腦卒中被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因

，每年約有1500萬人中風(fēng)

，其中多達65%的人存在吞咽問題，其中一半是有癥狀的

。雖然大部分患者可以自行恢復(fù)吞咽功能，但是仍有11%～50%的患者可遺留長期(6個月甚至更長)的吞咽困難

。卒中后吞咽障礙(Post-stroke dysphagia，PSD)是一種常見的并發(fā)癥，PSD與部分由于吸入性肺炎和營養(yǎng)不良引起的死亡率和發(fā)病率增加相關(guān)

。因此，PSD的治療至關(guān)重要。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種用于調(diào)節(jié)特定皮層神經(jīng)元的非侵入療法，可以顯著促進神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)

。動作觀察療法(action observation therapy，AOT)是在鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system，MNS)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的

，AOT是對運動的系統(tǒng)觀察，有助于注意力集中在運動系統(tǒng)上，并影響運動質(zhì)量，進而促進皮層變化重組

。目前AOT促進失語癥和運動功能障礙恢復(fù)的療效十分顯著，但其對PSD的作用尚不明確。因此，本研究在rTMS的基礎(chǔ)上結(jié)合AOT，探討其對PSD的作用，擬為PSD的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2021年3月武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科符合條件的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診其病灶位于單側(cè)大腦半球；經(jīng)電視透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)證實存在吞咽障礙；患者為首次腦卒中，生命體征平穩(wěn)，病程在1～3個月之間；患者年齡在40～80歲；右利手，聽力、視力(或矯正視力)無明顯異常；認(rèn)知功能良好，可理解并配合試驗研究；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽方面既往有其他病因誘發(fā)的功能異常；合并心功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤患者；合并有神經(jīng)或精神疾病(包括癲癇、失語、嚴(yán)重的抑郁等)；病灶位于腦干部位；合并視野缺損、偏側(cè)空間忽略癥的患者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；腦血管意外再次發(fā)生，病情加重者；未遵照醫(yī)囑執(zhí)行，或相關(guān)資料未完善者；個人原因主動要求退出者。所有入組患者均已簽署知情同意書并且本研究通過了武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2021015)。將患者隨機分為4組各15例：常規(guī)治療組、rTMS組、AOT組、rTMS+AOT組。4組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，卒中部位均為左側(cè)。見表1。

式中：M表示需求價格彈性系數(shù)矩陣。從式(6)易推導(dǎo)出在分時電價機制下電動汽車代理商在峰、谷、平時段的等效充值需求可以描述為式(7)所示的一個關(guān)于分時電價的函數(shù)[16]：

1.2 方法

4) 仿真成像技術(shù)解決幾何復(fù)雜構(gòu)件檢測難題, 成像由各聲束A掃數(shù)據(jù)產(chǎn)生,實際檢測結(jié)合工藝軌跡追蹤,同步顯示 A、B、C、D、P、3D掃描數(shù)據(jù)。

1.2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 采用經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司生產(chǎn)，CCY-I)，圓形線圈。治療前進行靜息態(tài)運動閾值(resting motor threshold，RMT)的測定。rTMS刺激方案為：選擇圓形刺激線圈，刺激強度為120RMT，刺激部位為患者患側(cè)食管皮質(zhì)區(qū)，頻率為5Hz、刺激時長2s、間歇10s，共800個脈沖，總時長20min。每日1次，5d為1個療程，療程間隔2d，共4個療程。本研究選擇食管運動皮質(zhì)區(qū)中的舌骨上肌群運動皮質(zhì)代表區(qū)作為刺激區(qū)，受試者坐于扶手椅上并保持全身放松，將肌電圖的電極貼于舌骨上肌群處，以測量并記錄舌骨上肌群的的肌電信號；采用國際腦電圖學(xué)會10-20系統(tǒng)電極配位法確定顱骨頂點，將圓形線圈置于頂點前方2～4cm，向患側(cè)半球4～6cm范圍內(nèi)來回移動，從30%最大輸出強度開始觸發(fā)單脈沖刺激逐步加強刺激強度，所誘發(fā)的運動誘發(fā)電位( motor evoked potentials，MEP)潛伏期最短，波幅最大處即為患側(cè)半球舌骨上肌群運動皮質(zhì)代表區(qū)的最大運動刺激區(qū)，也就是所謂的熱點。

