孫永勝 漆 慧 王 非△

(1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖北 武漢 430016；2.武漢民政職業(yè)學(xué)院，湖北 武漢 430079)

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活、工作習(xí)慣的改變，卒中發(fā)生率表現(xiàn)為升高趨勢，病例基數(shù)逐年增加，由其引起的神經(jīng)功能障礙及各類并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并為家庭、社會帶來沉重負擔(dān)[1]。假性延髓麻痹是卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率為22%～65%，可引發(fā)吞咽困難、構(gòu)音障礙等，影響卒中后的營養(yǎng)狀況、康復(fù)訓(xùn)練進程等，報道稱卒中合并吞咽障礙病死率約是吞咽功能正常患者的3倍，可見吞咽困難與卒中預(yù)后具有密切關(guān)系[2]。因此，針對卒中后假性延髓麻痹患者吞咽、構(gòu)音功能的康復(fù)治療已成為神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的研究重點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以神經(jīng)內(nèi)科藥物治療配合功能訓(xùn)練為主，但見效慢，且訓(xùn)練質(zhì)量、強度難以把控[3]。中醫(yī)無卒中及假性延髓麻痹病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要歸為“中風(fēng)”后“喑痱”“喉痹”等范疇，常見腎虛血瘀證，應(yīng)以補腎、活血、化痰、利咽等為治療原則[4]。2020年6月至2022年3月，我們在常規(guī)西藥及吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺聯(lián)合補腎利咽方治療腎虛血瘀型卒中后假性延髓麻痹43例，并與常規(guī)西藥及吞咽功能訓(xùn)練治療43例對照，觀察對患者吞咽功能和構(gòu)音功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男25例，女18例；年齡46～76歲，平均(67.38±7.05)歲；病程18～45 d，平均(32.92±5.73) d；卒中嚴(yán)重程度：中度29例，重度14例；腦出血11例，腦缺血32例。對照組43例，男23例，女20例；年齡45～78歲，平均(67.45±7.12)歲；病程16～46 d，平均(32.84±5.70)d；卒中嚴(yán)重程度：中度31例，重度12例；腦出血9例，腦缺血34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實用神經(jīng)病學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腦梗死、腦出血。假性延髓麻痹參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①言語困難、進食困難；②病理性腦干反射陽性；③強哭、強笑等情感障礙；④無軟腭反射，咽反射減弱。符合上述①且具有②～④中任意一條。中醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》[7]中風(fēng)腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：偏癱，口舌斜，偏身感覺障礙，神識昏蒙，言語謇澀；次癥：頭目眩暈，神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴，健忘失眠，小便不利；舌脈：舌質(zhì)紫黯，有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈細澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于卒中恢復(fù)期；年齡40～80歲；病程3個月內(nèi)；患者或家屬對本研究知情同意；無口咽部、頸部等其他影響吞咽、構(gòu)音功能疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 卒中急性期，生命體征不穩(wěn)定；其他中醫(yī)證型；合并嚴(yán)重認知障礙；完全性運動性、感覺性失語；合并冠心病、癌癥等其他嚴(yán)重疾病。

1.2.4 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) 卒中病情加重；治療依從性差，自動退出；治療方案不耐受。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥及吞咽功能訓(xùn)練。阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051)100 mg，每日1 次口服；硫酸氫氯吡格雷片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160)75 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，每日1 次口服。吞咽功能訓(xùn)練包括舌肌訓(xùn)練：舌部左、右來回擺動，舌頭主動伸縮、抬高；下頜運動訓(xùn)練：最大程度進行張口、松弛訓(xùn)練，下頜部向兩側(cè)搖動；空吞咽訓(xùn)練：手放在甲狀軟骨部位，含氣后盡可能完成咀嚼下咽動作；口唇發(fā)音訓(xùn)練：開展“wu”“si”“f”等單音節(jié)練習(xí)；咽部冰刺激：冰凍棉棒刺激舌部軟腭、咽后壁等部位。鼓勵反復(fù)進行吞咽練習(xí)。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合補腎利咽方治療。針刺治療：取風(fēng)池(雙側(cè))、四神聰、百會、太陽(雙側(cè))、人中、外金津、玉液穴；針具：選用0.25 mm×40 mm毫針。具體操作：雙側(cè)風(fēng)池進針25～40 mm，平補平瀉手法1 min，留針20 min；四神聰透百會，自四神聰斜刺15°透百會，高頻、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min；太陽直刺進針25～40 mm，高頻、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min；人中向上斜刺10 mm，小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min；外金津、玉液向舌根部方向點刺即出針。每日1次，每周治療5 d后休息2 d，連續(xù)治療4周。補腎利咽方藥物組成：茯苓20 g，葛根20 g，川芎20 g，制何首烏15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，紅花15 g，石斛10 g，石菖蒲10 g，肉蓯蓉10 g，郁金10 g，天麻10 g，赤芍10 g，五味子5 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服或鼻飼給藥。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[8]，主癥根據(jù)癥狀程度無、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥根據(jù)癥狀程度無、輕、中、重記0、1、2、3分，舌脈不納入評分。②洼田飲水試驗[9]測試，飲30 mL溫水，Ⅰ級：無嗆咳狀態(tài)下1次喝完；Ⅱ級：無嗆咳狀態(tài)下2次以上喝完；Ⅲ級：嗆咳狀態(tài)下1次喝完；Ⅳ級：嗆咳狀態(tài)下2次以上喝完；Ⅴ級：嚴(yán)重嗆咳，無法喝完。③比較2組治療前后Frenchay構(gòu)音障礙法(Frenchay)評分[10]、吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL) 評分[11]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評分[12]。Frenchay評分：共8個條目，每個條目為 5個等級，A 級0 分，E 級4 分，總評分32分，評分越低說明構(gòu)音障礙越嚴(yán)重。SWAL-QOL評分：包括吞咽障礙、食欲等10個維度，根據(jù)由輕自重評分1～5 分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。NIHSS評分：包括語言、感覺功能等維度，總評分45分，評分越低說明神經(jīng)功能障礙越輕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗恢復(fù)到Ⅰ級；顯效：吞咽障礙顯著改善，洼田飲水試驗提高2 級以上；有效：吞咽障礙減輕，洼田飲水試驗提高1級；無效：不及以上標(biāo)準(zhǔn)[13]?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率86.05%(37/43)，對照組總有效率69.76%(30/43)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后洼田飲水試驗分級比較 經(jīng)Ridit分析，2組治療后洼田飲水試驗分級均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組洼田飲水試驗分級均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗分級比較 例

