王瑩 馬立霜 劉超 魏延棟 李景娜 趙云龍 張艷霞 張悅

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通（新生兒）外科，北京 100020

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指先天性膈肌發(fā)育不全形成缺損，腹腔臟器由此進(jìn)入胸腔的一種結(jié)構(gòu)性出生缺陷，其發(fā)病率為1/5 000～1/2 000，重癥CDH患兒（出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征者）病死率達(dá)70%［1－3］。自上世紀(jì)九十年代多學(xué)科臨床診療模式在歐美國(guó)家興起，越來(lái)越多的產(chǎn)科、兒外科醫(yī)生通過(guò)合作提出規(guī)范、合理、個(gè)性化的診療方案［4］。目前國(guó)內(nèi)許多大型兒科醫(yī)學(xué)中心與產(chǎn)科醫(yī)院是分離的，一部分產(chǎn)前診斷的CDH胎兒因沒(méi)有得到專業(yè)的評(píng)估與咨詢而選擇引產(chǎn)，很多CDH患兒出生后需轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合實(shí)力強(qiáng)的兒童?？漆t(yī)院救治。本研究回顧性分析首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院近年來(lái)在產(chǎn)前診斷為CDH并接受生后轉(zhuǎn)運(yùn)救治的患者臨床資料，分析CDH轉(zhuǎn)運(yùn)救治機(jī)制的運(yùn)行及實(shí)踐效果。

材料與方法

一、研究對(duì)象

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院與北京市及周邊地區(qū)8家產(chǎn)前診斷中心建立合作網(wǎng)，以2018年1月至2020年12月期間來(lái)本中心接受產(chǎn)前咨詢的CDH孕婦為研究對(duì)象，共88例，其中2018年、2019年、2020年人數(shù)分別為19例、33例、36例。最終經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)收治的產(chǎn)前診斷為先天性膈疝患兒63例，2018年、2019年、2020年轉(zhuǎn)運(yùn)收治人數(shù)分別為16例、24例、23例。

二、組織機(jī)構(gòu)及相應(yīng)職責(zé)

產(chǎn)前診斷中心：負(fù)責(zé)先天性膈疝的產(chǎn)前診斷及孕婦分娩，在CDH產(chǎn)前診斷和高危產(chǎn)婦分娩方面給予指導(dǎo)。新生兒外科疾病診療中心（即本中心）：接受CDH家長(zhǎng)關(guān)于治療及預(yù)后的咨詢，參加產(chǎn)前評(píng)估會(huì)診，確定病情危重程度并制定診療方案，對(duì)分娩時(shí)間及分娩方式提出意見(jiàn)。產(chǎn)時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房，協(xié)助產(chǎn)時(shí)搶救處理，并完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作及后續(xù)手術(shù)等。

三、具體流程

合作網(wǎng)內(nèi)醫(yī)院產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)膈疝胎兒，轉(zhuǎn)診至北京市產(chǎn)前診斷中心復(fù)查進(jìn)一步確診。孕婦同時(shí)就診于本院新生兒外科門診進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，記錄產(chǎn)前信息并存檔。產(chǎn)前由新生兒外科與產(chǎn)科主導(dǎo)，協(xié)同超聲影像科、遺傳科組成專家小組不定期進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，對(duì)畸形的診斷與預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

將文獻(xiàn)中應(yīng)用較為廣泛的2項(xiàng)指標(biāo)：產(chǎn)前診斷胎齡（≤25周為重度，＞25周為中度，產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)為輕度），肝臟是否疝入（疝入為重度）作為本研究產(chǎn)前評(píng)估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。重度指標(biāo)出現(xiàn)一個(gè)判定為重度，輕度指標(biāo)全部滿足判定為輕度，其他情況判定為中度。由于本研究中患者來(lái)自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，產(chǎn)前肺頭比測(cè)量水平差異較大，多數(shù)檢查報(bào)告中缺少此項(xiàng)描述，因此本研究未納入肺頭比作為產(chǎn)前評(píng)估指標(biāo)。

