陳文均，鄧琴，梁寅寅，劉娜

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部)

道德敏感性(moral sensitivity)是倫理行為的基本要素[1]，是具備倫理決策能力的重要基礎(chǔ)[2]。研究[3-7]證實(shí)，良好的道德敏感性是影響護(hù)士共情能力、護(hù)理人性化、道德勇氣、道德關(guān)懷以及倫理決策能力的重要因素，也是影響護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感[8]、職業(yè)獲益感[3,9]的關(guān)鍵，對(duì)患者滿意度及護(hù)士職業(yè)發(fā)展具有重要意義。目前，國(guó)外關(guān)于道德敏感性的研究已較為完善，且已開(kāi)發(fā)多種道德敏感性相關(guān)評(píng)估工具；而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚[10]，尚缺乏基于我國(guó)文化和醫(yī)療背景的高質(zhì)量的評(píng)估工具。本研究綜述現(xiàn)有的護(hù)理道德敏感性評(píng)估工具，旨在為構(gòu)建和開(kāi)發(fā)適合我國(guó)醫(yī)療和文化背景的護(hù)理道德敏感性的可靠工具提供依據(jù)和參考。

1 道德敏感性的概念

1983年，美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)倫理發(fā)展研究中心最早提出道德敏感性的概念[10]，其哲學(xué)概念可以追溯到“道德感”的概念，在17世紀(jì)由沙夫茨伯里伯爵安東尼·阿什利·庫(kù)珀(Anthony Ashley Cooper)首次引入，認(rèn)為其不僅是一種感覺(jué)，也是個(gè)體區(qū)分是非的能力[11]。道德敏感性是指一種個(gè)人屬性，能夠識(shí)別道德問(wèn)題的存在(或在沒(méi)有明顯道德沖突時(shí)基于道德角度)，對(duì)個(gè)體脆弱處境的理解，并具有能夠觀察代表其做出的倫理決策的后果的洞察力[12-13]。護(hù)理道德敏感性是指護(hù)士在處理道德沖突時(shí)所必需的一種個(gè)人屬性，即護(hù)士在為因疾病而處于弱勢(shì)地位的患者做決定時(shí)所面臨的道德沖突[12-13]，是識(shí)別道德問(wèn)題和觀察為患者做出倫理決策的后果的能力[16]。

2 護(hù)理人員道德敏感性相關(guān)評(píng)估工具

2.1 道德敏感性問(wèn)卷(the moral sensitivity questionnaire，MSQ) 1995年，Lutzen等[12]基于道德倫理概念構(gòu)建了MSQ以測(cè)量護(hù)理實(shí)踐中道德敏感性水平，該問(wèn)卷包含人際關(guān)系取向、結(jié)構(gòu)性的道德意義、表達(dá)愛(ài)心、完善自主性、體驗(yàn)道德沖突、相信醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)等6個(gè)維度，共30個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，總分為30～210分。問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.73，具有良好的信效度。隨后，研究者招募419名精神科護(hù)士及外科護(hù)士為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查以評(píng)估該群體道德敏感性水平，結(jié)果表明該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.78。

1997年，Lutzen等[16]再次修訂MSQ以用于調(diào)查精神科醫(yī)生的道德敏感性水平。與原問(wèn)卷一致，MSQ-1997版包含6個(gè)維度，30個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法。由于研究對(duì)象不同，研究者將原問(wèn)卷中的“護(hù)士”更改為“精神病學(xué)醫(yī)生”，并將問(wèn)卷分發(fā)給754名瑞典精神病學(xué)協(xié)會(huì)成員以調(diào)查醫(yī)生在精神病學(xué)實(shí)踐中的道德敏感性水平。結(jié)果顯示，MSQ-1997版問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.64。目前，已有學(xué)者將MSQ-1997版分別在韓國(guó)[18]、巴西[19]等國(guó)家的護(hù)士群體中進(jìn)行驗(yàn)證和應(yīng)用，均證實(shí)該問(wèn)卷是評(píng)估護(hù)士道德敏感性的準(zhǔn)確、可靠工具。

MSQ問(wèn)卷的理論架構(gòu)源于對(duì)護(hù)士的訪談分析[16]，最初用于調(diào)查精神病學(xué)護(hù)理實(shí)踐中護(hù)士的道德敏感性現(xiàn)況[12,16]。相較于MSQ，用于調(diào)查精神科醫(yī)生的MSQ-1997版問(wèn)卷的內(nèi)部一致性較低，可能是由于醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)角色及面對(duì)的道德困境存在差異，故MSQ問(wèn)卷可能并不完全適用于非護(hù)士群體，建議未來(lái)需進(jìn)一步完善以擴(kuò)大問(wèn)卷的適用范圍。

