馬志強，吳香蘭，李 釗

(江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

在全科醫(yī)療的服務(wù)過程中，積極履行全科醫(yī)生服務(wù)承諾，深入挖掘患者隱性需求是改善簽約服務(wù)質(zhì)量與效果、提升患者滿意度的關(guān)鍵。挖掘患者隱性需求一方面需要全科醫(yī)生積極履行服務(wù)承諾，服務(wù)承諾會增強患者對于全科醫(yī)生的認知與信念，對其服務(wù)產(chǎn)生主觀期望。此外，全科醫(yī)生簽約服務(wù)不僅構(gòu)成書面表現(xiàn)出來的顯性契約，還存在著不經(jīng)書面合同形式表現(xiàn)的醫(yī)患雙方內(nèi)隱權(quán)責(zé)認知，即心理契約。當(dāng)全科醫(yī)生的服務(wù)承諾增強了患者的心理契約時，會影響患者的態(tài)度和行為，進而對患者表達隱性需求有重要的影響；另一方面要改變對患者的角色認知，即患者正在從被動接受治療的服務(wù)接受者向積極參加決策的參與者轉(zhuǎn)變[5]，積極的角色意味著患者能夠主動參與到醫(yī)療服務(wù)中，作為信息和資源投入的供應(yīng)商，幫助醫(yī)生提供更加完善的醫(yī)療保健服務(wù)。換言之，患者扮演著消費者和供應(yīng)商的雙元性角色。

基于上述分析，本文聚焦全科醫(yī)生服務(wù)承諾對患者隱性需求的影響機理分析，從患者雙元性的角度出發(fā)，引入心理契約理論，分析心理契約在服務(wù)承諾和隱性需求之間的影響機理，以期能夠更好地挖掘患者的隱性需求，從而進一步提升全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 相關(guān)概念界定

1.1 患者雙元性

雙元性是指在服務(wù)中客戶扮演著兩類角色，一方面是消費者；另一方面是服務(wù)生產(chǎn)過程中重要輸入的供應(yīng)商，客戶提供自己的身體、思想、物品或信息來作為服務(wù)流程的輸入[6]。在醫(yī)療服務(wù)市場中患者也是一類消費群體，同樣具有雙元性的特點。

患者的消費者角色。醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療保健市場的變化使得醫(yī)生不再享有特殊地位，而是產(chǎn)生了醫(yī)生作為服務(wù)提供者，患者作為消費者，其就醫(yī)行為當(dāng)做接受服務(wù)的觀點[7]；其次是患者的供應(yīng)商角色，即患者正在從被動接受治療的角色轉(zhuǎn)化為積極參與到醫(yī)療服務(wù)決策的角色，參與到醫(yī)療服務(wù)中來[5，8]?；颊叻e極參與醫(yī)療決策可以幫助醫(yī)療團隊通過調(diào)整環(huán)境和成員能力來滿足患者個性化需求，提供更加完善的醫(yī)療保健服務(wù)[9]。因此患者承擔(dān)著消費者和供應(yīng)商的雙重角色，即患者具有雙元性。

1.2 全科醫(yī)生服務(wù)承諾

全科醫(yī)生簽約服務(wù)是指以社區(qū)服務(wù)對象為中心，通過簽約，為家庭及其成員提供契約化、連續(xù)和安全、有效且適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及穩(wěn)定的健康管理[10]。全科醫(yī)生和居民的簽約服務(wù)，使醫(yī)患雙方能夠形成長期的雙向互動合作關(guān)系。全科醫(yī)生服務(wù)承諾是醫(yī)生積極與患者建立長期穩(wěn)定的關(guān)系，對有關(guān)服務(wù)的質(zhì)量、流程、過程的操作等進行的保證。這種服務(wù)承諾使得醫(yī)生和患者之間有更多交流溝通的機會，也使全科醫(yī)生的職責(zé)更加明確。

1.3 患者隱性需求

隱性需求是人們尚未意識到的介于基本需要和欲望滿足之間的一種中間狀態(tài)[11]。按照羅永泰等人(2006)[12]需求模型的劃分，將消費者的需求從信息認知和價值感知兩個維度劃分為4種類型，分別是顯性、意識半隱性、結(jié)構(gòu)半隱性以及完全隱性需求(見圖1)。

圖1 隱性需求的界定與邊界模型

需求根據(jù)信息認知度和價值感知度劃分為4種類型，從信息認知度方面來看，信息認知表示消費者和企業(yè)對于需求的認知狀態(tài)。從價值感知度方面來看，感知價值表示消費者和企業(yè)對于需求層次的感知和滿意水平。

上述統(tǒng)計過程中，部分知識點細目在考試大綱中要求不具體，這時賦值的依據(jù)是大學(xué)課程中對該知識點要求把握程度及其與中學(xué)數(shù)學(xué)課程的關(guān)聯(lián)程度，客觀反映事實.

