癥起病于嬰幼兒，男性多于女性，隨著 2006 年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查，臨床已將其列為精神殘疾[8]。從上世紀(jì)末到本世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)自閉癥經(jīng)歷了由罕見(jiàn)病到流行病的轉(zhuǎn)變，以往其發(fā)病率約為1%，而隨著環(huán)境污染的加重、人們生活方式的改變、人們體質(zhì)變化等諸多原因，自閉癥的發(fā)病率逐年增加[9]。截止到目前，自閉癥的病因仍是世界未解的難題，較為認(rèn)可的學(xué)說(shuō)主要有遺傳因素、母孕期及圍生期的生物學(xué)因素和免疫因素、感染和免疫因素、腦部結(jié)構(gòu)或功能發(fā)育異常、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)因素、心理社會(huì)因素等[10]。正是因?yàn)槠鋸?fù)雜的發(fā)病因素，致使自閉癥的治療一直未能有較大進(jìn)展，多以教育訓(xùn)練為主，藥物治療為輔的綜合方法治療。

沙盤游戲由多拉·卡爾夫發(fā)展創(chuàng)立，是一種以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)的心理治療辦法[11]。針對(duì)特殊兒童來(lái)說(shuō)，當(dāng)其處于安全而自由的環(huán)境，其顧慮和焦慮的心情會(huì)有所緩解，同時(shí)又可隨自己心意擺放沙具，利于患兒獲得愉快的心情。沙盤游戲以水、沙子和沙具作為工具，采取意象的方式，幫助治療師和患兒之間建立起良好的溝通關(guān)系，該游戲可幫助兒童表達(dá)無(wú)意識(shí)層面的內(nèi)心活動(dòng)，其后治療師透過(guò)分析技術(shù)進(jìn)行象征性分析，了解患兒的內(nèi)心世界，發(fā)掘他們內(nèi)在的潛力，幫助兒童緩解消極情緒及不良行為，并逐步實(shí)現(xiàn)糾正行為和自我修復(fù)的目的[12]。李雪琴等[13]通過(guò)分析沙盤游戲治療在兒童心理問(wèn)題中的應(yīng)用，結(jié)論是沙盤游戲治療對(duì)于兒童的各種行為、情緒或適應(yīng)問(wèn)題有一定療效?，F(xiàn)臨床有關(guān)沙盤游戲治療自閉癥的報(bào)道已較多，且其療效也逐漸進(jìn)入瓶頸期，自閉癥的治療方案如何進(jìn)一步優(yōu)化已成為臨床亟待解決的難題。以往的研究表明[14]，自閉癥患兒雖在感知上較正常兒童差，但仍舊存在良好的視覺(jué)功能。提示視覺(jué)訓(xùn)練可能可以在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮較好的輔助作用。鏡像視覺(jué)反饋療法是利用鏡子，使患者可看到自身鏡像而反饋給患者一個(gè)假象，通過(guò)調(diào)動(dòng)視覺(jué)功能而促進(jìn)整個(gè)腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)行，加強(qiáng)神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系、神經(jīng)側(cè)支循環(huán)建立，從而改善患兒記憶、感知功能[15]。費(fèi)維維[16]認(rèn)為鏡像視覺(jué)反饋療法可用于治療自閉癥，有助于患兒感覺(jué)功能的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，相較于單純的沙盤游戲治療，鏡像視覺(jué)反饋療法聯(lián)合沙盤游戲可有效提高自閉癥患兒的康復(fù)治療效果，改善患兒自閉程度、行為狀態(tài)，縮短病情好轉(zhuǎn)時(shí)間，且治療過(guò)程中不全出現(xiàn)不良事件，是一個(gè)安全有效的治療方案。通過(guò)沙盤游戲，可使患兒表達(dá)其內(nèi)心世界，緩解患兒緊張、焦慮心情，幫助其建立正常有效的秩序，增加其和外界社會(huì)的互動(dòng)[17]。聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋療法能夠有效刺激患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在指導(dǎo)和協(xié)助患兒完成語(yǔ)言、行為、感覺(jué)統(tǒng)合等康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，可促使大量康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的信息輸送至腦內(nèi)并促使樹(shù)突與軸突發(fā)芽，使大腦調(diào)節(jié)自身功能。從內(nèi)部刺激、外部刺激這兩種不同的改善機(jī)制出發(fā)，共同促進(jìn)患兒癥狀改善[18]。本研究的局限性有以下幾點(diǎn)：樣本量較小，且為單中心研究，同時(shí)研究時(shí)間較短，僅觀察兩組患兒近期療效，關(guān)于遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步考察。同時(shí)鏡像視覺(jué)反饋療法所需的研究對(duì)象智商與理解能力可能會(huì)高于自閉癥兒童平均水平，這就可能導(dǎo)致本次研究結(jié)果只能代表部分自閉癥群體。有關(guān)上述不足仍需進(jìn)一步的分析。

綜上所述，鏡像視覺(jué)反饋療法聯(lián)合沙盤游戲可有效提高自閉癥患兒的康復(fù)治療效果，促進(jìn)其恢復(fù)，有效改善患兒自閉程度。