產(chǎn)婦入院待產(chǎn)即與本院新生兒外科聯(lián)系，提前做好接診準(zhǔn)備。生產(chǎn)當(dāng)日新生兒外科專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)入產(chǎn)房，聯(lián)合產(chǎn)院兒科、產(chǎn)科，組成產(chǎn)時(shí)搶救小組，按產(chǎn)前擬定的生產(chǎn)方式、搶救預(yù)案進(jìn)行準(zhǔn)備。在部分有條件的產(chǎn)院，產(chǎn)前評(píng)估為重度CDH的患兒可在分娩的同時(shí)行子宮外產(chǎn)時(shí)治療（EX-utero intrapartum treatment，EXIT），即患兒娩出后于斷臍前完成氣管插管，避免因緊急插管導(dǎo)致低氧血癥和酸中毒。然后通過(guò)綠色通道緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至我院新生兒外科監(jiān)護(hù)病房。轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)支持，移動(dòng)暖箱保溫，持續(xù)胃腸減壓，間斷清理氣道分泌物，監(jiān)測(cè)心率及導(dǎo)管前經(jīng)皮血氧飽和度。

四、手術(shù)指征及圍術(shù)期管理

待患兒呼吸、循環(huán)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，達(dá)到手術(shù)指征時(shí)可行手術(shù)治療。圍術(shù)期管理：①監(jiān)測(cè)生命體征，注意導(dǎo)管前后經(jīng)皮氧飽和度及差異；②常頻或高頻模式呼吸機(jī)輔助通氣；③持續(xù)胃腸減壓；④胸部正位X線片、心臟超聲檢查監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈高壓情況及評(píng)估有無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常；⑤恰當(dāng)?shù)囊后w管理及血管活性藥物使用，包括一氧化氮或西地那非、曲前列尼爾等，必要時(shí)選擇不同種類藥物適當(dāng)組合使用。

結(jié) 果

63例經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)收治的產(chǎn)前診斷為先天性膈疝患兒中，男41例，女22例；足月兒52例，早產(chǎn)兒11例（中位出生胎齡34周）；出生體重（2 978.73±607.69）g；產(chǎn)時(shí)氣管插管22例（34.9%），產(chǎn)房?jī)?nèi)高頻呼吸機(jī)使用22例（34.9%）。9例二氧化碳分壓大于70 mmHg，54例小于70 mmHg者。產(chǎn)前評(píng)估為重度CDH 31例（產(chǎn)前診斷胎齡小于25周不伴有肝疝入16例，產(chǎn)前診斷胎齡大于25周合并肝臟疝入6例，產(chǎn)前診斷胎齡小于25周合并肝臟疝入9例）；評(píng)估為中度CDH 32例。產(chǎn)前診斷孕周（27.69±5.33）周。左側(cè)膈疝53例，右側(cè)膈疝10例。肝臟疝入共15例。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)因素與預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)因素與預(yù)后的關(guān)系［n（%）］Table 1 Analysis of prognostic factors in children with prenatal diagnosis of CDH［n（%）］

63例中，58例行手術(shù)治療，5例產(chǎn)前評(píng)估提示極重度膈疝，出生后雖經(jīng)全面搶救無(wú)法改變呼吸循環(huán)衰竭狀態(tài)而死亡。開(kāi)放手術(shù)8例（13.8%），腔鏡手術(shù)50例（86.2%）；無(wú)疝囊35例，有疝囊23例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)B級(jí)缺損20例（34.5%），C級(jí)和D級(jí)缺損共38例（65.5%）。使用補(bǔ)片修補(bǔ)膈肌者占10.3%（6/58）。術(shù)后存活率為87.9%（51/58）；2例術(shù)后放棄治療，6例死亡，其中3例死于術(shù)后持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，2例死于合并先天腎功能衰竭。2018—2020年產(chǎn)前診斷為膈疝患兒的治療結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2018—2020年產(chǎn)前診斷為膈疝患兒的治療結(jié)果［n（%）］Table 2 Treatment results of patients with diaphragmatic hernia diagnosed prenatally from 2018 to 2020［n（%）］

討 論

隨著先天畸形產(chǎn)前診斷水平的提高，多數(shù)CDH可獲得產(chǎn)前診斷。由于CDH圍術(shù)期、圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要以新生兒外科和產(chǎn)科為主導(dǎo)，在產(chǎn)前與影像科、遺傳科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，對(duì)畸形的診斷與預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，制定出個(gè)性化診療方案。2010年歐洲CDH聯(lián)盟提出CDH標(biāo)準(zhǔn)化診療管理模式，聯(lián)合多中心、多學(xué)科開(kāi)展CDH產(chǎn)前－產(chǎn)時(shí)－產(chǎn)后多學(xué)科綜合診療模式［5］。Lazar等［6］研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科聯(lián)合診療模式可降低產(chǎn)前診斷為CDH患兒生后肺損傷發(fā)生率，從而改善CDH患兒預(yù)后。