具體到患者而言，根據(jù)劉彬[13，14]等人的研究，可以從患者的結(jié)構(gòu)和意識半隱性需求兩方面對其進行深入分析?；颊呓Y(jié)構(gòu)半隱性需求主要是針對自身基本生理和安全需要，由于生存環(huán)境和經(jīng)濟條件的特定性，使得他們對自身的需求認識程度較低，這屬于功能上的結(jié)構(gòu)缺失；患者意識半隱性需求是患者能夠明確識別自身的高層次需求，只是醫(yī)院無法實現(xiàn)其更高的價值滿足感，這屬于價值感知上的潛伏意識狀態(tài)。

1.4 患者心理契約

心理契約是一種非正式且隱性的理解與默契關(guān)系，一種約定和互惠的可感知義務(wù)[15]。Rousseau(1990)、羅海成(2005)[15，16]將心理契約劃分為交易型和關(guān)系型，交易型心理契約是指關(guān)注短期的經(jīng)濟利益和回報，注重具體和明確的經(jīng)濟交互關(guān)系，主要以獲得物質(zhì)利益為主；而關(guān)系型心理契約則關(guān)注長期的社會情感交互關(guān)系，注重歸屬感和情感投入。

患者心理契約是在考慮醫(yī)療服務(wù)環(huán)境并強調(diào)患者的感知情境下，患者內(nèi)心單向與醫(yī)方簽訂的一系列心理契約條款的集合，強調(diào)患者對醫(yī)方許諾的義務(wù)或責(zé)任的感知或信念[17]。本研究關(guān)注的是患者對醫(yī)生許諾義務(wù)或責(zé)任的感知，這也是對心理契約所做的狹義界定，故從心理契約的交易型和關(guān)系型兩個維度展開相關(guān)研究。

2 全科醫(yī)生簽約與患者雙元性之間的影響過程

全科醫(yī)生簽約是一種服務(wù)承諾，是醫(yī)生積極與患者建立長期穩(wěn)定的關(guān)系，對有關(guān)服務(wù)的質(zhì)量、流程、操作等進行保證，是社區(qū)醫(yī)院在充分了解顧客期望和需求后，結(jié)合自身的服務(wù)能力和現(xiàn)實條件做出的承諾。而心理契約構(gòu)建的基礎(chǔ)來自于組織的承諾[18]，因此全科醫(yī)生服務(wù)承諾會增強患者對于全科醫(yī)生的認知與信念，使其產(chǎn)生患者心理契約。根據(jù)認知行為理論，患者的主觀認知會塑造其參與行為[19]，使其主動參與到服務(wù)過程中，表露內(nèi)心真實想法，讓隱性需求得到滿足，從而使得患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色更加突出。即全科醫(yī)生的服務(wù)承諾可以通過影響患者的心理契約來刺激患者的隱性需求，從而使患者的雙元性特性凸顯出來。基于服務(wù)承諾的履行過程，本文對全科醫(yī)生服務(wù)承諾與患者隱性需求的影響過程進行總結(jié)，見圖2。