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后各項中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組各項中醫(yī)證候評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后Frenchay評分、SWAL-QOL評分、NIHSS評分比較 2組治療后Frenchay評分、SWAL-QOL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組Frenchay評分、SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Frenchay評分、SWAL-QOL評分、NIHSS評分比較 分，

3 討論

假性延髓麻痹是卒中后較為常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。假性延髓麻痹患者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束因卒中發(fā)生缺氧缺血損傷，造成延髓支配的舌肌、咽喉、軟腭等肌肉功能障礙，從而表現(xiàn)出吞咽、構(gòu)音障礙等臨床癥狀，報道稱卒中后吞咽障礙發(fā)生率為 62%，構(gòu)音障礙為80%[14]。吞咽障礙可因誤吸引發(fā)吸入性肺炎，進食、飲水困難造成營養(yǎng)不良、脫水等，可導(dǎo)致全身抵抗力降低，住院時間增加，嚴(yán)重影響卒中患者預(yù)后，也被認為是卒中預(yù)后不良的獨立影響因素[15]。構(gòu)音障礙主要影響患者語言表達能力，無法及時反饋病情及治療、護理需求，也會影響康復(fù)進程。因此，積極防治卒中后假性延髓麻痹對患者預(yù)后的改善具有重要意義。但目前針對卒中后假性延髓麻痹尚缺乏特效療法，主要采用內(nèi)科對癥、支持治療聯(lián)合舌肌、咽喉、軟腭等肌肉功能訓(xùn)練為主，但神經(jīng)功能的恢復(fù)是一個漫長過程，吞咽、構(gòu)音功能恢復(fù)時間較長，加之功能訓(xùn)練效果受到訓(xùn)練強度、質(zhì)量及依從性的影響，如何提高治療效果仍是該領(lǐng)域的重點和難點[16]。

中醫(yī)在卒中的診治方面具有悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗，卒中后假性延髓麻痹主要歸為“中風(fēng)”范疇，也有關(guān)于“喑痱”“喉痹”等描述，如《素問·脈解》載“內(nèi)奪而厥，則為喑痱”。中醫(yī)學(xué)認為，腦為髓之海，腎主骨生髓，腎藏精，老人腎精日漸虧虛，腦髓失養(yǎng)。中風(fēng)后臟腑氣血損傷，氣血逆亂，夾風(fēng)夾痰犯腦，神竅蒙蔽，成為中風(fēng)發(fā)病的誘因。痰濁不去可阻礙氣機運行，腎虛日久則元氣虧虛，氣虛則血液推動無力，內(nèi)生瘀血；又氣血虧虛日久，腎失濡養(yǎng)，腦髓失濡養(yǎng)，進而加重病情，因此腎虛血瘀型是卒中的常見類型。卒中后假性延髓麻痹病機不外乎年老體衰、情志不暢等導(dǎo)臟腑陰陽失調(diào)，腎氣虛弱，水津疏布失調(diào)，又因風(fēng)、熱、痰、瘀血等侵襲阻塞經(jīng)脈，引起氣機逆亂、腦絡(luò)痹阻而出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音障礙[17]。王小亮等[18]認為，中風(fēng)后吞咽困難常見腎虛血瘀證，其病機為腎陰虧虛，血瘀、痰瘀阻竅，腎陰虧虛導(dǎo)致痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，上擾神明，咽關(guān)舌竅閉阻，屬本虛標(biāo)實之證，腎陰虧虛為本，瘀血、痰涎為標(biāo)。我們認為，卒中后假性延髓麻痹癥在咽喉，但病位于腦，在年老體弱、腎陰虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘀血、痰濁，加之感受外邪或勞逸失度或飲食不節(jié)或情志不遂等的誘發(fā)，痰瘀互結(jié)而阻于咽喉，此乃其關(guān)鍵病機。因此中醫(yī)治療應(yīng)兼顧標(biāo)本，以補腎養(yǎng)陰、化痰活血、通利咽喉為原則。

