魏欣揚(yáng)，董江寧

胸膜侵犯(viceral pleural invasion，VPI)是影響肺腺癌的預(yù)后的重要因素之一[1]。第8版肺癌TNM分期(2017)指南指出，肺癌發(fā)生臟層VPI，T分期由T1期提升至T2期[2]。無(wú)VPI的周圍型非小細(xì)胞癌病人，可采用肺段切除代替肺葉切除，從而在不影響生存率的情況下盡可能保護(hù)肺功能[3]。因此，術(shù)前明確有無(wú)VPI，對(duì)病人術(shù)式選擇和預(yù)后評(píng)估有重要意義。本研究收集162例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的肺腺癌資料，利用靶重建技術(shù)進(jìn)行CT圖像后處理，通過(guò)分析影像學(xué)特征與病理結(jié)果對(duì)照，旨在尋找判斷VPI的可靠征象，為臨床診斷治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年7月至2018年11月在我院行胸部CT檢查診斷肺腺癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌；(2)結(jié)節(jié)最大徑≤3 cm；(3)CT檢查至手術(shù)切除時(shí)間間隔≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤史；(2)術(shù)前接受任何新輔助治療；(3)醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)資料不完整或呼吸運(yùn)動(dòng)偽影較大的病例。最終入組162例，其中男67例，女95例。

1.2 檢查方法 病人胸部掃描均采用寶石能譜CT(GE，Discovery CT 750HD)。仰臥位，雙臂上舉，足先進(jìn)，采用深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至側(cè)肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)，螺距0.984∶1，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.4 r/s，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm。重建方式采用標(biāo)準(zhǔn)算法，重建起始位置和結(jié)束位置分別為結(jié)節(jié)消失層面上、下各10 mm，F(xiàn)OV 10 cm×10 cm，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。所有圖像傳輸至PACS保存，重建矩陣512×512。

1.3 圖像處理及分析 所有靶重建均在掃描工作站進(jìn)行，原始圖像傳至后處理工作站行后重建。由2位分別具有10年及12年工作經(jīng)驗(yàn)的胸部影像診斷醫(yī)生采用雙盲法，結(jié)合軸位、冠狀位和矢狀位三維重建圖像進(jìn)行分析。分析并記錄結(jié)節(jié)的位置、最大徑、結(jié)節(jié)至胸膜的最短距離(DLP)、結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系。結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系分為以下類型：1型，結(jié)節(jié)與胸膜無(wú)任何關(guān)系；2型，結(jié)節(jié)與胸膜間1條或多條線樣影相連，相應(yīng)胸膜無(wú)凹陷征象；3型，結(jié)節(jié)與胸膜間1條或多條線樣影相連，伴有胸膜凹陷；4型，結(jié)節(jié)與胸膜相貼，瘤胸貼面為磨玻璃密度；5型，結(jié)節(jié)與胸膜相貼，瘤胸貼面為實(shí)性密度(見(jiàn)圖1)。

1.4 病理分析 所有切除標(biāo)本經(jīng)HE染色，在光鏡下觀察腫瘤對(duì)胸膜的侵犯情況。病理分析由高年資病理科醫(yī)師完成。根據(jù)肺癌TNM國(guó)際分類新標(biāo)準(zhǔn)腫瘤對(duì)胸膜的侵犯程度分類：PL0指腫瘤無(wú)臟層VPI；PL1指腫瘤侵及臟層胸膜，但未超出臟層胸膜的表面；PL2指腫瘤突破臟層胸膜的表面；PL3指腫瘤侵及壁層胸膜或胸壁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病人基本信息 162例病人年齡(58.97±12.30)歲，其中左肺73例(上葉41例，下葉32例)，右肺89例(上葉43例，中葉10例，下葉36例)。VPI陽(yáng)性47例(PL1 28例，PL2 19例)，陰性115例。

2.2 病人臨床及影像學(xué)特征分析 VPI陽(yáng)性組在年齡、性別及結(jié)節(jié)最大徑與VPI陰性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VPI陽(yáng)性組DLP明顯大于VPI陰性組(P<0.01)。結(jié)節(jié)與胸膜關(guān)系分類在臟層VPI陽(yáng)性組與VPI陰性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 VPI(+)與VPI(-)組間臨床及影像學(xué)特征分析