目前國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)兒童醫(yī)學(xué)中心與產(chǎn)科醫(yī)院分離，危重新生兒救治過(guò)程中轉(zhuǎn)運(yùn)工作非常重要。國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于CDH轉(zhuǎn)運(yùn)救治管理及其對(duì)結(jié)局影響的相關(guān)研究，國(guó)外文獻(xiàn)亦不多。Sarah等［7］描述了加州危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式，指出先天性結(jié)構(gòu)異?；蛴型饪剖中g(shù)需求約占所有轉(zhuǎn)運(yùn)需求的25%。Katarina等［8］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)匦律鷥篊DH轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，如路途遙遠(yuǎn)，則更傾向于選擇CDH病情較輕者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而生命體征嚴(yán)重紊亂的CDH未獲得轉(zhuǎn)運(yùn)救治。此外，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院診療水平參差不齊，產(chǎn)科、兒科對(duì)CDH產(chǎn)前診斷、咨詢、評(píng)估的溝通不暢現(xiàn)象普遍存在。因此，綜合治療能力強(qiáng)的產(chǎn)科、兒科緊密聯(lián)合，共同救治產(chǎn)前診斷重癥CDH患兒，更加適合我國(guó)國(guó)情需要。本中心2017年底開(kāi)展并完善CDH產(chǎn)前評(píng)估、綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)及微創(chuàng)治療聯(lián)合的一體化診療方案，建立網(wǎng)格化管理，確診病例宮內(nèi)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前診斷中心，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診斷評(píng)估，監(jiān)測(cè)病情直至分娩。新生兒外科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房或手術(shù)室參與產(chǎn)時(shí)處理，同時(shí)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)、圍術(shù)期管理及手術(shù)治療。

有研究表明，出生后第1個(gè)小時(shí)的新生兒管理對(duì)所有新生兒的即刻和長(zhǎng)期結(jié)局具有重要影響［9］。在這一黃金處理時(shí)段需要采取許多干預(yù)措施，使新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低［10］。CDH患兒出生后第1個(gè)小時(shí)往往處于產(chǎn)房－轉(zhuǎn)運(yùn)途中或剛剛進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，這一時(shí)段的處理要求安全且流暢。

一、有效的產(chǎn)前咨詢與評(píng)估

CDH轉(zhuǎn)運(yùn)救治機(jī)制第一步是產(chǎn)、兒聯(lián)合進(jìn)行產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前咨詢。有效的產(chǎn)前咨詢應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的溝通以及持續(xù)的支持，其目的是在產(chǎn)前對(duì)孕婦及患兒病情和預(yù)后做出盡可能準(zhǔn)確的判斷，對(duì)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施做出預(yù)案，制定出個(gè)性化診療方案［11］。本研究顯示，孕25周以后診斷的膈疝患兒存活率明顯高于孕25周前診斷的患兒。隨著產(chǎn)前診斷孕周的增加，CDH患兒存活率逐步上升。產(chǎn)前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟是否疝入胸腔，膈疝患兒如出現(xiàn)肝臟疝入，往往提示嚴(yán)重肺發(fā)育不良，預(yù)后欠佳［12］。本組患兒產(chǎn)前超聲提示，無(wú)肝臟疝入CDH患兒的治愈率高于肝臟疝入者（84%vs.66%），符合這一觀點(diǎn)。本組病例中部分孕婦轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前診斷中心時(shí)為孕晚期，錯(cuò)過(guò)LHR等指標(biāo)測(cè)量的最佳時(shí)機(jī)，因而產(chǎn)前診斷CDH患兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程仍需進(jìn)一步疏通，完善網(wǎng)格化管理模式。

