鄧 巍，曹明為，唐 蔚，賴芳芳

兒童卵黃囊瘤是罕見(jiàn)兒科腫瘤[1-3]，普通兒科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)知不足。另外，兒童卵黃囊瘤發(fā)病部位多樣，因而臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診和漏診，最終可能延誤治療，部分確診后治療信心不足甚至放棄治療，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。本研究隨機(jī)取得山東、湖北、安徽等17個(gè)省份，2017—2019年首次就診的卵黃囊瘤病例，均經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)和活組織病理檢查證實(shí)診斷，回顧性分析其首發(fā)癥狀、就診情況、誤診情況等資料，總結(jié)該病臨床特點(diǎn)，分析誤診原因，以提高普通兒科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，讓患兒得到及時(shí)治療，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2020年9月2日—12月2日，以兒童卵黃囊瘤病友QQ群中患兒為調(diào)查對(duì)象，使用問(wèn)卷星(https://www.wjx.cn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為卵黃囊瘤；能配合完成問(wèn)卷填寫；均自愿參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確；問(wèn)卷填寫不完整、答題時(shí)間<60 s者；前后邏輯不通或有明顯規(guī)律性作答者。共收到問(wèn)卷46份，其中因填寫錯(cuò)誤，經(jīng)溝通后重新填寫1份，最終有效問(wèn)卷45份，問(wèn)卷有效率為97.83%。

1.2研究方法 問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、癥狀出現(xiàn)至就診時(shí)間、未立即就診原因、首診醫(yī)院級(jí)別、首次診斷是否正確、首次確診時(shí)原發(fā)部位、腫塊大小、甲胎蛋白水平、確診依據(jù)、是否轉(zhuǎn)移、臨床分期、病理類型、初次治療醫(yī)院、治療方式等23道問(wèn)題?！笆状卧\斷是否正確”有5個(gè)答題選項(xiàng)：①診斷正確；②錯(cuò)誤，誤診疾病；③醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題；④不清楚，建議繼續(xù)觀察；⑤不清楚，建議上級(jí)醫(yī)院就診。選擇②、③、④選項(xiàng)者判斷為誤診，選擇①和⑤選項(xiàng)者判斷為未誤診。

2 結(jié)果

2.1首診誤診情況 本組首診未誤診29例(64.44%)，其中18例診斷正確，11例建議上級(jí)醫(yī)院就診。首診誤診16例(35.56%)，包括11例誤診為其他疾病，4例醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)題，1例醫(yī)生建議繼續(xù)觀察；誤診疾病包括便秘3例，急性腎衰竭2例，畸胎瘤2例，積食、腹股溝疝、腎積水、腸道菌群失調(diào)各1例。16例首診誤診患兒中男5例，女11例；年齡：1～6個(gè)月者2例，6個(gè)月～1歲者1例，1～2歲者9例，2～3歲者2例，>3歲者2例；誤診醫(yī)院級(jí)別：縣市級(jí)14例，省級(jí)2例；首次就診距離確診時(shí)間：<2周5例，2～4周3例，1～3個(gè)月6例，>3個(gè)月2例；首發(fā)臨床表現(xiàn)：排便困難7例(43.75%)，睪丸或骶尾部腫塊3例(18.75%)，下肢水腫2例(12.50%)，腹部疼痛2例(12.50%)，小便出血、臀紋不對(duì)稱及首發(fā)臨床表現(xiàn)不詳各1例(6.25%)；原發(fā)部位：骶尾部9例(56.25%)，睪丸4例(25.00%)，子宮、腹膜后、胸部縱隔各1例(6.25%)；腫塊最大直徑3～14 cm；甲胎蛋白：1001～10 000 ng/ml者4例，10 001～100 000 ng/ml者7例，>100 000 ng/ml者5例；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，Ⅳ期6例，臨床分期不詳2例；病理類型：卵黃囊瘤12例，混合性3例，病理類型不詳1例。