2.2 修訂版道德敏感性問(wèn)卷(the moral sensitivity questionnaire-revised version，MSQ-R) 2006年，Lutzen 等[11]為形成醫(yī)療保健實(shí)踐中的道德敏感性的概念并構(gòu)建評(píng)估工具，在MSQ-1997版的基礎(chǔ)上構(gòu)建出MSQ-R，包括道德負(fù)擔(dān)感、道德力量和道德責(zé)任3個(gè)維度，共9個(gè)條目。問(wèn)卷采用6級(jí)評(píng)分法，1分代表完全不同意，6分表示完全同意，總分為9～54分。研究者將該問(wèn)卷分發(fā)給278名醫(yī)療保健人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理助理等)，結(jié)果顯示該問(wèn)卷是評(píng)估醫(yī)療保健人員道德敏感性的可靠工具。目前，Huang等[17]將該問(wèn)卷進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，構(gòu)建適用于評(píng)估我國(guó)護(hù)士的道德敏感性問(wèn)卷。

MSQ-R中包含的3個(gè)維度間概念存在相關(guān)性，表明道德敏感性涉及的維度不僅僅是認(rèn)知能力，還包括情感、道德知識(shí)和技能等[11]。且該問(wèn)卷適用于調(diào)查精神病學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士等群體，適用范圍較廣，可用于評(píng)估不同醫(yī)療保健群體的道德敏感性。

2.3 修訂版護(hù)生道德敏感性問(wèn)卷(modified moral sensitivity questionnaire for student nurses，MMSQSN) 2015年，Sahin等[20]通過(guò)招募接受過(guò)倫理課程的272名土耳其護(hù)生進(jìn)行調(diào)查以驗(yàn)證MSQ在護(hù)生群體中的信效度。研究者基于因子分析結(jié)果將歸屬于同一因子的相似條目進(jìn)行合并，以保持與原問(wèn)卷結(jié)構(gòu)一致，最終得出MMSQSN。包含人際關(guān)系取向、賦予倫理意義、表達(dá)愛(ài)心、完善自主性、體驗(yàn)道德沖突、獲取專家建議等6個(gè)維度，共30個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，總分為30～210分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)生道德敏感性越高。結(jié)果顯示，MMSQSN問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.73，重測(cè)信度為0.75，表明該問(wèn)卷是土耳其護(hù)生道德敏感性的有效和可靠的測(cè)量工具，可用于評(píng)估和完善護(hù)生倫理教育效果，暫未有基于該問(wèn)卷所構(gòu)建的其他語(yǔ)言版本問(wèn)卷的應(yīng)用。MMSQSN是基于MSQ所開(kāi)發(fā)并用于評(píng)估護(hù)生道德敏感性的評(píng)估工具，雖與原MSQ問(wèn)卷結(jié)構(gòu)一致，但該問(wèn)卷中的“賦予倫理意義”和“獲取專家建議”2個(gè)維度的內(nèi)部一致性較低。因此，建議未來(lái)研究中應(yīng)注意相關(guān)條目的分析結(jié)果[20]，進(jìn)一步驗(yàn)證該問(wèn)卷在護(hù)生群體中的適用性和準(zhǔn)確性。

2.4 護(hù)生道德敏感性問(wèn)卷(the moral sensitivity questionnaire for Nursing Students，MSQ-ST) 2021年，Takizawa等[21]為探究護(hù)士與護(hù)生間道德敏感性差異，將用于評(píng)估護(hù)士道德敏感性的MSQ-R問(wèn)卷進(jìn)行修訂以構(gòu)建護(hù)生道德敏感性評(píng)價(jià)工具。研究者采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，并在保留原問(wèn)卷的條目含義的基礎(chǔ)上修訂條目，以形成更適合護(hù)生的評(píng)價(jià)內(nèi)容。結(jié)果顯示，MSQ-ST包含道德力量、道德負(fù)擔(dān)感和道德責(zé)任3個(gè)維度，共11個(gè)條目；各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.76、0.75、0.44，總問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.62，可用于評(píng)估護(hù)生道德敏感性。MSQ-ST是基于MSQ-R進(jìn)一步修訂后形成用于評(píng)估護(hù)生道德敏感性問(wèn)卷，且可用于區(qū)分不同年級(jí)的護(hù)生間的道德敏感性差異[21]。但該問(wèn)卷的信度系數(shù)較低，且道德責(zé)任維度未呈現(xiàn)較強(qiáng)的內(nèi)部一致性，因此該問(wèn)卷的條目仍有待進(jìn)一步完善。

2.5 護(hù)生倫理敏感性問(wèn)卷(the ethical sensitivity questionnaire for nursing students，ESQ-NS) 國(guó)內(nèi)外研究表明，道德敏感性的意義與倫理敏感性相近[14]，兩者?；旌鲜褂肹15]。已有部分研究[3,8]采用道德敏感性評(píng)估工具調(diào)查倫理敏感性，故認(rèn)為二者的評(píng)估工具也可混合使用。

