李 卓，屈勝秋，周智露，3，陳捷敏，王 萌，汪茂文，夏文濤

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063； 2.四川大學(xué) 華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都610041；3.貴州醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)系，貴州 貴陽 550009）

眼眶位于頭顱前部、正中線兩側(cè)，呈四棱錐形，分為眶內(nèi)壁、眶外壁、眶底壁、眶頂壁及眶尖，其中眶內(nèi)壁主要由篩骨眶板構(gòu)成，最為薄弱，在遭受外力作用時(shí)較易發(fā)生骨折，也是法醫(yī)臨床鑒定中常見的損傷類型。 嚴(yán)重的眶內(nèi)壁骨折可導(dǎo)致骨折眶壁凹陷、骨質(zhì)缺損及相應(yīng)眶容積擴(kuò)大，引起眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼位不正等并發(fā)癥，及時(shí)手術(shù)治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。 近年來，隨著CT技術(shù)的發(fā)展及圖像后處理技術(shù)的進(jìn)步，使通過眶容積及眶壁骨質(zhì)缺損面積的測(cè)量評(píng)估眶壁骨折的嚴(yán)重程度成為可能，為臨床治療提供客觀依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者通常認(rèn)為，眶容積擴(kuò)大8%、眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積大于2cm，是眶內(nèi)壁骨折的手術(shù)適應(yīng)證。

兩院三部頒布并于2014年1月1日施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）規(guī)定：眶壁骨折（單純眶內(nèi)壁骨折除外），構(gòu)成輕傷二級(jí)（5.2.4f）；眶內(nèi)壁骨折，構(gòu)成輕微傷（5.2.5d）。 而就何為輕傷二級(jí)應(yīng)除外的“單純眶內(nèi)壁骨折”，一直以來缺少統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 如將所有“眶內(nèi)壁骨折”一律評(píng)定為輕微傷，即使骨折范圍大、臨床實(shí)施了手術(shù)治療的也不例外，顯然不盡符合《標(biāo)準(zhǔn)》總則有關(guān)“輕傷”的定義，在鑒定實(shí)踐中極易產(chǎn)生爭(zhēng)議。 本文意將眶容積擴(kuò)大率和眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積這兩個(gè)指標(biāo)引入法醫(yī)臨床鑒定，通過回顧性分析本院2018—2020年間受理的眶內(nèi)壁骨折損傷程度鑒定案件的影像學(xué)數(shù)據(jù)資料和鑒定結(jié)果，探討上述兩個(gè)指標(biāo)用于評(píng)估眶內(nèi)壁骨折范圍的可行性，為今后眶內(nèi)壁骨折損傷程度鑒定提供可量化操作的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本文選取2020年本院行頭顱CT掃描時(shí)雙側(cè)眼眶未發(fā)現(xiàn)骨折的案件20例作為對(duì)照組。

本文選取本院2018—2020年間受理的僅有單側(cè)眶內(nèi)壁骨折，本院行眼眶CT掃描的損傷程度鑒定案件39例作為實(shí)驗(yàn)組，鑒定意見依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4f評(píng)定為輕傷二級(jí)的為輕傷組，計(jì)16例，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》5.2.5d評(píng)定為輕微傷的為輕微傷組，計(jì)23例。

本研究中實(shí)驗(yàn)組案例的鑒定遵循下述原則：（1）骨折若僅限于眶內(nèi)壁范圍，且無其他伴隨癥狀與體征，應(yīng)依照5.2.5d之規(guī)定，評(píng)定為輕微傷；（2）骨折若不僅限于眶內(nèi)壁范圍，而累及與眶底壁的移行區(qū)（圖1），或者涉及后方的視神經(jīng)管，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，應(yīng)依照5.2.4f之規(guī)定，評(píng)定為輕傷二級(jí)；（3）骨折后遺眼球內(nèi)陷、眼位異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視等表現(xiàn)，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，均依照相應(yīng)條款之規(guī)定鑒定損傷程度。

圖1 眶內(nèi)壁骨折累及與眶底壁移行區(qū)

本研究所有對(duì)象均已簽署知情同意書。 為了方便研究、統(tǒng)計(jì)，本研究忽略了被鑒定人傷后是否存在眼球明顯內(nèi)陷、眼位不正、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視等異常表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描

使用40排S0MATOM Definition AS CT機(jī) （德國(guó)Siemens公司），以聽眶線（OM）為基線，電壓120 kV，電流100 mA，掃描層厚2 mm，重建層厚0.6 mm，間隔0.6 mm對(duì)傷者雙側(cè)眼眶進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描時(shí)囑傷者保持前視并輕閉雙眼，避免掃描時(shí)雙側(cè)眼球不對(duì)稱。