圖2 全科醫(yī)生簽約與患者隱性需求之間的影響過程

2.1 交易型心理契約下服務(wù)承諾對患者隱性需求的影響過程

首先，在參與情境下，企業(yè)傳遞的信息和承諾會影響甚至改變顧客的期望，一旦做出某種承諾，這種承諾就作為一種感知的義務(wù)和責(zé)任，使顧客相信能從這種互動中獲益，此時就產(chǎn)生了心理契約[20]。對于全科醫(yī)生來說，簽約服務(wù)作為一種對患者的承諾，是醫(yī)院的一種態(tài)度與行為，一方面能夠讓患者能夠更加了解全科醫(yī)生服務(wù)的流程與操作，服務(wù)標準以及質(zhì)量的聲明，提升患者對全科醫(yī)生的信任度；另一方面還能增強患者的情感體驗，這種情感體驗體現(xiàn)在患者的心理契約上。全科醫(yī)生與患者簽約之后，患者能夠及時就診，還能獲得減免就診金和體檢費等經(jīng)濟效益。患者通過社會公開承諾的內(nèi)容、標準和投訴程序，違諾責(zé)任來了解自己應(yīng)該享有的服務(wù)及其質(zhì)量標準[21]，這對于只注重短期經(jīng)濟利益和交互關(guān)系的患者來說，服務(wù)承諾會增強他們的交易型心理契約。

2.1.1 交易型心理契約對患者結(jié)構(gòu)半隱性需求的影響

心理契約概念提出的理論基礎(chǔ)主要是社會交換理論，以交換雙方的互惠關(guān)系為假設(shè)進行研究，根據(jù)社會交換理論，合作關(guān)系中的一方對心理契約內(nèi)容的履行程度會影響另一方的感知和信念，進而影響其態(tài)度和行為。也就是說當(dāng)患者感知到全科醫(yī)生積極履行了相應(yīng)的權(quán)利與義務(wù)時，就會為了維護二者之間良好的合作關(guān)系而采取積極的態(tài)度和行為。因此當(dāng)全科醫(yī)生的服務(wù)承諾增強了患者的交易型心理契約時，就會影響患者的態(tài)度和行為。對于有結(jié)構(gòu)半性需求的患者來說，他們了解了更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的項目流程，明確了可以被滿足的需求，會積極主動傾訴自己的心理需求，從而刺激患者對結(jié)構(gòu)半隱性需求的表達，這種結(jié)構(gòu)上的心理需求表達成為全科醫(yī)生提供更好服務(wù)的信息來源，使其提供的服務(wù)對患者來說有更加現(xiàn)實的期望[22]，從而使患者的供應(yīng)商角色更加突出。因此，全科醫(yī)生做出的服務(wù)承諾能夠通過增強患者的交易型心理契約，來刺激患者的結(jié)構(gòu)半隱性需求，見圖3的路徑1 所示。

2.1.2 交易型心理契約對患者意識半隱性需求的影響

由于交易型心理契約關(guān)注的是患者能夠獲得的短期而明確的經(jīng)濟效益，他們在情感方面的投資少，相較于關(guān)系型心理契約，具有交易型心理契約的患者情感關(guān)懷訴求較少[23]。而患者的意識半隱性需求主要集中在患者期望在醫(yī)療服務(wù)中得到更多情感交流和關(guān)心，相互溝通和尊重，更加看中心理情感方面的獲得，對于注重經(jīng)濟效益的患者而言，交易型心理契約對于刺激其意識半隱性需求的影響較弱，患者的供應(yīng)商角色也就隨之不明顯。因此全科醫(yī)生做出的服務(wù)承諾通過增強患者的交易型心理契約來刺激患者的意識半隱性需求的影響比較弱，見圖3的路徑2。

此外，由于交易型心理契約和關(guān)系型心理契約之間存在著交互作用，故交易型心理契約的履行可以通過增強顧客對企業(yè)的心理約束來建立顧客的關(guān)系型心理契約[24]，即交易型心理契約的履行對關(guān)系型心理契約的建立有促進作用。因此，交易型心理契約雖然直接對刺激患者意識半隱性需求的影響比較弱，但是它可以通過促進關(guān)系型心理契約的建立來刺激患者意識半隱性需求的表達。

