瞿洪平，譚若銘

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海 200025)

1 危重患者耐藥菌感染現(xiàn)狀

由于重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)收治的患者具有基礎疾病嚴重、住院時間長、免疫功能低下、有創(chuàng)操作多等特點，使定植在機體呼吸道、尿道、皮膚軟組織等部位的致病菌更易發(fā)生侵襲，導致患者多部位感染，感染發(fā)生率高達50%以上[1-2]。更嚴重的是，全球多中心ICU流調(diào)EPIC Ⅲ(extended prevalence of infection in intensive care Ⅲ)數(shù)據(jù)表明,危重患者耐藥菌感染率高達33.9%～56.4%[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)出嚴重警告：主要包括腸桿菌目細菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在內(nèi)的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism, CRO) 的感染發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈急速上升趨勢，已嚴重威脅現(xiàn)代醫(yī)學的核心[4]。鑒于危重患者感染具有高發(fā)生率、高耐藥性、高傳播性和高死亡率等特點，在無藥可醫(yī)的困境下，如何針對耐藥菌感染進行科學防治已成為當今全球公共衛(wèi)生領域共同關注的重點及亟待解決的重大臨床問題。

2 耐藥菌感染防控綜合策略實施現(xiàn)狀

醫(yī)院感染防控一直是政府部門和醫(yī)療機構(gòu)關注的重點工作，有效控制各部位感染發(fā)生以及耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ナ荌CU危重患者感染診治首要關鍵環(huán)節(jié)[5]。研究[5]表明，多種途徑可能導致CRO的水平傳播，包括醫(yī)護人員的手、共用設備和醫(yī)療環(huán)境。因此，感染控制集束化策略旨在通過作用于不同水平的傳播途徑來阻止這些耐藥菌傳播。目前國內(nèi)外指南、研究所提出的集束化措施主要包括：正確的手衛(wèi)生、個人防護、限制患者的轉(zhuǎn)運、器械設備專人專用、優(yōu)先清潔和消毒患者病室、減少侵入性裝置使用等[4]。薈萃分析[6]結(jié)果表明，預防成人ICU中CRO感染的最有效干預措施包括4個部分的策略：標準防控、抗菌藥物管理計劃、環(huán)境消毒和源頭控制，與單獨實施標準防控相比，可顯著降低CRO感染發(fā)生率。

3 聚焦耐藥菌防控策略的核心問題

近年來，醫(yī)療機構(gòu)中CRO檢出率逐漸升高，入院或入住ICU時即存在CRO定植的患者比例亦呈上升趨勢，使ICU耐藥菌防控面臨更大壓力及挑戰(zhàn)。除了“外憂”，現(xiàn)有的耐藥菌防控策略也存在“內(nèi)患”。盡管ICU耐藥菌綜合防控策略可以有效降低重癥患者的耐藥菌感染發(fā)生率，但ICU危重癥患者防控措施因區(qū)域耐藥菌流行病學、疾病異質(zhì)性及防控硬件資源策略不同而存在差異?，F(xiàn)有的耐藥菌綜合防控策略環(huán)節(jié)復雜、眾多，導致防控成本增加、依從性下降的客觀現(xiàn)狀，不利于綜合防控措施廣泛推廣實施。因此，解決上述問題的關鍵在于如何聚焦并解答兩個關鍵問題：哪些患者容易發(fā)生CRO定植及感染需要重點搶先防控？哪些措施是阻斷CRO傳播的關鍵防控措施環(huán)節(jié)？

