段星星 楊柳 文歡 徐香芬 陳文娟 彭婭

湖南省兒童醫(yī)院超聲科，長沙 410007

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期嚴重肝膽系統(tǒng)疾病之一，如未得到及時有效的診治，大多在2歲以內(nèi)死亡［1］。早期準確診斷極為重要。然而，BA早期與其他膽汁淤積性肝病在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查上存在相似性，鑒別診斷較為困難。血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）水平明顯升高對BA的鑒別診斷具有重要意義，但受年齡及喂養(yǎng)等因素影響，單獨用于診斷BA的可靠性仍有待進一步研究［2］。亦有研究顯示，超聲彈性成像技術(shù)有助于BA與其他非BA黃疸性疾病的鑒別診斷［3］。但由于數(shù)據(jù)采集與處理方法不同，不同廠家、不同型號間的診斷界值及診斷效能不完全相同［4］。本研究采用Minray Resona 7s聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）技術(shù)檢測膽汁淤積性黃疸患兒的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），并收集患兒血清GGT值，以探討STE聯(lián)合GGT對嬰兒BA的診斷價值。

材料與方法

一、研究對象

收集2018年3月至2019年6月湖南省兒童醫(yī)院收治的196例臨床初步診斷為膽汁淤積性黃疸的新生兒或小嬰兒作為研究對象，其中男103例，女93例，日齡8～90 d，中位日齡53 d。部分患兒于檢查前已在外院經(jīng)過相應(yīng)內(nèi)科治療。為盡量避免超聲診斷對LSM測量結(jié)果的影響，所有患兒先行STE檢測LSM后，再行常規(guī)腹部超聲檢查。收集患兒距離此次超聲檢查前后3 d內(nèi)的肝功能數(shù)據(jù)，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）及GGT。診斷標準：BA組由術(shù)中膽道造影及病理檢測確診；非BA組由經(jīng)內(nèi)科治療后黃疸消退或術(shù)中膽道造影排除BA后納入。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審查（編號：HCHLL－2020－18），并獲得家屬知情同意。

二、儀器與方法

儀器：Minray Resona 7s超聲儀，配備SC5-1U凸陣探頭，內(nèi)置STE成像軟件。STE檢查方法：患兒取仰臥位，暴露上腹部，將掃描深度設(shè)為8 cm，聲束垂直被檢部位，稍微旋轉(zhuǎn)或移動探頭，使被檢區(qū)避開膽囊及可見的血管，在安靜狀態(tài)下，平緩呼吸時啟動STE程序，調(diào)整取樣框大小約15 mm×15 mm，置于右肝前葉下段肝包膜下1 cm，彈性量程0～60 Kpa，打開可信度圖及運動穩(wěn)定性按鈕，按照圖像質(zhì)量控制要求于同一部位連續(xù)采集5次以上符合要求的彈性圖。圖像質(zhì)量控制要求如下：可信度指數(shù)100%、LSM可信度指數(shù)100%、運動穩(wěn)定指數(shù)4顆星及以上。圓形感興趣區(qū)直徑8～10 mm，測量5次，取中位數(shù)進行統(tǒng)計。以上操作均由同一名接受過超聲彈性成像培訓并有5年以上小兒肝臟超聲彈性成像經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

196例膽汁淤積性黃疸患兒中，經(jīng)手術(shù)及病理確診為BA患兒75例，為BA組；其余121例中，3例術(shù)中膽道造影排除BA，118例經(jīng)內(nèi)科治療后黃疸消退，歸為非BA組。BA組患兒年齡10～90 d，中位年齡48 d，男26例，女49例；非BA組患兒年齡8～86 d，中位年齡57 d，男77例，女44例。

二、BA組與非BA組各指標結(jié)果比較

非BA組與BA組LSM取值范圍分別為5.77～12.25 Kpa、8.21～44.17 Kpa，AST實際取值分別為21.70～1 073.40 IU/L、45.40～462.50 IU/L，ALT分別為8.20～793.10 IU/L、19.30～356.80 IU/L，TBIL分別為49.60～383.70μmol/L、49.40～293.40 μmol/L，DBIL分別為6.20～211.80μmol/L、34.80～224.30μmol/L，IBIL分別為10.60～359.50μmol/L、13.20～160.50μmol/L，GGT分別為17.60～858.60 IU/L、72.00～1 798.00 IU/L。BA組LSM、TBIL、DBIL、GGT均高于非BA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間AST、ALT及IBIL差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