2.2 關(guān)系型心理契約下服務(wù)承諾對患者隱性需求的影響過程

與全科醫(yī)生簽約的患者大多是慢性病患者，由于長期患病，累積形成很多負面情緒，使其有更多傾訴及交流的欲望[25]。由于患者對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增多且個性化特點突出，加之醫(yī)生工作強度的加大，使得部分醫(yī)生在高度緊張的工作狀態(tài)下忽略了與患者之間的溝通，醫(yī)生專注甚至依賴于日益先進的高科技，疏忽了解患者的情感需要，醫(yī)患情感逐漸淡漠，醫(yī)患關(guān)系逐漸被物化[26]，這種人文關(guān)懷的淡化容易給患者造成心理上的再次傷害。而以患者為中心的全科醫(yī)療服務(wù)，通過簽約服務(wù)實現(xiàn)全科醫(yī)生和患者一對一服務(wù)，讓患者有更多和醫(yī)生交流溝通的機會。一方面全科醫(yī)生進入患者家庭，能夠探索疾病的真實原因、關(guān)注疾病對患者的影響，解決醫(yī)患缺乏溝通的問題；另一方面全科醫(yī)生更加注重患者內(nèi)心的體驗和以人為本的道德情懷，可以花費更多的時間和精力認真傾聽患者的訴求，患者和全科醫(yī)生之間因為長時間的相處使得雙方成為“熟人”關(guān)系[25]，雙方也會建立互信和悅納的情感關(guān)系，這不僅能增強患者的情感體驗，還能增加對全科醫(yī)生的信任。故全科醫(yī)生簽約的服務(wù)承諾能夠增強患者的關(guān)系型心理契約。

2.2.1 關(guān)系型心理契約對患者結(jié)構(gòu)半隱性需求的影響

患者關(guān)系型心理契約在強調(diào)經(jīng)濟交換的同時，還有契約內(nèi)容主觀的情感投入，這對于有短期經(jīng)濟利益需求的患者來說會有一定的促進作用，但是促進作用不會很顯著，因為關(guān)系型心理契約對交易型心理契約具有弱化作用，關(guān)系型心理契約的履行，將弱化顧客的交易心理契約，使顧客在評價企業(yè)及其產(chǎn)品、服務(wù)滿意度時，淡化對經(jīng)濟利益與成本的比較，并增進顧客與企業(yè)之間的情感紐帶[24]。即對于患者來說，關(guān)系型心理契約對經(jīng)濟利益的重視程度相較于交易型心理契約來說更少，從而使患者對結(jié)構(gòu)半隱性的需求欲望沒有對意識半隱性需求更強烈，患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色也隨之不明顯，如圖3的路徑3。

2.2.2 關(guān)系型心理契約對患者意識半隱性需求的影響

關(guān)系型心理契約是基于社會情感因素交換雙方之間的信念，在這種心理契約的影響下，患者感知到的更多是情感上的內(nèi)在義務(wù)?；谏鐣粨Q理論，為了建立和維持與社區(qū)的長期社會情感交換關(guān)系，患者可能會產(chǎn)生更多的行為來回報社區(qū)。因此患者會因為全科醫(yī)生的服務(wù)承諾改變自己內(nèi)心對醫(yī)生的期望，即心理契約發(fā)生改變，從而改變患者的態(tài)度和行為，使其能夠積極主動地表達自己渴望得到慰藉及交流溝通的需求，即患者的意識半隱性需求。意識半隱性需求的表達讓醫(yī)生能夠針對患者的心理需求來改善服務(wù)質(zhì)量，這時候患者就作為供應(yīng)商的角色為醫(yī)生提供信息和資源。張敏、趙曙明(2020)等學(xué)者指出當(dāng)員工與組織之間建立了長期的關(guān)系型心理契約時，會產(chǎn)生更多角色外親組織的行為，對組織的發(fā)展提出建議和看法[27]。同樣地，對患者來說，當(dāng)醫(yī)生與之建立長期穩(wěn)定的關(guān)系時，如果醫(yī)生了解患者及其偏好，并根據(jù)患者的需求定制服務(wù)，那么患者就會感到舒適穩(wěn)定，并增添對全科醫(yī)生的信任，這種信任會促使他們提出更多的建議。因此全科醫(yī)生做出的服務(wù)承諾通過增強患者的關(guān)系型心理契約，從而刺激患者的意識半隱性需求的表達，見圖3的路徑4。

圖3 心理契約對患者隱性需求的影響過程

3 全科醫(yī)生服務(wù)承諾下挖掘患者隱性需求的對策

3.1 鼓勵社區(qū)患者參與全科醫(yī)生簽約服務(wù)

與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生簽約服務(wù)一方面表明了對患者的服務(wù)承諾，這種服務(wù)承諾會增強患者對于全科醫(yī)生的認知與信念，對全科醫(yī)生的服務(wù)產(chǎn)生主觀期望，從而產(chǎn)生心理契約；另一方面全科醫(yī)生更加貼近和了解患者，很大程度上可以提高醫(yī)生診斷和治病的效率，減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2 加強醫(yī)患雙方互動交流，增強患者心理契約