1.3.3 中文版吞咽生命質(zhì)量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 中文版SWAL-QOL可以準(zhǔn)確客觀地評估患者的吞咽生命質(zhì)量水平，針對性強，具有良好的信度和效度，值得在評估中國人群吞咽障礙患者生命質(zhì)量中推廣

。SWAL-QOL涵蓋生理、飲食行為、心理、社交和自覺健康5個方面，11個維度，共44個條目。每個條目最高5分，最低1分。得分越高，則生活品質(zhì)越好。

新政府會計準(zhǔn)則制度提出的“雙基礎(chǔ)”“雙功能（雙體系）”“雙分錄”“雙報告”的管理特點是新的醫(yī)院成本核算體系建設(shè)的堅實基礎(chǔ)。結(jié)合此情況，對新的醫(yī)院成本核算體系建設(shè)提出如下建議。

綜上,根據(jù)式(9)、式(11)和式(12),可以采用類似經(jīng)典RLS算法來循環(huán)計算具體算法過程總結(jié)為下表。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment，SSA) SSA量表是臨床上評價吞咽功能的常用方法，具有良好的信度和效度。評價內(nèi)容包括臨床檢查(8～23分)、飲水測試(5～11分)和正常進食(5～12分)三部分。臨床檢查包括意識、頭與軀干控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽；飲水檢查為讓患者吞咽5ml水3次，觀察患者有無喉運動、重復(fù)吞咽等；若上述無異常，即可正常進食，具體方法為：囑患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時間，有無咳嗽等。量表分值范圍為18～46分，分?jǐn)?shù)越低，說明吞咽功能越好。

學(xué)校作為酒店對外的經(jīng)營主體，由學(xué)校有關(guān)職能部門直接負(fù)責(zé)酒店的日常經(jīng)營管理，通常是由學(xué)校的總務(wù)或者后勤部門來承擔(dān)經(jīng)營管理工作。酒店日常經(jīng)營過程中，經(jīng)營產(chǎn)生的所有收入進學(xué)校核算，所有支出由學(xué)校承擔(dān)，酒店日常經(jīng)營過程中所形成的經(jīng)營收益歸學(xué)校所有，所有人員由學(xué)校負(fù)責(zé)聘任。酒店以服務(wù)學(xué)校教學(xué)科研、學(xué)術(shù)交流和向師生提供后勤服務(wù)保障為主要宗旨，能完全遵照學(xué)校的意志，其主要體現(xiàn)的是服務(wù)功能和社會效益，其次兼顧酒店資產(chǎn)的經(jīng)濟效益。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 動作觀察療法 AOT組和rTMS+AOT組患者在進行動作觀察訓(xùn)練時需佩戴頭盔式虛擬現(xiàn)實設(shè)備及耳機?；颊咴谥委熎陂g觀察吞咽動作相關(guān)視頻，視頻總時長為10min。視頻內(nèi)容分為4個部分：口部運動、吞咽影像、攝食動作和食物刺激?？诓窟\動部分分別從正面、側(cè)面展示模特喝水、咀嚼和吞咽過程中舌、唇、下頜的運動；吞咽影像部分是在X線透視下，顯示食團從口腔到胃部的整個過程，包括舌頭的攪拌和推送，會厭的折返和環(huán)咽肌的開放；攝食動作部分主要展現(xiàn)模特進食各種食物，同時露出享受開心的表情，此外，還放大了口部運動及喉部上抬動作；食物刺激部分主要展現(xiàn)色香味俱全的美食，每種美食呈現(xiàn)6s。視頻中吞咽動作進行的同時，均有“咕嗒”的吞咽音作為聽覺刺激。治療師根據(jù)患者吞咽障礙情況為其制定個體化的治療方案。視頻共播放2遍，中間間隔5min，每次持續(xù)25min。