二、產(chǎn)房?jī)?nèi)清單式管理模式

分娩及轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)所有可能需要的搶救器械、藥品、檢測(cè)儀器、監(jiān)測(cè)設(shè)備以及護(hù)理用品進(jìn)行清單式管理是非常有效的。不僅需要保障所需物品的數(shù)量，還應(yīng)保障儀器設(shè)備的正常運(yùn)行［11］。如果產(chǎn)前評(píng)估為重度CDH，可能需要子宮外產(chǎn)時(shí)治療，應(yīng)在斷臍前完成氣管插管，因此還應(yīng)進(jìn)一步明確產(chǎn)房布局、新生兒轉(zhuǎn)移路線（產(chǎn)床或手術(shù)臺(tái)－產(chǎn)時(shí)插管操作臺(tái)－開(kāi)放輻射搶救臺(tái)－移動(dòng)密閉暖箱），有條件的產(chǎn)兒團(tuán)隊(duì)可以在分娩前實(shí)地演習(xí)。因?yàn)镋XIT產(chǎn)房將比平時(shí)更擁擠，配有專業(yè)設(shè)備和來(lái)自多個(gè)醫(yī)療專業(yè)的工作人員，協(xié)調(diào)手術(shù)場(chǎng)地周圍人員和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的順序?qū)τ诒苊獠l(fā)癥至關(guān)重要［13］。本研究中22例患兒完成產(chǎn)時(shí)氣管插管，過(guò)程順利流暢，患兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)移交接過(guò)程中均未出現(xiàn)路線受阻、脫管、經(jīng)皮血氧飽和度下降等情況。最初幾例在產(chǎn)前經(jīng)過(guò)產(chǎn)兒團(tuán)隊(duì)多次討論，制定方案，并進(jìn)行實(shí)地演練。本組數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)時(shí)EXIT以及產(chǎn)房?jī)?nèi)使用高頻呼吸機(jī)的患兒，在存活率上并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，考慮產(chǎn)前評(píng)估膈疝危重程度可能存在偏差。

三、產(chǎn)房?jī)?nèi)工作職責(zé)

分娩時(shí)產(chǎn)房?jī)?nèi)由新生兒外科、新生兒內(nèi)科、麻醉科共同組成產(chǎn)時(shí)搶救小組。分娩前每一位小組成員都應(yīng)明確自己的任務(wù)，減少在復(fù)蘇期間交叉混淆，避免有效的干預(yù)措施被延遲或者遺漏［14］。如果是雙胎，尤其是早產(chǎn)兒，分娩前務(wù)必確認(rèn)患兒身份，明確參加搶救的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及職責(zé)，避免搶救小組注意力全部集中在CDH患兒身上，而忽略其他新生兒。在CDH患兒復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)盡可能避免氣囊加壓和面罩通氣，完成氣管插管后通過(guò)呼氣/呼氣末CO2檢測(cè)是確認(rèn)氣管導(dǎo)管放置成功的最可靠方法［15］。

四、轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)

轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)工作由新生兒外科醫(yī)生、護(hù)士共同完成。移動(dòng)密閉暖箱應(yīng)提前加溫預(yù)熱，從而保證患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中體溫正常。有文獻(xiàn)表明，新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)體溫每降低1℃，死亡率增加28%［16］。CDH轉(zhuǎn)運(yùn)途中予呼吸支持同樣需要遵循保護(hù)性通氣原則，即保持可接受范圍內(nèi)的低氧血癥及高碳酸血癥。由于目前尚無(wú)移動(dòng)高頻呼吸機(jī)，部分重癥CDH可能出現(xiàn)二氧化碳彌散障礙，隨著轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸性酸中毒可能加重。盡管我院轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)顯示死亡率與轉(zhuǎn)運(yùn)途中花費(fèi)時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，符合Katarina的報(bào)道，但我們?nèi)哉J(rèn)為隨著轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的增加，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的高風(fēng)險(xiǎn)因素逐漸增加［8］。通過(guò)分析入院時(shí)第一份動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)pH小于7.25、二氧化碳分壓大于70 mmHg的患兒死亡率明顯升高。我們認(rèn)為，二氧化碳分壓相對(duì)于氧飽和度可更好提示病情嚴(yán)重程度。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)途中血糖、血壓的監(jiān)測(cè)和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜同樣重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為王瑩、劉超、李景娜，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為王瑩、馬立霜，數(shù)據(jù)收集與分析為王瑩、馬立霜、劉超、魏延棟、李景娜、趙云龍，論文結(jié)果撰寫(xiě)為王瑩，論文討論分析為王瑩、馬立霜