由上述分析可知，患者的心理契約能夠促進其隱性需求的表達，而心理契約的構(gòu)建基于醫(yī)患之間的情感互動，從而形成對彼此承諾和義務(wù)的期望。通過與全科醫(yī)生的簽約服務(wù)，使得醫(yī)患之間的互動增強，交流溝通的頻繁和長時間的相處使得醫(yī)患建立雙方相互信任和親近的情感關(guān)系，這種相互信任與配合的朋友式醫(yī)患關(guān)系模式，能夠讓患者能夠主動表達內(nèi)心渴望的尊重、心理慰藉等情感需求。

3.3 引導(dǎo)患者交易型心理契約向關(guān)系型心理契約的轉(zhuǎn)化

首先，在簽約服務(wù)的初始階段，醫(yī)患雙方要形成合適的交易型心理契約，醫(yī)生應(yīng)主動向患者展示簽約所能獲得的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升患者對醫(yī)患合作的經(jīng)濟回報期望，為長期合作奠定經(jīng)濟基礎(chǔ)。同時，患者應(yīng)與全科醫(yī)生主動交流溝通，積極參與到醫(yī)療決策中，增強全科醫(yī)生對雙方合作的信心。其次，在醫(yī)患關(guān)系的維系與發(fā)展階段，雙方應(yīng)在考慮經(jīng)濟收益的同時更加注重情感互動和心理需求，從而增強雙方的信任，積極履行承諾，促使交易型心理契約發(fā)展為關(guān)系型心理契約，讓患者在全科醫(yī)生那里找到歸屬感，能夠有勇氣表達內(nèi)心的心理需求，滿足患者結(jié)構(gòu)和意識半隱性需求，從而真正實現(xiàn)長期的互動與合作，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，促進醫(yī)療資源的合理運用。

4 結(jié)論與展望

4.1 結(jié)論

本文從患者雙元性的角度出發(fā)，挖掘了患者在接受服務(wù)過程中的隱性需求，識別了全科醫(yī)生簽約與患者雙元性之間的影響關(guān)系，分析了兩者之間的影響機理，通過分析得出以下結(jié)論：(1)全科醫(yī)生服務(wù)承諾通過增強患者的交易型心理契約，對患者的結(jié)構(gòu)半隱性需求的影響強烈，使得患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色更加突出；對于直接刺激患者的意識半隱性需求的影響較弱，使得患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色不突出，但通過交易型和關(guān)系型心理契約之間的交互作用，交易型心理契約能夠促進關(guān)系型心理契約的建立，從而使得患者的雙元性角色突出；(2)全科醫(yī)生服務(wù)承諾通過增強患者的關(guān)系型心理契約，對患者的意識半隱性需求的影響強烈，使得患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色更加突出；對于患者的結(jié)構(gòu)半隱性需求的影響較弱，使得患者承擔(dān)供應(yīng)商的角色不突出。

4.2 局限與展望

本文通過對心理契約的分析研究，揭示其在全科醫(yī)生簽約和患者雙元性之間的作用。首先，研究突破了以往從單一角色來關(guān)注患者行為的局限，從雙元性雙向視角探討了全科醫(yī)生的服務(wù)承諾對患者雙元性的影響。但是在研究過程中還存在很多不足之處。

首先，本文沒有進行實證檢驗，在未來的研究當(dāng)中，可利用問卷調(diào)查等相關(guān)實證研究方法，探究全科醫(yī)生服務(wù)承諾對患者隱性需求的影響機理；其次，心理契約有單主體和雙主體兩種觀點，本文闡述的心理契約僅僅關(guān)注患者這一單主體，即患者內(nèi)心單方面與以上簽訂的一系列心理條款集合，未來可以從雙主體的角度出發(fā)，進一步挖掘醫(yī)患雙方感知的心理契約變化會對患者的隱性需求有何影響；最后，在探究全科醫(yī)生服務(wù)承諾對患者雙元性的影響時，作者將情景限制在簽約的條件下，僅討論在該情境下心理契約對其的影響過程，在無簽約情境下是否會有所不同，也有待后續(xù)學(xué)者的進一步研究。