補腎利咽方中制何首烏味甘，性溫，補益肝腎，《本草綱目》載“此物氣溫味苦澀，苦補腎，溫補肝……固經(jīng)益腎，健筋骨……”；山茱萸味酸，性微溫，補腎益肝，收斂固澀；山藥味甘，性平，脾、肺、腎均補；三者共為君藥[19]。石斛味甘，性微寒，生津養(yǎng)陰；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，補血活血，《本草正》載其“故專能補血……故又能行血，補中有動……補血中之圣藥也”；五味子味酸，性溫，補腎，益氣，生津，收斂固澀；紅花味辛，性溫，活血散瘀，通經(jīng)止痛；天麻味甘，性平,平抑肝陽，熄風(fēng)止痙，通絡(luò)祛風(fēng)，是治療中風(fēng)的經(jīng)典藥物；赤芍味苦，性微寒，涼血清熱，散瘀止痛；茯苓味甘，性平，利水，滲濕，健脾，《用藥心法》載茯苓“淡能利竅……生津?qū)狻盵20]。上述諸藥為臣藥。玄參味甘、苦，性微寒，清熱涼血；葛根，味甘，性涼，生津升陽；川芎味辛,性溫，活血行氣；石菖蒲味辛，性溫，化痰開竅，交通心腎；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，補腎陽，益精血；郁金味苦，性寒，活血行氣；上述諸藥為佐藥[21]。甘草為使藥，調(diào)和藥性。全方共奏補腎活血、化痰利咽功效?，F(xiàn)代藥理研究認為，天麻、當(dāng)歸、川芎等活血藥物能夠促進卒中患者腦血管與神經(jīng)元生成，同時具備調(diào)血脂、抗血小板聚集等作用；五味子在動物實驗中被證實能保護腦神經(jīng)細胞，加快神經(jīng)元DNA修復(fù)，改善腦梗死大鼠記憶力，防止咽部肌肉萎縮；葛根提取物葛根素具有改善微循環(huán)、抑制血栓生成、促進神經(jīng)功能恢復(fù)等功效[22-23]。

針刺取穴中，風(fēng)池為足少陽、陽維之會，主中風(fēng)偏枯，針刺風(fēng)池能補腎壯陽；四神聰是治療神志病證的常用穴位，針刺可舒筋活血,滋陰養(yǎng)血，《太平圣惠方》載“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩”；百會為全身經(jīng)脈之氣會聚之處，針刺百會能通達陰陽脈絡(luò)，并起到連貫周身經(jīng)穴的作用，活血化瘀，升陽舉陷；針刺太陽能振奮精神，止痛醒腦；人中是醒腦開竅的重要穴位，針刺還能補腎強筋，調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)靜安神，解痙通脈[24-25]。外金津記錄于《針灸大成》，屬頭頸部奇穴，針刺外金津穴主治舌腫、舌強、失音、聾啞等，能提高假性延髓麻痹患者的吞咽和構(gòu)音功能；針刺玉液主治舌強、舌腫；結(jié)合西醫(yī)解剖學(xué)理論可見玉液、外金津發(fā)自下頜神經(jīng)，深層還分布舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，向舌根部方向刺入能夠調(diào)節(jié)因假性延髓麻痹造成的吞咽諸肌運動功能障礙，促進吞咽、構(gòu)音功能恢復(fù)[26-27]。

洼田飲水試驗是評估患者吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)renchay評分是評價構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，SWAL-QOL評分與吞咽功能障礙相關(guān)生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，NIHSS評分則用于評估中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損情況。本研究結(jié)果顯示，2組治療后洼田飲水試驗分級均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組洼田飲水試驗分級均低于對照組(P<0.05)。2組治療后Frenchay評分、SWAL-QOL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組Frenchay評分、SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合補腎利咽方能提高腎虛血瘀型卒中后假性延髓麻痹患者吞咽和構(gòu)音功能，改善生活質(zhì)量，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，針刺聯(lián)合補腎利咽方治療腎虛血瘀型卒中后假性延髓麻痹，能提高患者吞咽和構(gòu)音功能，改善生活質(zhì)量，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。