圖1 BA與非BA患兒聲像圖及STE圖注 圖A和圖B為一41日齡男性BA患兒聲像圖及STE圖。A：膽囊大小及形態(tài)異常；B：右肝前葉下段LSM平均值為12.88 Kpa，標準差為0.99 Kpa，可信度指數(shù)100%，LSM可信度指數(shù)100%，運動穩(wěn)定指數(shù)4顆星。圖C和圖D為一40日齡男性非BA黃疸患兒聲像圖及STE圖。C：膽囊大小及形態(tài)正常；D：其右肝前葉下段LSM平均值為7.89 Kpa，標準差為0.60 Kpa，可信度指數(shù)100%，LSM可信度指數(shù)100%，運動穩(wěn)定指數(shù)5顆星Fig.1 Sonograms and STE images of children with BA and non-BA

表1 BA組與非BA組各檢驗指標比較（±s）Table 1 Comparison of parameters between two groups（±s）

表1 BA組與非BA組各檢驗指標比較（±s）Table 1 Comparison of parameters between two groups（±s）

組別 例數(shù) LSM（KPa） AST（ln） ALT（ln） TBIL（ln） DBIL（ln） IBIL（ln） GGT（log 10）非BA組 121 8.42±1.52 4.85±0.81 4.35±0.92 4.99±0.49 4.21±0.72 4.13±0.79 2.10±0.31 BA組 75 15.61±6.93 5.03±0.53 4.57±0.63 5.19±0.34 4.73±0.37 4.08±0.59 2.52±0.31 t值 10.990 1.637 1.861 2.964 5.724 0.490 9.128 P值 ＜0.001 0.103 0.064 0.003 ＜0.001 0.625＜0.001

三、單個指標及LSM聯(lián)合GGT對膽道閉鎖的診斷效能

單個指標中，所有黃疸患兒診斷BA效能最高的是LSM，其AUC為0.926；其次為GGT，其AUC為0.831。二者并聯(lián)時，診斷敏感性上升至94.7%；二者串聯(lián)時，特異性上升至100%。見表2、圖2。

討 論

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是小嬰兒持續(xù)性膽汁淤積的重要原因之一，Kasai手術(shù)是其一線治療方式，手術(shù)時日齡是影響B(tài)A患兒Kasai術(shù)后療效的最重要因素［5］。因此，早期準確診斷并及時手術(shù)治療對改善預后極為關(guān)鍵。目前，雖然針對BA的篩查與診斷手段層出不窮，但早期準確診斷依然充滿挑戰(zhàn)［6］。

肝纖維化是BA的典型病理改變之一，不同于其他肝病，BA的肝纖維化進展迅速，有研究顯示幾乎所有BA在Kasai手術(shù)時已存在不同程度的肝纖維化［7］。這為超聲彈性成像技術(shù)鑒別BA與非BA提供了理論基礎(chǔ)。邁瑞STE技術(shù)采用基于聲輻射力脈沖的隊列式發(fā)射聚焦技術(shù)，結(jié)合域平臺的超高幀率和超寬波束追蹤檢測技術(shù)，輔以呼吸穩(wěn)定性、可信度圖等質(zhì)控工具，能有效提高測值重復性和準確性。目前已有研究證實STE技術(shù)在肝臟檢測LSM中成功率高，可重復性好，穩(wěn)定性強［8］。本研究顯示，BA組LSM較非BA組高，與其他研究結(jié)果相似［3－4］。這可能與免疫、炎癥損傷及多條促纖維化通路使BA肝纖維化進展較其他肝病更迅速有關(guān)［7］。