2019年，日本學(xué)者M(jìn)uramatsu等[22]開(kāi)發(fā)ESQ-NS以探究護(hù)生倫理敏感性現(xiàn)狀。研究者經(jīng)文獻(xiàn)回顧、護(hù)生訪談以及專家咨詢后，編制出關(guān)于臨床護(hù)理實(shí)踐中倫理沖突的47個(gè)條目。為驗(yàn)證該問(wèn)卷的信效度，招募10所日本大學(xué)的528名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)分析后最終確定了3個(gè)因素：“尊重個(gè)人”“公平分配”和“維護(hù)患者隱私”，共13個(gè)條目。使用Likert 4級(jí)評(píng)分(1分表示根本不認(rèn)同，4分表示非常認(rèn)同)，總分為13～52分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)生的倫理敏感性越高。結(jié)果顯示，ESQ-NS問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.82，各條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.81；重測(cè)信度Pearson系數(shù)為0.42；各因素間相關(guān)系數(shù)范圍介于0.16～0.57之間，證實(shí)ESQ-NS具有良好的信效度，可作為評(píng)價(jià)護(hù)生倫理教育成效的可靠工具。目前暫未有基于該問(wèn)卷所構(gòu)建的其他語(yǔ)言版本問(wèn)卷的應(yīng)用。ESQ-NS是基于文獻(xiàn)回顧及護(hù)生訪談的基礎(chǔ)上構(gòu)建[22]，內(nèi)容更能準(zhǔn)確反映護(hù)生倫理敏感性現(xiàn)況，且問(wèn)題簡(jiǎn)短、易于完成，內(nèi)部一致性較好，便于在臨床推廣應(yīng)用。

3 相關(guān)評(píng)估工具比較

在工具開(kāi)發(fā)時(shí)間方面，MSQ是最早開(kāi)發(fā)來(lái)評(píng)估道德敏感性的評(píng)估工具，可用于醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)生等醫(yī)療保健群體，適用范圍較廣，且是目前唯一被進(jìn)行跨文化調(diào)適后運(yùn)用到中國(guó)的倫理敏感性評(píng)估工具。在評(píng)估內(nèi)容方面，MSQ-1997、MMSQSN均基于MSQ所構(gòu)建，MSQ-ST則基于MSQ-R所構(gòu)建，ESQ-NS為原始問(wèn)卷。雖各問(wèn)卷均用于評(píng)估道德敏感性，但其評(píng)估對(duì)象、評(píng)估維度存在較大差異。在評(píng)估對(duì)象方面，MSQ最初用于評(píng)估精神科護(hù)士道德敏感性現(xiàn)狀，后來(lái)構(gòu)建MSQ-1997、MSQ-R并被進(jìn)一步推廣應(yīng)用于在醫(yī)生、護(hù)士等群體中，而MMSQSN、MSQ-ST及ESQ-NS則是專門開(kāi)發(fā)用于評(píng)估護(hù)生道德敏感性現(xiàn)狀，評(píng)估問(wèn)卷具有針對(duì)性。在評(píng)估能力方面，與其余三種評(píng)估工具相比，ESQ-NS具有較高的內(nèi)部一致性，可視為評(píng)估道德敏感性的可靠工具，建議推廣使用以進(jìn)一步驗(yàn)證其適用性。

4 存在的主要問(wèn)題及建議

現(xiàn)有的道德敏感性評(píng)估工具較少，雖具有良好的信效度，但仍存在一定局限性，具體如下：(1)目前道德敏感性概念尚未得到明確統(tǒng)一界定[13]，建議明確道德敏感性的核心概念，采用混合性研究方法豐富和發(fā)展道德敏感性的內(nèi)涵要素，進(jìn)而擴(kuò)展護(hù)理道德敏感性問(wèn)卷的測(cè)量維度，基于相關(guān)理論框架構(gòu)建系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)模型。(2)國(guó)內(nèi)外護(hù)理道德敏感性暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且均起源于國(guó)外。護(hù)士與護(hù)生的專業(yè)自我概念與護(hù)理技能水平等存在差異[23]，且護(hù)士道德敏感性評(píng)估工具在護(hù)生群體中的適用性仍有待驗(yàn)證[10]。因此，建議未來(lái)在探究護(hù)理道德敏感性現(xiàn)況時(shí)需深入分析比較護(hù)士、護(hù)生群體間差異，或可基于我國(guó)文化及醫(yī)療背景對(duì)現(xiàn)有評(píng)估工具進(jìn)行跨文化調(diào)試，以構(gòu)建具有良好適用性和可靠性的中文版護(hù)理敏感性評(píng)估工具，以針對(duì)不同護(hù)理身份的群體進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。