1.2.2 測(cè)量

將掃描獲得的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens CT圖像后處理工作站，在矢狀位圖像上選取眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積最大處作為測(cè)量平面，沿缺損部分的骨性邊緣手動(dòng)描繪成閉合圖形，該圖形面積即為眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積（圖2）。

圖2 眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積測(cè)量

將掃描獲得的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens CT圖像后處理工作站Volume軟件包，在軸位圖像上描繪眼眶邊界。 前界為眶外壁前緣至眶內(nèi)壁前緣連線，然后沿眼眶骨性邊界向后描繪至視神經(jīng)孔為止，遇到骨折部位，應(yīng)沿骨折線或向外膨出的軟組織邊緣描繪（圖3）。逐層描繪完成后，軟件自動(dòng)計(jì)算眶容積。 分別測(cè)量雙側(cè)眶容積，傷側(cè)眶容積較健側(cè)眶容積的增加量與健側(cè)眶容積的比值即為眶容積擴(kuò)大率，記作百分?jǐn)?shù)。

圖3 雙側(cè)眶容積測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)納入研究對(duì)象的基本情況，如性別、年齡；CT測(cè)量獲得的數(shù)據(jù)，如眶容積、眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。 采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組雙側(cè)眶容積的差異性及實(shí)驗(yàn)組健側(cè)眶容積與對(duì)照組雙側(cè)眶容積的差異性。 采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較輕傷組與輕微傷組眶容積擴(kuò)大率、眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積的差異性。 以上檢驗(yàn)通過R 4.0.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組雙側(cè)眶容積的比較

本組20 例CT 測(cè)量結(jié)果顯示，左眼眶容積為18.90～29.05 cm，均值為23.11 cm；右眼眶容積為19.35～29.06 cm，均值為23.21 cm。 雙側(cè)眶容積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組測(cè)量情況

本組39例中，男性35例，女性4例，年齡18～72歲，平均年齡44.1歲。 CT測(cè)量顯示輕傷組的傷側(cè)眶容積為22.17～33.23 cm，均值為26.13 cm；健側(cè)眶容積為20.28～30.16 cm，均值為24.18 cm。 經(jīng)計(jì)算，傷側(cè)眶容積擴(kuò)大率為5.84%～16.53%，均值為8.03%。 眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積為0.60～6.88cm， 均值為2.90cm。 輕微傷組的傷側(cè)眶容積為22.11～31.72 cm，均值為25.88 cm；健側(cè)眶容積為20.78～30.7 cm，均值為24.21 cm。 經(jīng)計(jì)算，傷側(cè)眶容積擴(kuò)大率為0.11%～12.45%，均值為6.97 %。 眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積為0.40～3.94 cm，均值為2.46 cm。 所有案例資料測(cè)量結(jié)果見表1。

表1 39例案件的測(cè)量值

續(xù)表1

2.3 實(shí)驗(yàn)組的差異比較

Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：輕傷組傷側(cè)眶容積與健側(cè)眶容積的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕微傷組傷側(cè)眶容積與健側(cè)眶容積的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 輕傷組健側(cè)眶容積與對(duì)照組雙側(cè)眶容積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 輕微傷組健側(cè)眶容積與對(duì)照組雙側(cè)眶容積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：輕傷組與輕微傷組間眶容積擴(kuò)大率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕傷組與輕微傷組間的眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

將CT測(cè)量數(shù)據(jù)按照“眶容積擴(kuò)大率是否大于8%、眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積是否大于2 cm”進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（表2）。

表2 按照眶容積擴(kuò)大率、眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積分類情況

3 討論

爆裂性眶內(nèi)壁骨折一般是由眼眶遭受鈍性物打擊時(shí)，致傷力擠壓眼眶內(nèi)軟組織，眶內(nèi)壓力突然升高使眶壁薄弱處（眶內(nèi)壁）發(fā)生骨折，并使眶內(nèi)軟組織嵌頓于骨折處，造成眶容積擴(kuò)大，引起眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼位不正等并發(fā)癥。 外傷早期由于眶周及眶內(nèi)軟組織水腫、血腫嚴(yán)重，眼球內(nèi)陷往往不夠明顯從而被忽視，延誤治療時(shí)機(jī)。 大量研究表明，眶容積擴(kuò)大與眼球內(nèi)陷呈正相關(guān)，眶容積擴(kuò)大越多，眼球內(nèi)陷越嚴(yán)重，當(dāng)眼球內(nèi)陷達(dá)2～3 mm時(shí)會(huì)明顯影響外觀，若不進(jìn)行手術(shù)治療，往往會(huì)遺留雙眼視功能障礙。