3.1 基于區(qū)域流行病學及主動篩查策略，早期識別CRO定植/感染高?；颊?研究[7]顯示，ICU CRO定植壓力及感染發(fā)生率受區(qū)域耐藥菌流行病學、危重患者宿主狀態(tài)及醫(yī)源性操作等多重因素影響。世界衛(wèi)生組織及國內(nèi)外多個防控指南指出，對于危重癥患者進行病原菌主動篩查是明確ICU危重癥患者CRO定植及感染發(fā)生率的首要關鍵措施，對于被篩查的患者來說，流行病學調(diào)查評估有助于CRO整體感染防控措施的有效實施。然而，危重癥患者CRO定植/感染高危因素也具有區(qū)域差異性，Papadimitriou-Olivgeris等[8]通過多因素分析結(jié)果顯示，ICU住院史、慢性阻塞性肺疾病、1年內(nèi)住院史、應用碳青霉烯類藥物史和應用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物史是收住ICU危重癥患者攜帶產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的重要危險因素。Liang等[9]通過納入多因素分析及機器學習算法構(gòu)建包含16個變量的預測模型，可以在一周內(nèi)預測多重耐藥革蘭陰性菌定植/感染發(fā)生與否，可實時指導醫(yī)務人員更準確地識別高危人群。筆者團隊前期對4年“輸入型”CRO定植/感染危重癥患者進行多因素分析，納入流行病學、基礎疾病、醫(yī)源性操作及抗菌藥物應用相關因素，構(gòu)建預測轉(zhuǎn)入ICU時可能攜帶CRO的危險預警模型，以幫助醫(yī)務人員準確識別并搶先隔離高危患者提供依據(jù)，在防控資源措施有限的情況下可以優(yōu)化并指導綜合防控措施的實施，實現(xiàn)最佳成本經(jīng)濟學效益。

3.2 整合關鍵防控措施，形成易于推廣的重癥醫(yī)學科耐藥菌全程規(guī)范化感控策略 盡管有多個國內(nèi)外防控指南和建議關注如何進行CRO防控，然而，已發(fā)表的證據(jù)質(zhì)量低且缺乏對照干預研究，個別單獨的感染防控措施的影響難以評估且有效性也存在爭議，哪些措施是阻斷CRO傳播的關鍵防控措施、環(huán)節(jié)？ Teerawattanapong等[6]系統(tǒng)性綜述研究結(jié)果表明，與標準預防措施(手衛(wèi)生與接觸隔離措施)相比，整合標準預防措施、抗菌藥物管理、環(huán)境消毒及感染源控制四項措施能有效控制危重監(jiān)護病房多重耐藥革蘭陰性菌檢出及交叉?zhèn)鞑ァsioutis等[10]對產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的感控措施有效性評估結(jié)果顯示，在耐藥菌流行區(qū)域，手衛(wèi)生、接觸隔離和單間隔離是最強有力的基本防控推薦措施；在感染暴發(fā)情況下，主動篩查、耐藥菌標志提醒及患者同類分區(qū)分組管理也能降低耐藥菌交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

4 耐藥菌防控綜合策略的展望

盡管耐藥菌防控綜合策略已被證實可降低CRO感染發(fā)生率，但由于研究設計、感染預防和控制(infection prevention and control，IPC)干預措施，以及各種已發(fā)表研究中CRKP定植/感染定義的異質(zhì)性，防控綜合策略干預措施是否可以外推到其他環(huán)境仍存在爭議。目前，對于感控措施有效性的臨床研究大部分都采用單中心、歷史對照設計。因此，防控綜合策略的有效性更需要前瞻性、隨機、多中心研究，以進一步推斷和驗證綜合IPC干預措施的有效性。除了現(xiàn)有的防控策略，目前通過抗菌藥物、益生菌、噬菌體對CRO定植/感染患者進行去定植治療仍存在爭議，需更多臨床研究驗證其有效性及安全性。隨著“大數(shù)據(jù)”時代的來臨，機器學習為臨床醫(yī)生更早、更準確識別高危患者提供可能?；谂R床決策系統(tǒng)的防控策略，采取同質(zhì)化感控理念培訓，實施感控措施，為臨床帶來幫助；基于視覺識別的人工智能，可通過持續(xù)地監(jiān)測、提醒醫(yī)務人員執(zhí)行感控措施，使防控措施更持續(xù)、有效地實施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。