1.2.1 常規(guī)治療 4組患者均接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，主要包括呼吸訓(xùn)練(指導(dǎo)患者鼻吸口呼和通過呼吸進行放松訓(xùn)練)、間接基礎(chǔ)訓(xùn)練(口腔感覺和運動訓(xùn)練)和直接攝食訓(xùn)練(體位及姿勢、食團放置位置和食物選擇)。以上訓(xùn)練每日1次，每次20min，5d為1個療程，療程間隔2d，共4個療程。

1.3.1 電視透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS) VFSS是評估吞咽生理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床中廣泛使用。評估前使用造影劑(60%的硫酸鋇混懸液)和增稠劑配制稀流質(zhì)(水狀)、濃流質(zhì)(蜂蜜狀)和糊狀(布丁狀)3種不同性狀的食團?；颊咂椒€(wěn)側(cè)坐后，囑咐患者吞咽以上食團(一口量約5ml)。采用西門子公司的數(shù)字胃腸機進行造影檢查，捕獲率為每秒30幀。評估者可以觀察口腔，咽，喉和上食道的側(cè)面圖像，以此發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況。在觀察過程中同時記錄口腔運送時間(oral transit time，OTT)、吞咽反應(yīng)時間(swallow response time，SRT)、咽傳遞時間(pharyngeal transit time，PTT)和喉關(guān)閉時間(laryngeal closure time，LCT)等參數(shù)。以上各項時間參數(shù)的記錄由一位專業(yè)人員完成，通過播放VFSS視頻，逐幀回放，記錄吞咽過程中各個重要時間點，將其發(fā)送至事先設(shè)定好的Excel分析框中：A為食物在口中受到舌肌推送發(fā)生形狀改變的起始點，B為食團頭部到達下頜角與舌根交點處的時間點(口腔期結(jié)束)，C為舌骨向前向上運動，即吞咽啟動時間點，D為食團尾部到達環(huán)咽肌下緣的時間點、E為喉前庭關(guān)閉(勺狀軟骨接觸會厭下表面)時間點，F(xiàn)為喉前庭開放(勺狀軟骨與會厭下表面分離)時間點。各項參數(shù)的意義如下：OTT=B-A、SRT=C-B、PTT=D-B、LCT=F-E。

2 結(jié)果

治療前4組患者的OTT、SRT、PTT、LCT、SSA評分、SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，4組患者的吞咽時間參數(shù)和SSA評分均明顯下降，而SWAL-QOL評分明顯升高(

<0.05)，且rTMS組、AOT組和rTMS+AOT組的OTT、SRT、PTT、LCT和SSA評分較對照組顯著下降(

<0.05)，SWAL-QOL評分明顯提高(

<0.05)，其中rTMS組和AOT組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是rTMS+AOT組與rTMS組和AOT組比較，OTT、SRT、PTT、LCT和SSA評分均明顯下降(

<0.05)，SWAL-QOL評分明顯增高(

<0.05)。見表2，3。

3 討論

PSD是皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的，患側(cè)皮質(zhì)興奮性改變和吞咽運動皮質(zhì)的可塑性是促進吞咽障礙恢復(fù)的主要機制

。本研究采用患側(cè)5Hz的rTMS刺激聯(lián)合AOT治療PSD，吞咽功能和吞咽生命質(zhì)量顯著改善，且效果優(yōu)于單一的rTMS和AOT治療。rTMS通過刺激吞咽運動皮質(zhì)區(qū)緩解吞咽障礙(自內(nèi)向外)，而AOT通過觀察吞咽相關(guān)視頻，激活吞咽運動神經(jīng)元，從而產(chǎn)生吞咽動作(自外向內(nèi))，這種雙向策略在大腦內(nèi)外形成一個完整的閉合環(huán)路，達到了良好的治療效果。

中風(fēng)后雙側(cè)大腦半球失衡，健側(cè)興奮性增加，患側(cè)興奮性降低，而高/低頻rTMS可以增加/降低皮層興奮性

。Du等

研究發(fā)現(xiàn)與假刺激相比，高頻(3Hz)刺激患側(cè)和低頻(1Hz)刺激健側(cè)均可顯著促進吞咽功能的恢復(fù)。盡管已有研究表明同時刺激健側(cè)和患側(cè)的效果優(yōu)于單側(cè)刺激