2.2發(fā)現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間 本組45例中，27例(60.00%)在發(fā)現(xiàn)異常癥狀后2周內(nèi)就診，8例(17.78%)在發(fā)現(xiàn)異常癥狀2周～1個(gè)月就診，7例(15.56%)在發(fā)現(xiàn)異常癥狀1～3個(gè)月就診，3例(6.67%)在發(fā)現(xiàn)異常癥狀3個(gè)月以后就診。共有18例(40.00%)未在發(fā)現(xiàn)異常癥狀2周內(nèi)就診，原因包括家屬認(rèn)為是暫時(shí)現(xiàn)象10例(55.56%)，家屬認(rèn)為是正?，F(xiàn)象5例(27.78%)，疫情限制3例(16.67%)。

2.3首診誤診相關(guān)因素分析 在納入研究的45例中，首診選擇省級(jí)醫(yī)院就診15例，其中2例誤診，誤診率為13.33%；縣市級(jí)醫(yī)院就診29例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院就診1例，非省級(jí)醫(yī)院就診的病例中14例誤診，誤診率達(dá)到46.67%；非省級(jí)醫(yī)院誤診率高于省級(jí)醫(yī)院，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，男性患兒20例，誤診5例，誤診率25.00%；女性患兒25例，誤診11例，誤診率44.00%；女性患兒誤診率高于男性，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。卵黃囊瘤原發(fā)部位在骶尾部16例，誤診9例，誤診率56.25%；原發(fā)部位非骶尾部29例，誤診7例，誤診率24.14%；卵黃囊瘤原發(fā)部位在骶尾部誤診率高于原發(fā)部位非骶尾部，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)腫塊卵黃囊瘤25例，誤診11例，誤診率44.00%；有腫塊卵黃囊瘤20例，誤診5例，誤診率25.00%；無(wú)腫塊卵黃囊瘤誤診率高于有腫塊卵黃囊瘤，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在明確臨床分期的32例中，Ⅰ～Ⅱ期14例，誤診5例，誤診率35.71%，Ⅲ～Ⅳ期18例，誤診9例，誤診率50.00%，Ⅲ～Ⅳ期誤診率高于Ⅰ～Ⅱ期，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4確診方法 在納入研究的45例中，根據(jù)CT/MRI影像學(xué)檢查聯(lián)合甲胎蛋白增高確診16例(35.56%)，根據(jù)手術(shù)切除腫塊病理檢查確診15例(33.33%)，根據(jù)腫塊穿刺病理檢查確診11例(24.44%)，根據(jù)彩色超聲發(fā)現(xiàn)腫塊聯(lián)合甲胎蛋白增高確診3例(6.67%)。

3 討論

1959年，丹麥病理學(xué)家TEILUM第一次描述了卵黃囊瘤的組織學(xué)及形態(tài)特征，明確指出卵黃囊瘤屬于生殖細(xì)胞腫瘤，病理形態(tài)和發(fā)病部位具有多樣性[4]。由于卵黃囊瘤基本組織學(xué)特點(diǎn)與胚胎發(fā)育中卵黃囊的分化相似，所以其是來(lái)源于生殖細(xì)胞的具有胚外卵黃囊分化特點(diǎn)的腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤組織發(fā)生模型將復(fù)雜生殖細(xì)胞腫瘤的組織類型總結(jié)如下：原始生殖細(xì)胞未分化時(shí)可發(fā)生生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞未分化可發(fā)生胚胎癌，胚胎分化可形成畸胎瘤，胚外組織分化可發(fā)生絨毛膜癌、卵黃囊瘤。卵黃囊瘤是兒童惡性生殖細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)的組織學(xué)類型。