在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，關(guān)于眶壁骨折相關(guān)鑒定條款存在較多爭(zhēng)議，尤其是對(duì)5.2.4f條中所規(guī)定的“單純眶內(nèi)壁骨折”的理解，業(yè)內(nèi)專家各執(zhí)己見。有學(xué)者認(rèn)為，眶內(nèi)壁骨折雖發(fā)生率較高，但愈后良好，一般不至于明顯影響眼球功能及面容，不宜評(píng)定為輕傷。 就此，由公安部刑事偵查局編著的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義》作出專門解釋，認(rèn)為預(yù)后較好，亦不遺留功能障礙的眶內(nèi)壁骨折，屬單純眶內(nèi)壁骨折。劉瑞玨等認(rèn)為，眶內(nèi)壁骨折傷及眼外肌，導(dǎo)致復(fù)視或斜視，以及同時(shí)伴有眶緣骨折的，應(yīng)評(píng)定為輕傷。 俞曉英等則提出骨折累及眶內(nèi)壁與眶底壁移行區(qū)，或累及后方視神經(jīng)管的，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，應(yīng)評(píng)定為輕傷。 然而上述觀點(diǎn)僅僅是主觀的定性描述，作為法庭證據(jù)，說服力稍顯不足。 所以如何用客觀的量化數(shù)據(jù)反映眶內(nèi)壁骨折嚴(yán)重程度顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組雙側(cè)眶容積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明正常人雙側(cè)眶容積基本相同；輕傷組、輕微傷組的雙側(cè)眶容積均有明顯差異，這證明眶內(nèi)壁骨折往往會(huì)伴有眶容積改變（傷側(cè)眶容積擴(kuò)大）。 同時(shí)，輕傷組與輕微傷組間眶容積擴(kuò)大率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明輕傷組中傷者眶內(nèi)壁骨折程度普遍較輕微傷組嚴(yán)重，這也符合鑒定實(shí)際情況。

通過將CT測(cè)量數(shù)據(jù)按照“眶容積擴(kuò)大率是否大于8%、眶壁骨折面積是否大于2 cm”進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，16例輕傷案件中有1例僅為眶容積擴(kuò)大率≥8%，另有2例僅為眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積≥2 cm，這是因?yàn)楸驹杭韧蔫b定原則是通過觀察骨折是否累及移行區(qū)，或累及后方視神經(jīng)管來判斷損傷程度，而當(dāng)骨折凹陷較深、骨質(zhì)缺損面積較小，或者骨質(zhì)缺損面積較大、骨折凹陷程度較淺時(shí)，容易對(duì)主觀的定性判斷產(chǎn)生影響，從而影響損傷程度的判斷。 本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)眶容積擴(kuò)大率≥8%且眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積≥2 cm時(shí)，案件評(píng)定為輕傷的比例最高（86.67%），僅有2例傷情被低估，說明以“眶容積擴(kuò)大率≥8%且眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積≥2 cm”作為評(píng)價(jià)眶內(nèi)壁骨折嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)具有較高的可行性。

綜上，結(jié)合臨床手術(shù)適應(yīng)證的規(guī)定，筆者建議今后在對(duì)眶內(nèi)壁骨折實(shí)施損傷程度鑒定時(shí)，除根據(jù)骨折累及部位以外，還應(yīng)通過CT測(cè)量傷者眶容積擴(kuò)大率及眶內(nèi)壁骨質(zhì)缺損面積作為評(píng)估骨折范圍的重要指標(biāo)。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者對(duì)前文所述有關(guān)眶內(nèi)壁骨折的鑒定原則作出如下修訂和完善，有助于在實(shí)踐中更好地統(tǒng)一操作：（1）骨折若僅限于眶內(nèi)壁范圍，且不伴有其他伴隨癥狀與體征，應(yīng)依照5.2.5d之規(guī)定，鑒定為輕微傷；（2）骨折若不僅限于眶內(nèi)壁范圍，而累及與眶底壁的移行區(qū)，或者涉及后方的視神經(jīng)管，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，應(yīng)依照5.2.4f之規(guī)定，鑒定為輕傷二級(jí)；（3）眶內(nèi)壁骨折范圍大，致傷側(cè)眶容積較健側(cè)擴(kuò)大8%以上，且眶內(nèi)壁骨折后骨質(zhì)缺損面積≥2 cm，因符合眶壁修復(fù)術(shù)適應(yīng)證的，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，應(yīng)依照5.2.4f之規(guī)定，鑒定為輕傷二級(jí)；（4）骨折后遺眼球內(nèi)陷、眼位異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視等表現(xiàn)，不屬于單純眶內(nèi)壁骨折，應(yīng)依照相應(yīng)條款之規(guī)定鑒定損傷程度。