，但是考慮到患者不耐受、醫(yī)療費用加重和操作復(fù)雜等現(xiàn)象，雙側(cè)刺激應(yīng)用于臨床十分受限。因此，本研究僅在患側(cè)應(yīng)用5Hz rTMS。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS和rTMS+AOT組與對照組相比，吞咽功能明顯改善，這表明單側(cè)rTMS具有一定的臨床應(yīng)用價值。

AOT是一種能夠在皮質(zhì)水平產(chǎn)生神經(jīng)可塑性改變的康復(fù)治療方法，近年來被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)和肌肉骨骼系統(tǒng)的康復(fù)

。功能性磁共振成像表明，鏡像神經(jīng)元的激活需要患者對觀察到或者聽到有針對性的動作或聲音進行理解時，才能有效地激活，并且視聽覺聯(lián)合刺激時激活的鏡像神經(jīng)元更加接近實際吞咽

。本研究中，納入的患者均具有良好的認(rèn)知能力，視頻中除了美食圖片、吞咽影像動圖外，還增加了吞咽音“咕嗒”。AOT的康復(fù)機制可能是患者在觀察吞咽相關(guān)視頻時，會有意識地理解與模仿吞咽動作，此時顳上溝、頂前區(qū)和Broca區(qū)等部位激活，這些部位與MNS大量重疊，通過多次的模仿學(xué)習(xí)后，促進吞咽皮層的重塑，從而達到提高吞咽功能的目的

，此外，目前AOT應(yīng)用于吞咽障礙的研究不多，且各個研究中操作方法不同，輸出設(shè)備也大多僅采用手提電腦，無其他輔助設(shè)備

。本研究采用虛擬現(xiàn)實設(shè)備讓患者置身于虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中，利用三維視景圖像生成，立體顯示、音響系統(tǒng)和揚聲系統(tǒng)，來增強患者的視覺運動感知，避免了周圍環(huán)境的干擾，可以使患者全身心投入在治療中，大大提高患者的依從性。

本課題分別比較了rTMS、AOT和rTMS聯(lián)合AOT對PSD患者吞咽功能和吞咽生命質(zhì)量的影響。數(shù)據(jù)分析表明，治療4周后，與對照組相比，其余3組OTT、SRT、PTT、LCT、SSA評分和SWAL-QOL評分均明顯改善，并且rTMS聯(lián)合AOT的效果更加顯著。這種結(jié)果可能與以下三點原因相關(guān)：第一，rTMS利用交變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電場激發(fā)感應(yīng)電流，通過加強大腦雙側(cè)豆?fàn)詈撕臀矤詈说倪B接，增強突觸傳遞功能，調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)濃度，從而引起大腦吞咽功能的暫時興奮或抑制

。第二，AOT能使患者身臨其境，增加了康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，從而提高了患者的主動性，患者可以運用視頻提供的視覺和聽覺模仿吞咽動作，增加了患者受益的范圍；第三，綜合康復(fù)策略，聯(lián)合自內(nèi)而外和自外而內(nèi)雙向策略，結(jié)合主動與被動康復(fù)訓(xùn)練，將rTMS與AOT聯(lián)合起來，達到全面康復(fù)的目的。此外，有效的康復(fù)策略能縮短患者的住院時長，減少住院費用，使患者盡早回歸家庭與社會，最終提高患者的生活質(zhì)量。由于科研時間有限，本研究有一些局限性。首先，這是一個小樣本的單中心研究，其結(jié)果需要在大樣本的多中心臨床試驗中得到進一步證實。其次，我們只在患側(cè)大腦半球上應(yīng)用了高頻rTMS，對同時在健側(cè)大腦半球上應(yīng)用低頻rTMS的效果尚不清楚。最后，本研究納入的PSD患者均是認(rèn)知情況良好的，對于認(rèn)知缺陷患者的效果無法明確。

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