由于卵黃囊瘤較為罕見(jiàn)，普通兒科醫(yī)師對(duì)之認(rèn)識(shí)不足。加上兒童卵黃囊瘤的原發(fā)部位不一、臨床表現(xiàn)多樣，且不具有特異性，故首診極易誤診。本研究45例中誤診16例，誤診率35.56%。進(jìn)一步分析誤診相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)非省級(jí)醫(yī)院誤診率明顯高于省級(jí)醫(yī)院，提示基層兒科醫(yī)師對(duì)兒童卵黃囊瘤的認(rèn)識(shí)需要加強(qiáng)，診斷水平需要提高。

本研究顯示，卵黃囊瘤原發(fā)部位在骶尾部誤診率顯著高于原發(fā)部位非骶尾部。原因在于骶尾部卵黃囊瘤位置隱匿，盆腔空間相對(duì)較大，常表現(xiàn)為巨大腫塊的壓迫癥狀，如排便困難、疼痛不適[5]。因此，特別提示對(duì)于因排便困難、疼痛不適、不明原因哭鬧就診的嬰幼兒，應(yīng)將卵黃囊瘤納入鑒別診斷。骶尾部卵黃囊瘤多發(fā)生于女性，因此尤其對(duì)于女性嬰幼兒的排便困難、疼痛不適癥狀應(yīng)高度警惕骶尾部卵黃囊瘤，不可輕易誤判為功能性便秘。

本研究中所有患兒確診時(shí)甲胎蛋白增高，且均>100 ng/ml，提示甲胎蛋白是診斷卵黃囊瘤敏感的血清學(xué)指標(biāo)。甲胎蛋白是一種癌胚蛋白，目前已作為卵黃囊瘤的血清標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，對(duì)該病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義[6-8]。另外還需要注意，2歲以下的嬰幼兒血清甲胎蛋白可生理性升高，需要結(jié)合此年齡段的正常值來(lái)判斷。因此，對(duì)于懷疑卵黃囊瘤患兒，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查(彩色超聲或者CT)、血清甲胎蛋白檢測(cè)可以幫助了解有無(wú)腫塊及腫塊性質(zhì)，有利于早期診斷。

卵黃囊瘤為惡性腫瘤，生長(zhǎng)迅速，易轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨骼等器官組織[9-12]。其預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)[13-16]。本研究結(jié)果顯示，首診誤診的16例中，8例首次就診距離確診時(shí)間>1個(gè)月，其中2例>3個(gè)月。讓可疑病例在首診時(shí)及時(shí)明確診斷對(duì)于早期治療，提高卵黃囊瘤患兒的治愈率意義重大。

本研究通過(guò)在病友QQ群中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行的回顧性分析。在回收問(wèn)卷中，9例答題手機(jī)IP地址與籍貫不符合，經(jīng)了解，均因家屬帶患兒異地就醫(yī)，在異地辦理手機(jī)號(hào)所致。為了避免過(guò)多使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，問(wèn)卷在描述醫(yī)院級(jí)別方面使用了更方便患兒家屬理解的“省級(jí)醫(yī)院”“縣市級(jí)醫(yī)院”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院”，在是否轉(zhuǎn)移、臨床分期、病理分型、診斷方式上都設(shè)置了“不清楚”選項(xiàng)。從結(jié)果上看，45例中26例經(jīng)病理檢查確診，19例經(jīng)影像學(xué)聯(lián)合血清甲胎蛋白確診，目標(biāo)人群明確合理?；厥諉?wèn)卷答題完整、切題，顯示患兒家屬對(duì)卵黃囊瘤的疾病特征和常用術(shù)語(yǔ)十分熟悉，提供的資料較為可靠?；诓∮裃Q群的回顧性調(diào)查研究是一個(gè)新的嘗試，由于參與問(wèn)卷調(diào)查的是近期處于治療階段，且使用社交媒體活躍的患兒家屬，故臨床資料來(lái)源在專業(yè)性、時(shí)效性上存在一定局限。但這種方式可以在短期內(nèi)獲得較多數(shù)量的罕見(jiàn)病例臨床資料，對(duì)于某些領(lǐng)域的研究具有積極嘗試意義。