3 討論

VPI是肺癌預(yù)后不良的相關(guān)因素[4]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，伴有VPI的非小細(xì)胞肺癌的5年生存率比無(wú)VPI者低10%～30%[5]。國(guó)際抗癌聯(lián)盟頒布的第7版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了不論腫瘤大小，肺癌侵犯臟層胸膜即歸為T(mén)2期[6]，并在2018第8版TNM指南中延續(xù)了這一分類。BRADBURY等[7]將VPI作為病人術(shù)后輔助治療的指標(biāo)，結(jié)果表明病理分期ⅠB的非小細(xì)胞肺癌病人通過(guò)輔助化療獲益，而對(duì)于病理分期ⅠA的非小細(xì)胞肺癌病人，輔助化療意義不大。

既往CT診斷肺癌VPI主要依靠腫瘤與胸膜接觸、胸膜明顯增厚以及胸膜下脂肪間隙消失，然而這些征象也可出現(xiàn)在良性或炎性病變中[8]，這種方法診斷VPI的敏感度及特異度不高。因此，找到可靠的征象判斷是否存在VPI具有重要意義。

本研究中，VPI陽(yáng)性組腫瘤最大徑(21.2±7.9)mm，陰性組最大徑(18.8±9.2)mm，腫瘤的最大徑在VPI陽(yáng)性組與VPI陰性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與HSU等[9]結(jié)論一致。但亦有研究[10]指出，腫瘤的最大徑亦是臟層VPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外學(xué)者[9]研究結(jié)果顯示直徑<3 cm的肺癌VPI率為10.4%，直徑3～5 cm的肺癌VPI率為19.6%，直徑>5 cm的肺癌VPI率為33.0%。而本研究病例均是最大徑≤3 cm的早期肺腺癌，筆者推測(cè)入組病例的T分期不同，可能是導(dǎo)致研究結(jié)論差異的原因。

結(jié)節(jié)與胸膜關(guān)系分型中：2型發(fā)生VPI的比例較少(2/26，7.7%)，3型易發(fā)生VPI(15/37，40.5%)，提示腫瘤與胸膜之間存在索條線并不是腫瘤侵犯胸膜的可靠征象，而相應(yīng)的胸膜凹陷則提示VPI的可能。曹捍波等[11]通過(guò)CT圖像同時(shí)對(duì)照手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)，胸膜牽拉線本質(zhì)不是腫瘤組織，在良、惡性結(jié)節(jié)中均可存在，推測(cè)惡性腫瘤因纖維細(xì)胞產(chǎn)生的收縮力，牽拉線相對(duì)清楚、僵直，引起臟層胸膜的下陷。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤與胸膜相貼需要高度懷疑VPI的存在。本研究根據(jù)瘤胸交面的密度不同，將腫瘤與胸膜相貼病例分為磨玻璃密度組(4型)與實(shí)性組(5型)，當(dāng)腫瘤與胸膜相交面為磨玻璃密度時(shí)(8例)，VPI陽(yáng)性比例為12.5%；瘤胸交面為實(shí)性時(shí)(50例)，VPI陽(yáng)性比例為58.0%。肺癌磨玻璃成分的病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞取代肺泡內(nèi)正常細(xì)胞呈貼壁生長(zhǎng)，并未侵犯肺間質(zhì)。因此依據(jù)這種生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞不能突破胸膜彈力纖維而侵犯胸膜。而對(duì)于5型組，病灶與胸膜相貼處為實(shí)性成分，可能意味著肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，肺泡腔以及周圍支架結(jié)構(gòu)的肺間質(zhì)的破壞，正常肺組織被腫瘤所代替，病灶侵襲性增加，周圍正常組織更易被侵犯。本研究者4型病例數(shù)相對(duì)較少，因此這一推測(cè)仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究尚存以下的不足：首先病人數(shù)量較少，特別是分型之后樣本量相對(duì)不足；本研究為回顧性分析，產(chǎn)生一定的選擇性偏倚；最后，肺癌病灶與胸膜關(guān)系復(fù)雜，本研究分型具有一定的局限性。

綜上所述，當(dāng)腫瘤與胸膜相交，且瘤胸交面為實(shí)性成分更容易發(fā)生臟層胸膜的侵犯。利用靶重建技術(shù)可以較為清晰、直接地觀察肺內(nèi)腫瘤與胸膜的關(guān)系，可為臨床醫(yī)生在肺癌分期、治療方案以及預(yù)后評(píng)估提供一定的幫助。