GGT由肝細胞線粒體產(chǎn)生，經(jīng)膽道排入十二指腸內(nèi)，是反映肝外膽管梗阻嚴重程度的重要指標［9］。本研究中BA組GGT顯著高于非BA組，差異有統(tǒng)計學意義。這是因為BA患兒肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)持續(xù)性、進行性閉塞，GGT排泄受阻，故血清GGT水平顯著升高。兩組間TBIL、DBIL差異有統(tǒng)計學意義，而IBIL差異無統(tǒng)計學意義，與巴宏軍等［10］研究結(jié)果相似。兩組間AST和ALT差異無統(tǒng)計學意義，提示BA患兒肝細胞損傷與非BA黃疸性疾病所致肝細胞損傷程度差異不大，這與付海燕等［9］研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，LSM診斷BA的AUC最大，達0.926，最佳截斷值取10.95 Kpa時，診斷敏感性、特異性分別為77.3%、95.9%，說明LSM對BA具有較高的診斷效能。一項Meta分析結(jié)果顯示超聲剪切波彈性成像診斷BA的擬合SROC曲線下面積達0.90（95%CI：0.88～0.93），合并靈敏度達84%（95%CI：72%～92%），合并特異度達83%（95%CI：70%～91%），說明剪切波彈性成像對BA具有較高的診斷準確性［11］。本研究結(jié)果與之相似。而馮景等［12］運用聲觸診組織成像與定量技術(shù)從38例黃疸患兒中鑒別BA的AUC達0.954，最佳臨界值為2.09 m/s，敏感性與特異性分別為92.9%、80.4%。本結(jié)果與之有所不同，可能是因為儀器技術(shù)及樣本量不同所致。其次為GGT，AUC為0.831，最佳截斷值為187.7 IU/L，診斷敏感性、特異性、準確率分別為80.0%、75.2%、77.6%。研究顯示BA患兒GGT水平較非BA患兒明顯增高，其診斷的最佳界值為197～300 IU/L，敏感性、特異性分別為76.7%～83.3%、65%～80%，準確率為74%～78.4%［13］。本研究結(jié)果與之相近。二者聯(lián)合雖然沒有提高AUC及準確率，但當LSM（≥10.95 Kpa）并聯(lián)GGT（≥187.7 IU/L）時，敏感性上升至94.7%，提示當黃疸患兒LSM或GGT超過上述界值時，應(yīng)警惕BA可能。當二者串聯(lián)時，特異性上升至100%，提示當黃疸患兒LSM和GGT均超過上述界值時，不會出現(xiàn)假陽性病例，可避免誤診，減少不必要的膽道探查術(shù)。Dillman等［3］對13例BA和28例非BA黃疸患兒的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用超聲剪切波彈性成像及GGT檢測值診斷BA的AUC為0.93，高于兩者單獨應(yīng)用。本研究結(jié)果與之不全相符，除了樣本量、儀器等不同外，還與本組部分病例在檢查前已經(jīng)過相應(yīng)內(nèi)科治療，可能對結(jié)果有一定影響有關(guān)。

Jiang等［14］對288例梗阻性黃疸新生兒進行血清金屬基質(zhì)蛋白酶-7水平檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當截斷值取10.37 ng/mL時，其診斷BA的敏感性、特異性、PPV、NPV分別為95.19%、93.07%、97.27%及91.43%，AUC達0.983，說明該指標可作為鑒別新生兒膽道閉鎖的血清標志物。雖然該方法診斷效能高，但這種血清學檢測費用較高，尚未普遍開展。Zhou等［15］采用膽囊超聲圖像分類方法對188例黃疸嬰兒進行判別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法在禁食組與未禁食組中診斷膽道閉鎖的準確率分別達86.3%、93.5%，初級與高級職稱超聲醫(yī)師的診斷準確率分別為88.7%、90.4%，說明膽囊超聲圖像分類有助于膽道閉鎖的鑒別。本研究結(jié)果與之相近。

綜上所述，BA患兒的LSM及血清GGT水平較其他非BA黃疸患兒增高。STE技術(shù)及GGT均有助于從黃疸患兒中診斷出BA。二者聯(lián)合可在一定程度上改善診斷的敏感性或特異性，從而盡可能減少漏診或誤診，具有較好的應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為段星星、文歡，論文調(diào)查設(shè)計為段星星、楊柳，數(shù)據(jù)收集與分析為段星星、楊柳、徐香芬、陳文娟、彭婭，論文結(jié)果撰寫為段星星，論文討論分析為段星星、楊柳