任 茂，謝 云，王天軼，韓丙超，高聰慧，劉曉虎，任建平，高秀華

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，近年該病發(fā)病率逐年升高，老年人因多伴其他系統(tǒng)疾病，且自身免疫功能較差，為社區(qū)獲得性肺炎高發(fā)人群，但目前本病年輕化趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[1]。社區(qū)獲得性肺炎病原體包括細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒，主要臨床表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而重癥患者發(fā)病較急，且病情危重，若不能及時(shí)治療，易繼發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭，升高病死率，極大威脅患者生命安全[2]。既往臨床常采用敏感抗生素、機(jī)械通氣等治療重癥社區(qū)獲得性肺炎，但長(zhǎng)期抗生素治療會(huì)使部分患者出現(xiàn)耐藥性，減弱了常規(guī)治療效果[3]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥社區(qū)獲得性肺炎患者細(xì)胞免疫功能低下，且多種免疫因子參與發(fā)病過(guò)程，指出使用免疫調(diào)節(jié)劑可改善患者細(xì)胞免疫功能，改善臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[4]。胸腺法新是由28個(gè)氨基酸組成的具有生物活性的多肽，屬細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，主要通過(guò)刺激外周血T淋巴細(xì)胞絲裂原，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞成熟，增加T淋巴細(xì)胞表面淋巴因子受體水平而發(fā)揮藥效[5]。故本研究觀察胸腺法新輔助治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床效果及對(duì)細(xì)胞免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床治療提供幫助、改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡44～76歲,性別不限；近1個(gè)月內(nèi)無(wú)感染性疾病；無(wú)其他重要器官功能障礙；臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴自身免疫性疾病者；近3個(gè)月內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；妊娠期、哺乳期婦女；其他原因引起肺部感染者；伴精神疾病、意識(shí)不清者；治療依從性較差者。

1.2一般資料 選取2019年3月—2020年9月我院收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎118例。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組63例和對(duì)照組55例。兩組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同方法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎兩組一般資料比較

1.3治療方法 所有患者入院后給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染、祛痰、平喘、機(jī)械通氣、維持水和電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，然后據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。觀察組在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用注射用胸腺法新(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133153)1.6 mg加入0.9%氯化鈉注射液1 ml皮下注射，2/d，連續(xù)治療7 d。治療后比較療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：①顯效：治療后患者肺部癥狀全部消失，胸部X線未見(jiàn)肺部病灶，體溫保持正常；②有效：治療后患者肺部癥狀明顯改善，胸部X線顯示肺部病灶大部分吸收，體溫正常；③無(wú)效：治療后患者肺部癥狀較前無(wú)明顯變化甚至加重，胸部X線示肺部病灶吸收不良或加重，體溫升高[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2補(bǔ)體C3、C4檢測(cè)：治療前后抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min取上清，應(yīng)用特種蛋白分析儀(濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司)，采用免疫散射比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4水平。

1.4.3T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：治療前后抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，使用流式細(xì)胞儀(上海實(shí)維實(shí)驗(yàn)儀器技術(shù)有限公司)測(cè)定CD3+、CD4+和CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4.4降鈣素原(PCT)及可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)檢測(cè)：治療前后抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min取上清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(遼寧萬(wàn)凱科技有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清PCT及sTREM-1水平，試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司。

1.4.5不良反應(yīng)：比較兩組治療期間頭暈、嘔吐、腹部不適、注射部位疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療7 d后，觀察組顯效30例、有效14例、無(wú)效19例，總有效率為69.84%；對(duì)照組顯效15例、有效12例、無(wú)效28例，總有效率為49.09%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2治療前后補(bǔ)體C3和C4水平比較 治療前后，兩組組內(nèi)及組間補(bǔ)體C3和C4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎兩組治療前后補(bǔ)體C3和C4水平比較

2.3治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，且觀察組升高和降低幅度均較對(duì)照組更為明顯(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同方法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4治療前后PCT及sTREM-1水平比較 治療后，兩組PCT及sTREM-1水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同方法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎兩組治療前后PCT及sTREM-1水平比較

2.5不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)注射部位痛3例、惡心2例、腹部不適和頭暈各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%；對(duì)照組出現(xiàn)腹部不適和惡心各3例、頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.55%。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊干預(yù)均自行緩解或消失。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等引起的呼吸系統(tǒng)疾病，近年因環(huán)境改變和抗生素濫用使其發(fā)病率逐漸升高，且有年輕化趨勢(shì)[8]，本研究118例中47例為60歲以下患者，占比達(dá)39.83%。重癥社區(qū)獲得性肺炎病情重、進(jìn)展快、起病突然、不易控制，據(jù)報(bào)道因重癥社區(qū)獲得性肺炎而死亡者占所有死亡患者的15%以上[9]。

有研究證實(shí)，細(xì)菌或病毒感染是重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病的重要原因[10]。因此，抗細(xì)菌、抗病毒治療對(duì)本病具有重要意義，然而長(zhǎng)期使用抗生素治療會(huì)使部分患者出現(xiàn)耐藥性，并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而加重病情。重癥社區(qū)獲得性肺炎若不及時(shí)治療，病情會(huì)不斷惡化，可能出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙,甚至休克、昏迷等嚴(yán)重后果，威脅患者生命安全[11]。因此重癥社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)在抗感染等治療基礎(chǔ)上加用免疫調(diào)節(jié)劑，以提高患者免疫功能，改善病情及預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎患者會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，破壞機(jī)體防御機(jī)制，使患者免疫功能低下；還發(fā)現(xiàn)有多種免疫炎性因子參與其發(fā)病過(guò)程，同時(shí)指出使用免疫調(diào)節(jié)劑可提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[12]。有研究表明，胸腺肽α1能通過(guò)影響淋巴細(xì)胞功能、細(xì)胞因子分泌，起到免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗細(xì)胞凋亡等作用，故認(rèn)為其是一種效果良好的免疫調(diào)節(jié)劑[13]。胸腺法新能有效增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[14]。因此，本研究采用胸腺法新輔助治療重癥社區(qū)獲得性肺炎，觀察其臨床療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組；治療前后，兩組組內(nèi)及組間補(bǔ)體C3和C4水平無(wú)明顯變化；治療后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，且觀察組升高和降低幅度均較對(duì)照組更為明顯。表明胸腺法新輔助治療可明顯提高重癥社區(qū)獲得性肺炎的效果，增強(qiáng)患者免疫功能，考慮原因?yàn)樾叵俜ㄐ戮哂姓{(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能的作用，可促進(jìn)胸腺內(nèi)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T淋巴細(xì)胞或刺激CD4+ T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但其免疫調(diào)節(jié)作用主要是通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)的，故對(duì)補(bǔ)體C3和C4無(wú)明顯調(diào)控作用[15]。

PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其水平可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[16]。sTREM-1是免疫球蛋白超家族成員，若細(xì)菌入侵可在皮膚、淋巴結(jié)及肺組織中表達(dá)升高，并可與配體結(jié)合促進(jìn)炎性因子釋放，引發(fā)炎癥反應(yīng)[17]。可見(jiàn)二者均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PCT及sTREM-1水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。提示胸腺法新輔助治療可明顯降低重癥社區(qū)獲得性肺炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，提高抗感染治療效果。安全性觀察顯示，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊干預(yù)均自行緩解或消失。提示胸腺法新輔助治療安全性良好，并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，胸腺法新輔助治療重癥社區(qū)獲得性肺炎，可明顯提高治療效果及細(xì)胞免疫功能，并減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，且安全性良好。